肺康复在脑卒中早期康复中的研究进展

李欣 胡鸾娇 全凤英

1.重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016；2.重庆医科大学第一临床学院，重庆 400000

2019 年，全球疾病负担研究中心显示，脑卒中已成为全球致死疾病第二位，致残疾病首位[1]。而在我国，脑卒中已成为我国疾病死因首位[2]，每年新发脑卒中达200 万人，高达47.2%的脑卒中后患者完全丧失独立生活能力，给患者个人、家庭及社会带来沉重负担[3]。研究表明[4]，脑卒中急性期患者常由于呼吸中枢的原发性损伤而引起一系列肺功能障碍表现，是阻碍患者疾病治疗与康复的重要原因，极大程度上增加患者的病死率及病残率。国内外循证证据及指南[5-6]均指出，可将肺康复应用于脑卒中患者的康复治疗中，以改善患者肺功能，但其具体应用措施及效果尚未在脑卒中康复指南中达成共识。因此本文就近年来肺康复在脑卒中早期康复中应用现状进行综述及分析，旨在为丰富脑卒中早期康复措施，提高脑卒中患者康复效果提供借鉴。

1 脑卒中后急性期肺功能障碍的发生机制

1.1 呼吸中枢原发性损伤

脑卒中会直接引起原发性呼吸中枢受损，继而引起周围继发神经纤维顺行性和逆行性损害，从而导致呼吸通路的中断及运动传导通路被破坏[4,7]，引起中枢性的肺功能障碍，表现为呼吸驱动力下降、呼吸驱动储备降低、呼吸功能的受损及低氧状态，从而在感染等致病因素作用下对整个呼吸系统造成不可逆损伤。

1.2 肺功能继发性损伤

脑卒中后由于神经中枢的原发性损伤，激发机体应激反应，诱导免疫抑制造成机体免疫功能的下降，增加患者继发性肺部感染的概率；另外，脑卒中后因活动受限使患者卧床时间增加，活动量减少，部分患者伴有咳嗽中枢损伤或吞咽障碍、意识障碍等多种因素，造成呼吸道分泌物清除率下降，增加患者坠积性肺炎发生概率；同时脑卒中所造成的运动功能障碍，造成患者个人清洁能力的下降，导致口腔卫生管理不佳，大大增加吸入性肺炎的发生率[8-9]。

1.3 机械通气等医源性损伤

脑卒中后因呼吸衰竭而通过机械通气辅助呼吸，虽然降低了脑卒中急性期的死亡率，但是会带来如机械通气相关的呼吸肌损伤、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、呼吸机诱导肺损伤等相关并发症，加剧呼吸系统损害[10-13]。Messaggi-Sartor 等[14]通过对152 例应用机械通气的脑卒中患者的临床研究发现，患者吸气肌受损占89.0%、呼气肌受损占82.6%。据研究[15]大约80%的机械通气重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）患者在最初使用机械通气后表现出各种模式的ICU 获得性膈肌无力。此外，其他临床操作如气管切开、长期留置鼻胃管等也会破坏气管屏障，增大呼吸系统感染风险[7,9,16]，引起脑卒中后肺功能障碍。

2 脑卒中急性期患者实施肺康复的循证依据

2.1 肺康复的起源与应用发展

自1974 年美国胸科学会[6]提出肺康复概念后就广泛应用于临床相关学科，并不断的发展和完善，逐渐应用于其他学科，其作为临床辅助治疗手段应用于呼吸系统慢性疾病的积极作用已被证实[17]。近年来，国内外有学者开始将肺康复应用于慢性肺疾病急性加重期患者和机械通气患者中，研究发现[18-22]，肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重期、机械通气患者的早期康复中有改善患者的活动能力、肌肉力量，提高健康相关生活质量，减少再入院率和降低患者病死率的积极作用。

2.2 脑卒中患者肺康复的循证证据

《中国脑卒中早期康复治疗指南》[5]推荐脑卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染者，建议加强床边呼吸道管理和肺功能康复，以改善肺功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的发生率及严重程度，改善患者的整体功能。但《中国脑卒中早期康复治疗指南》[5]的中对于肺康复的具体干预方案未做进一步描述，仍需临床进一步探索。

