翟笑枫教授辨治肝癌经验撷英

余宋 洪靖 冯秋婷 胡佳佳 翟笑枫

1.海军军医大学中医系，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院中医肿瘤科，上海 200433

肝癌是我国常见恶性肿瘤[1]。中医药是我国肝癌防治体系中的重要组成部分，因其整体观和个体化的特点成为我国肝癌诊疗的特色。从中医理论如何认识肝癌发生、发展的病机规律，是规范诊疗、提高疗效的关键。我国肝癌常呈“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲的发展过程，乙肝、肝硬化各自的病证特征是肝癌发生、发展的基础和背景[2-3]。结合对前两者的病机发展认识，才能更为准确地把握肝癌发生的核心病机。而现有肝癌病机研究多仅着眼癌病本身，忽视了前两者病证特点的持续存在和影响；肝癌证候研究涉及因素诸多，如阳虚、痰湿、瘀血、伏邪、癌毒等[4-6]，学术争鸣的同时，不利于学习掌握和共识推广。

翟笑枫教授现任海军军医大学第一附属医院（以下简称“我院”）中医肿瘤科主任，硕士生导师，长期从事肝癌中西医结合临床和科研工作。翟教授基于肝癌病证研究现状，传承创新“岐黄学者”凌昌全教授“治癌重毒”学说，提出肝癌中医病机认识应着眼其发生、发展的全过程，肝癌始由脾虚肝郁，继以郁久成积，终致癌毒内生；肝癌既成，发展过程中病证表现多见“湿瘀两端”：脾虚不运而湿浊内生、肝失疏泄而瘀血内阻。临床擅长使用疏肝、健脾、消积、活血、化湿、解毒相结合的治疗方法。笔者有幸跟师学习，现总结其辨治经验，与同道共飨。

1 “肝郁积毒”是乙肝相关性肝癌的核心病机

1.1 疫毒内侵，脾虚肝郁

慢性乙肝病毒感染是我国肝癌的主要病因。中医称病毒性肝炎为“肝瘟”，国内多项乙肝中医、中西医结合诊疗指南及专家共识指出：“湿热疫毒是核心致病要素，肝郁气滞、肝郁脾虚是其主要病机特点。”[7-8]我院在江苏启东流行病学现场对4618 例乙肝病毒感染者进行的大型证候流调结果显示：乙肝病毒携带者、慢性乙肝患者中，肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁血瘀证的比例均居前3 位[9]。多项证候研究[10-12]也表明，肝郁气滞证、肝郁脾虚证是慢性乙肝患者的主要证候表现。翟教授基于证候学研究结果及临床所见认为，慢性肝炎致病要素是湿热疫毒、脾虚、肝郁，这类患者多气多郁，湿阻气机或情志不畅造成肝失疏泄，肝郁气滞；肝喜条达恶抑郁，肝木郁久必克脾土，脾失健运，又反侮于肝，土壅木郁，肝脾失调，久成脾虚肝郁。

1.2 肝失濡养，滞瘀成积

《脉经·平五脏积聚脉证》曰：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛……身无膏泽……爪甲枯黑。”这是肝硬化的典型征象。刘树农教授认为肝硬化病变的基本因素是肝阴虚、湿热留恋及络脉瘀阻[13]。翟教授基于前人经验，结合肝硬化患者临床常见肝脏体积缩小、边缘不规则钝化及肝硬化结节等影像学表现，将其形象地称为“肝积”。肝肾精血相生同源，肝肾阴液互相滋养，而肝气肝阳多有余，子病犯母，肾阴也因之亏损，无法助生肝之阴血，肝阴不足则肝体无以濡养，肝脏常发生硬变而成为“肝积”。与此同时，肝郁失于疏泄日久化火，又外来湿热蕴结伤肝，火热最易伤津耗液，煎灼肝之阴血，肝郁气滞则血瘀，癥积内生而成“肝积”。

1.3 肝积日久，癌毒内生

脾虚肝郁，肝郁成积日久，肝脏受损日渐加重，痰湿、气滞、瘀血、疫毒等胶着于肝之脉络，癌毒在此基础上应运而生，成为肝癌得以产生的关键，也是肝癌区别于良性疾病的关键。正如《中藏经》言明脏腑“蓄毒不能流通”导致痈疽疮毒而强调毒的致病性，《金匮要略心典》所论“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。周仲瑛教授指出正气亏虚是肝癌发生、发展、转移的基础，癌毒内生是肝癌发生的关键[14]。凌昌全教授更进一步指出癌毒的产生及其毒性是肝癌等肿瘤发生、发展的中心环节[15]。

因此，翟教授认为对于肝癌中医病机演变规律的分析，需要持整体观念，重视乙肝、肝硬化作为基础疾病对肝癌发生、发展过程病证特点的影响。湿热疫毒内侵，脾虚肝郁，发为慢性肝炎；肝失濡养，肝郁成积，继发肝硬化；肝积日久，癌毒内生，肝郁积毒终致肝癌。乙肝之郁，肝硬化之积，是癌毒内生之基础，肝郁脾虚、日久成积基础上的癌毒内生，即“肝郁积毒”，是肝癌发生的基础病机，并承因肝、脾两脏功能失常的不同倾向，持续影响病情的后续发展。至此，翟教授首创“肝郁积毒”是贯穿乙肝相关性肝癌发生的病机规律。

2 肝癌既成，“湿瘀两端”成为肝癌实质进展的两个侧重

与此同时，肝癌形成之后，在其病程中，常以肝脾两脏功能失调为特点。在癌毒持续作用下，肝脾两脏受损最著，且逐渐加重，脾虚不运，湿浊内生；同时肝失疏泄，血瘀内阻，造成湿瘀同病，形成恶性循环，促进了肝癌的实质进展，湿、瘀两端成为肝癌实质进展阶段的主要病理特征。

2.1 湿浊黏滞，愆延难愈

脾虚不能健运水湿，湿浊内生，是肝癌实质进展的主要表现之一，经曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”临床可见肝癌患者多有腹胀、纳差、乏力、肢体困重甚至下肢水肿、大便黏腻、舌苔厚腻等症。且作为基础疾病的慢性乙肝，也与湿温、湿热等湿浊致病有关。外有寒湿、湿热等湿浊困脾，内有脾虚生湿之邪，内湿外湿相合，脾虚更甚，且肝郁不能促进脾胃运化，水湿内聚于肝，湿滞缠绵，裹挟癌毒，积聚于肝；脾虚湿滞，气机不畅，清阳不达则诸症蜂起，病情缠绵，绝大多数患者难以痊愈。

2.2 湿瘀同病，变证丛生

肝主疏泄，调畅气机，肝为“血海”，肝主藏血，气行则血行，气滞则血瘀。经曰：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”肝癌患者情志怫郁，肝郁气滞血脉不畅成瘀。《医林改错》曰：“结块者，必有形之血也……血受热则煎熬成块。”肝郁日久化热灼伤肝脉而成瘀；肝郁脾虚，脾虚湿滞肝脉而成瘀，肝癌的发展与瘀血密切相关。肝癌患者“蜘蛛痣”、爪甲青紫、唇色暗淡、舌质紫暗或瘀点瘀斑及门脉癌栓也是瘀血内阻之明证。现代研究发现，肝癌出血与微循环障碍、血液流变学改变有关[16-17]。翟教授取类比象，认为肝脏恶性肿瘤之高凝状态，血液黏滞而异常浓稠，与中医“湿瘀”秽浊之性同类相求。并且，肝癌晚期患者肝郁成瘀，瘀积肝内，肝区作痛；肝藏血摄血，瘀热日久成火，迫血妄行，血溢脉外而出血；肝郁不能疏泄，湿瘀停滞肝脉，加重肝瘀程度而成肝衰竭、肝性脑病。翟教授认为，此皆由肝之疏泄、藏血功能严重失调，脾虚湿浊转运障碍，肝郁成瘀，湿瘀同病而变证丛生。