3 肺康复具体措施在脑卒中急性期的应用

3.1 呼吸训练

呼吸与姿势控制、肢体运动密切相关[23]，卒中后患者因肢体功能障碍和卧床导致呼吸方式的改变，且脑卒中后的神经损伤不仅影响周围骨骼肌致肢体运动功能下降，还会影响呼吸肌，造成呼吸功能损伤。呼吸功能损伤还会反过来影响脑卒中后患者的躯干控制和平衡功能，影响脑卒中后患者肢体功能的恢复。研究证实[24-25]，呼吸训练在降低躯干稳定性损害、提高脑卒中后患者平衡功能及运动功能方面有积极作用。呼吸训练包括呼吸方式训练和呼吸肌训练。

3.1.1 呼吸方式训练 呼吸方式训练包括缩唇呼吸、腹式呼吸、叠式呼吸等。呼吸方式训练能有效促进肺泡扩张，增大机体通气量，有效改善肺功能和预防VAP的发生。Seo 等[26]发现将腹式呼吸与缩唇呼吸相结合对慢性脑卒中患者偏瘫侧的呼吸肌有激活作用。王晓丹等[27]发现借助中医技术的改良经络呼吸方式训练可显著改善脑卒中急性期患者的肺功能（时间肺活量和第一秒用力呼气量），降低肺部感染发生率。但同年Menezes 等[28]的一篇关于改善脑卒中后呼吸功能和活动的干预措施的meta 分析中仅仅证实了呼吸肌训练的有效性，呼吸方式训练对肺功能的影响没有显著结果。由此可见，目前还需要更多高质量的呼吸方式训练在脑卒中急性期患者中的临床应用研究来明确呼吸方式训练对于改善脑卒中患者肺功能的临床意义。

3.1.2 呼吸肌训练 呼吸肌训练包括吸气肌训练、呼气肌训练和吸气肌-呼气肌联合训练。不同训练方式所产生的效果也不尽相同。Moon 等[29]的研究证实了呼气肌训练对于改善脑卒中急性期吞咽障碍患者的吞咽功能、降低患者吸入性肺炎发生率有积极作用。Vaz等[30]的研究证实了吸气肌训练可改善脑卒中后吸气肌无力、提高行走能力和日常生活能力。同年Choi 等[31]的研究将包括呼气肌-吸气肌训练、阈值呼吸训练器训练方式在内的综合呼吸肌训练计划应用于脑卒中急性期患者中，证实综合性呼吸肌训练计划能显著改善肺功能和呼吸肌力量，且能降低发病后1 年内的呼吸道并发症发生率。随着康复技术的发展，呼吸肌训练方式也从单一的呼吸肌训练转变为综合呼吸肌训练方式；由原来的仅依靠治疗师手法训练到借助相关训练仪器进行辅助训练，呼吸肌训练在脑卒中患者应用中的积极作用逐渐得到相关专家认可，但是对于不同方式如何进行最优组合，相关训练仪器的处方如何制定仍有待进一步研究。

3.2 气道廓清技术（airway clearance techniques，ACT）

ACT[32]包括主动呼吸循环技术（active cycle of breathing techniques，ACBT）、叩击、体位引流和咳嗽训练等技术。研究显示[33-35]，脑卒中后咳嗽功能障碍的发生率为17.6%～46.9%，与活动受限、吞咽障碍、呼吸肌功能下降有关，且咳嗽功能的下降会增加脑卒中患者误吸和肺部感染的风险。梁天佳等[36]研究根据可操作性的原则制定的综合ACT 方案应用于合并SAP 的气管切开患者中观察其临床疗效，其研究结果显示ACT技术能有效减少痰液，改善缺氧状况，以达到提高拔管成功率的目的。而周盼盼等[37]只单一应用ACBT 技术在同样是合并SAP 的气管切开患者中，发现其不仅能提高拔管成功率，还能改善患者的肺功能[肺通气功能（第一秒用力呼气量、用力肺活量）和呼吸肌功能（最大吸气压、最大呼气压）]。ACBT 是当前全球范围流行的ACT 技术之一[32]，相对于其他ACT 技术，其特点是不需要使用特定设备，由患者自主完成，可操作性强。Cochrane 的系统评价也表明ACBT 相较于其他ACT 技术，在肺功能、运动能力和长期生活质量方面可能更具有可比性[38]。由此可见，ACT 技术对于提高脑卒中患者气道清除率，降低肺部感染有积极作用。目前各类新兴的ACT 技术层出不穷，但需要由专业的康复治疗师进行操作，且临床上呼吸治疗师等专业康复人员培养尚处于供不应求的地步，其临床推广性短期内仍然是一个亟待解决的问题。

3.3 物理治疗技术

与传统康复手段比较，借助电、磁、力、光等为代表的物理辅助治疗手段在脑卒中临床康复治疗中的应用，将大大提高脑卒中后各类功能障碍患者的康复训练效率[39]。Hamada 等[40]发现经皮神经电刺激技术在改善脑卒中急性期患者吞咽功能的同时，还可以有效防止肺部感染的发生。膈肌作为最主要的呼吸肌，脑卒中后呼吸肌功能的下降和机械通气会造成膈肌功能不全，古菁等[41]将体外膈肌起搏器应用于脑卒中后机械通气的患者，其研究结果显示体外膈肌起搏器的早期（48 h 内）治疗可以通过改善膈肌功能来提高撤机率，还能减少机械通气时间和肺部感染的发生。目前，物理治疗康复技术在脑卒中运动功能、吞咽功能、认知功能障碍等的研究应用较为成熟和规范，但其应用脑卒中心肺功能障碍的适应证、技术手段的参数选择等还需进一步临床论证。

3.4 其他

运动训练是肺康复的基石，可提高骨骼肌肌肉力量，改善心血管功能，减少情绪障碍，从而提高患者的活动能力与生活质量[42]。Xing 等[43]的研究显示，早期运动锻炼可调控脑水肿过程、细胞凋亡、氧化损伤、干细胞等机制，对脑发挥神经保护作用。Gezer 等[44]对44 例处于脑卒中急性/亚急性的患者进行为期共6 周的有氧运动康复干预，其研究结果显示有氧运动对脑卒中患者的肺功能和供氧能力有积极作用。但是由于脑卒中急性期患者病情变化快，常常伴有一侧或双侧肢体瘫痪或是不完全瘫痪，对于急性期运动康复训练并未得到有效地实施。患者的营养状况与预后密切相关，与肺康复相关的《中国脑卒中早期康复治疗指南》[5]也强调营养支持对于患者坚持康复计划的重要性。Palli 等[45]在对384 例脑卒中患者进行早期吞咽困难筛查并进行干预，研究结果证实了对于脑卒中患者进行早期吞咽功能及营养筛查，对于患者后续治疗及康复是有必要的。但是目前营养干预的研究较少，其对于脑卒中患者肺功能方面的影响还需进一步明确，以指导营养干预在脑卒中肺康复中的合理应用。

4 小结与展望

如何最大限度降低脑卒中致残率，让患者回归家庭、工作和社会是开展脑卒中早期康复训练的原因。肺康复训练在提高脑卒中患者运动耐力，降低脑卒中后并发症的发生率及改善患者肺功能下降方面有积极作用。但目前临床应用仍存在许多问题，包括如何根据脑卒中患者不同程度的肺功能障碍选择合适的肺康复训练方案，是否能够与肢体、语言康复结合起来提高整体康复效果，如何提高患者及家属的依从性和医护人员的认知程度，将肺康复在脑卒中早期康复应用中做到专业化、普及化；在现代康复手段及工具的不断发展、创新的基础上，如何在海量的证据中提取真正有用的证据，并能不断进行改进与更新，亦是研究者应该关注的问题。