3 形成肝癌“疏肝健脾养正、解毒消积祛邪”辨治特色

肝郁积毒是肝癌之本，即发生、发展过程中的“底色”，是肝癌发生、发展的基础，也是临床众多早中期“无证可辨”患者的偏颇特点，而“疏肝健脾养正、解毒消积祛邪”则应为治疗肝癌的基本原则。肝癌既成，以脾虚湿滞、湿瘀同病为两个主要侧重，应根据实际情况以健脾化湿、疏肝活血为主要治法。翟教授辨治肝癌，逐渐形成运脾、疏肝、消积、解毒、化湿、活血灵活组合的用药特点，并形成疏肝运脾消积解毒法、健脾化湿活血解毒法两大特色，收效颇佳。

3.1 疏肝运脾，消积解毒

翟教授治疗肝癌常用疏肝理气药物有柴胡、香附、延胡索、佛手、枳壳等；健脾运脾类药物有苍术、白术、茯苓、薏苡仁、预知子等；软坚消积药物有僵蚕、鳖甲、浙贝母、鸡内金、山慈菇等；清热解毒药物有猫人参、石打穿、半边莲、夏枯草等。现代研究[18-21]表明，疏肝理气中药具有抑制肿瘤细胞增殖、诱导癌细胞凋亡、抗转移复发、保护肝脏等作用；健脾益气中药具有抗肿瘤、增强免疫力、抑制癌细胞转移等作用；软坚消积中药具有抗肿瘤氧化、诱导癌细胞凋亡、抗血管生成等作用；清热解毒中药具有诱导癌细胞凋亡、逆转肿瘤耐药增加放化疗敏感等作用。

肝癌常伴慢性肝炎，常见倦怠乏力，精神疲惫，食欲不振，恶心呃逆，胁痛腹胀，大便黏滞，苔腻，脉滑数。翟教授遇此类患者，紧扣湿热疫毒致病要素，以疏肝运脾为本，不忘清热化湿解毒，且清热重于化湿，解毒贯穿始终。常用柴芍六君子汤合参苓白术散加减焦三仙疏肝而健运脾胃，并选用垂盆草、苦参、蒲公英、虎杖、栀子、升麻等清热而解毒。清热慎用苦寒之品，以防苦寒伤中，蕴遏脾阳；运脾慎用辛燥之品，以恐燥烈伤劫肝阴。

肝癌伴肝硬化患者，常见肝区疼痛，纳差乏力，消瘦等，翟教授常以养阴柔肝、理气活血为基本治法，用一贯煎、逍遥散加减辨治；并见腹水者，茯苓、猪苓、黄芪共用重用；肝区痛甚者重用延胡索；倦怠甚者加用灵芝、黄精等补气养肝之品；对于影像学提示有肝硬化结节者，选用鳖甲、僵蚕、浙贝母、生牡蛎、鸡内金、山慈菇等软肝散结之品。

3.2 健脾化湿，活血解毒

肝癌发生后，随着病情恶性发展，阻碍气血运行、损伤脏腑功能，症状表现复杂多变。因此，在现有肝癌辨证论治的分析研究涉及众多证型、病理因素等，研究方法也各有侧重，虽对肝癌病机特点了解日益深入，但也造成临床诊疗莫衷一是，不利于提升规范性。

翟教授基于此，指出肝癌诊疗研究应抓主证，以肝脾两脏为核心。肝癌进展与脾失健运、脾虚致湿密切相关，而脾虚致湿是肝癌实质进展的基础，健脾化湿法是改善肝癌实质进展状态的重要治法，处方常用藿朴夏苓汤加减平胃散、焦四仙，以运脾化湿。现代研究[22-23]表明，健脾化湿法在改善患者生存状态、延长生存期方面起着重要作用，健脾化湿中药可以调节免疫功能，保护肝损伤，恢复肝功能，并诱导肝癌细胞凋亡发挥抗癌作用。

肝癌中晚期常伴黄疸、腹水，是因湿致病之明证，即所谓“黄家所得，从湿得之”。肝癌患者脾虚不运，肝郁不达，水湿蕴结中焦，熏蒸肝胆，肝不疏泄，无法分泌、排泄胆汁，发为黄疸。翟教授认为，肝癌黄疸患者因承体质不同，中阳偏盛，湿从热化，发为阳黄，身目黄染，可用茵陈蒿汤作为基础方加减。湿热明显者，加用三仁汤、蒲公英、八月札、白花蛇舌草、垂盆草等；湿热毒盛者，用甘露消毒丹芳香化浊、清热解毒；中阳不足，湿从寒化发为阴黄，面色晦暗而小便黄染，必用茵陈术附汤作为基础方加减运用。

同时，肝癌证候研究表明血瘀证是肝癌常见的证候类型，我院前期559 例和267 例肝癌患者的证候研究发现[24-25]，血瘀证在临床各期中出现率最高，认为血瘀是原发性肝癌的基本证候，并贯穿发病全程。而肝郁成瘀，湿瘀互结促进了肝癌的实质病变，加重了肿瘤的恶性生长，加剧了癌细胞的扩散和病情恶化。肝癌晚期患者临床常见肝区或局部疼痛剧烈，翟教授常用复元活血汤加减延三七、胡索、乳香、没药、三棱、莪术等疏肝止痛之品治疗，又恐活血太过，常加黄芪、仙鹤草、白及、棕榈炭等补气收敛止血之品，以致活血镇痛而不伤正气。丹参、莪术、郁金等活血化瘀中药已经被证实具有抑制肝癌细胞增殖的作用[26]。

肝癌晚期患者也可并见肝结节破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等危及生命的并发症，对于此类患者，翟教授倡导中西优势互补，用西医手段稳定患者生命体征，用中医方法帮助患者改善预后。现代研究提示，活血化瘀健脾中药辅助肝动脉化疗栓塞术用药可改善患者生活质量，延长生存期，健脾活血祛湿方可诱导水通道蛋白-9 高表达，调节线粒体细胞凋亡通路中相关凋亡因子的表达，促进肝癌细胞凋亡，从而抑制肿瘤细胞增殖[27-28]。

4 病案举隅

患者，男，53 岁，2019 年12 月因“发现肝癌近7 个月”就诊于我院中医肿瘤科。既往口服甲苯磺酸索拉非尼片治疗5 个月后病情进展而停药，慢性肝炎病史20 余年，肝硬化10 余年，烟酒史30 年。2019 年12 月查肝脏增强MRI：肝左叶肝癌伴肝内多发转移，门静脉左支癌栓，胆囊占位，考虑转移。右心膈角、小网膜、肝门部及腹膜后多发肿大淋巴结。腹腔积液。予口服安罗替尼靶向联合替吉奥化疗。刻下：纳差，乏力，消瘦，腹泻，苔腻，脉弦数。辨治：脾虚湿蕴，肝郁积毒。予运脾止泻，消积解毒。处方：炒党参30 g、葛根30 g、炒白术15 g、苍术15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g、制僵蚕9 g、山慈菇9 g、鸡内金12 g、柴胡9 g、香附6 g、山楂炭12 g、六神曲12 g。

二诊：2020 年2 月于外院复查肝脏增强MRI，提示肝内病灶稳定，出现Ⅱ度血小板减低。远程会诊得知患者已无腹泻，食欲大增，舌淡红，苔薄腻，脉右弦滑，左弱。辨证：肝郁积毒、肝血亏虚。原方去苍术、葛根、山楂炭、六神曲，加生白芍15 g、酸枣仁15 g、黄精30 g、仙鹤草30 g，继续服用。

三诊：2020 年6 月于我院复查肝脏增强MRI，提示肝内病灶较前缩小，门脉癌栓较前改善，病情评定为部分缓解。刻下：口干，咽干，大便时干时稀，小便晨黄，舌边红，脉沉。辨证：肝脾阴虚、积毒未尽。处方：北沙参30 g、生地黄12 g、麦冬12 g、川楝子9 g、玄参12 g、生白芍15 g、生白术15 g、茯苓15 g、柴胡9 g、生牡蛎30 g、山慈菇9 g、猫人参30 g、石打穿30 g、鸡内金12 g、甘草3 g。同时服用安罗替尼和替吉奥，中药处方依据症状门诊加减，定期复查至2021 年6 月，病情稳定。

按语：此患者为肝癌晚期患者，又有慢性乙肝、肝硬化基础疾病，是典型的乙肝相关性肝癌，结合患者纳差、乏力、腹泻、消瘦、苔腻、脉弦数、口干、咽干、大便时干时稀等症状表现和门脉癌栓、淋巴结肿大等影像学表现，全程体现了肝郁积毒的病机特点。首诊时，以纳差、乏力、消瘦、腹泻、苔腻、脉弦数等脾虚湿蕴为主要证候表现，同时有肝内和淋巴结多发转移等“积毒”表现，故重用炒党参、葛根为君，健脾益气，升阳止泻；以二术、薏苡仁、山慈菇、僵蚕、鸡内金为臣药，其中二术、薏苡仁助君药健脾益气，利湿止泻，山慈菇、僵蚕、鸡内金软坚消积解毒；以山楂、六神曲佐助君药健脾益气；以柴胡、香附为佐使药，既佐助君臣之药疏肝运脾，又引诸药直达病所。虽然甘草号称“国老”可调和诸药，但患者泄泻为急，恐甘草缓和药力故不用。诸方共奏疏肝健脾、消积解毒之效。二诊时，患者已无腹泻，胃口大开，考虑患者脾胃得以运化湿浊，故去健脾止泻之药苍术、葛根、山楂炭、六神曲，又出现血小板减低，且左脉弱，此时肝血不足成为主要病证特点，故加用生白芍、酸枣仁、黄精滋补肝肾，柔肝养血。三诊时，患者口干，咽干，大便时干时稀，小便晨黄，舌边红，脉沉。患者肝脾阴虚，积毒未尽，故用一贯煎加减滋阴疏肝，并用生牡蛎、鸡内金软坚散结，猫人参、石打穿、山慈菇解毒散结。全方共奏养阴健脾、消积解毒之效。

5 小结

肝癌的发生、发展虽然动态多变，但其病机主轴也有规可循：“肝郁积毒”作为乙肝相关性肝癌发生、发展的基础贯穿始终，随着肝癌病程进展，因承体质、病因、病症、治疗不同，肝癌病机呈现脾-虚-湿、肝-血-瘀两种不同趋势；其中脾虚致湿在肝癌的形成过程中，发挥重要作用，是肝癌实质进展的基础；肝郁成瘀是肝癌实质进展的本源，肝郁成瘀，湿瘀同病促进了肝癌的实质病变，加重了肿瘤的恶性生长，加剧了病情恶化，即“湿瘀两端”是肝癌实质进展阶段的主要病理特征。把握肝癌病机规律，以肝脾为基础，病证结合诊疗肝癌，有助于理解其临床表现，判断关联及预后。治法方药更应紧扣“肝郁积毒、湿瘀两端”，以疏肝健脾养正、解毒消积祛邪为基本治则，以疏肝运脾、消积解毒和健脾化湿、活血解毒为主要治法，灵活用药辨治肝癌，从而为中医药规范治疗肝癌提供参考。