基于业财一体化模式下的医院全面预算管理的探索

徐铃茜 杜君 童群 黄娟 王敬媛 郑青 景晶▲

1.国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院财务处，北京 100021；2.国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院科研处，北京 100021

预算作为医院经济管理的重要抓手，是管理会计工作的重要组成部分，也是业财融合的重要体现。2020 年国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》（以下简称《办法》），对医院全面预算管理的适用范围、基本概念、基本原则、组织机构与职责、内容、工作环节、信息公开等内容做出明确规定，提出医院全面预算管理要突出“四全、两强化”[1]。持续改进医院全面预算管理，是深化医药卫生体制改革相关政策要求在基层单位的具体落实，是现代医院管理制度及公立医院高质量发展的建设要求，是管理会计指引在公立医院战略决策和运营管理的具体应用，也是公立医院内部控制管理的重要工具。

随着医院内部精细化管理需求的变化，全面预算管理依托手工模式无法满足内部管理的要求，为实现医院全面预算管理顺利实施，各医院在不断完善预算管理制度、流程的基础上，结合预算手工管理的不足，提出业财一体化及信息化建设的目标，以改变目前的粗放管理模式，实现预算控制的闭环管理、业务流程优化，将预算管控的控制点前移至业务端，实现事前控制，促进医院全面预算管理工作的科学化、规范化，并与业务工作充分融合，保障医院战略目标的实现。

1 ZL 医院业财一体化及预算管理现状

ZL 医院为一家三级肿瘤专科医院，预算管理工作起步较早，经过二十年的预算管理探索，形成了完善的预算管理组织体系、制度体系以及规范的预算管理流程，并结合医院战略目标形成一级医院总预算、二级归口职能部门预算和三级临床等业务科室预算的“自下而上、上下结合”的三级预算归口管理模式。多年来ZL 医院以全面预算为经济管理的重要“抓手”，积极推进并探索业财一体化全面预算管理模式，实施效果显著。但是，ZL 医院预算管理主要依靠手工管理模式，近年，在不断完善预算管理制度、优化预算管理流程的基础上，结合手工预算管理的困难及不足，提出了业财一体化预算信息化建设的目标，通过提高全过程预算管理，进一步实现医院经济管理的科学化、精细化。

2 ZL 医院预算管理业财一体化的难点

2.1 业务与财务系统缺乏联通平台，数据无法同源

目前大部分医院信息系统无法实现一体化管理，临床科室使用HIS 系统，医技科室使用PACS 系统、RIS 系统、CIS 系统，财务部门、人事部门、资产管理部门、科研管理部门、教育管理部门等管理科室为了实现管理目的均由独立的管理系统完成，财务部门也会涉及多个管理系统，比如核算、预算、合同管理、资产管理等系统，每个系统之间均以满足本部门的某项业务需求为主，系统之间缺乏联通，使得每个部门的数据成为孤岛，无法追溯、无法联通、无法共享、无法为决策提供整合数据。而财务核算系统多处于经济业务的末端，无法达到事前事中控制、事后分析总结的一体化财务管理体系[2-5]。

2.2 三级归口管理落实困难，业务及归口科室参与度低

归口科室除了要编报本科室预算外，还需收集、审核、整理、上报业务科室的全部预算需求，远不如由业务科室直接报至财务部门或者由归口科室按照往年实际发生情况进行估值易操作，三级归口预算编报模式加大了相关归口职能部门工作量。对业务科室而言，需要根据科室目标细化预算事项并编报相应的预算提交给归口科室，其对具体业务对应预算事项分类、预算编报要求认识不足，产生抵触情绪，得过且过，使得预算编报不准确、不科学[6]。

2.3 预算与业务结合不紧密，预算目标与医院战略目标脱离

业财一体化预算需与医院战略目标、业务目标结合，预算是医院战略目标、业务目标分阶段实现的具体步骤，是为实现目标需要占用的资源，然而业务科室在编制预算时往往是为预算而预算，未将战略实现与预算编制有效结合，使得预算编制脱离实际[7-9]。

2.4 预算编制方法不科学，论证不充分，导致预算偏离实际

预算编制多以上年实际完成情况为基准进行增量测算，考虑业务现有实际水平，但是对未来医院战略发展规划测算不足，对成本数据运用不足。预算编制中对大额投资预算、项目库通过专家评审形式进行论证，但是对基本收支预算缺乏专家论证，专家论证范围有待扩大、论证方式的科学性以及专家的权威性有待提高。

2.5 预算基础字典梳理工作量大，难以涵盖医院所有经济业务

业财一体化需建立统一的数据平台，前期需要做大量的基础字典梳理工作，包括科室档案、人员档案、供应商档案、项目档案等，另外需要结合往年医院日常运行情况将医院的经济行为对应的预算事项进行梳理、分类和整理，预算事项因医院特点而异，每个科室也会有不同的预算事项。因此，该项工作的难度较大，而且梳理的预算事项库难以涵盖医院所有的经济业务。梳理过程中需要将预算事项、预算科目的对应关系形成对照，科室编报业务预算事项的同时能自动形成预算科目。另外，支出标准化需进一步建立，预算支出标准需要根据国家有关法律法规、医院自身规章制度以及实际情况进行支出标准化并内置在系统中，预算编报科室只需根据业务实际预估预算事项发生的频次进行填报，预算金额根据填报频次及预算支出标准自动生成[10-13]，此项工作的难度在于对照关系、支出标准需因事而异且具有一定的时效性。

2.6 过程管控不足，关键控制点缺失，缺乏实时监管

预算管理“虎头蛇尾”，重视预算编制和执行结果，但是轻过程管控。对业务、预算管理关键控制点把握不准确、流程管控点梳理不清楚，导致预算无法实时监管。例如：采购业务到付款环节核销预算、签订合同业务在付款环节核销预算、借款业务到还款时核销预算造成之后业务事项超预算执行情况发生，产生违约风险或超支风险；科研课题签订合同业务不核销预算明细而只按总预算核销造成与预算不符情况发生，产生审计风险[14-15]。

3 业财一体化下医院预算管理信息化建设的主要思路

3.1 系统整合，数出同源，实现“业财一体化”闭环管理

整合现有管理系统，将部门档案、科研档案、供应商档案、人员档案等基础信息进行整理并在统一的基础平台上由指定职能科室进行维护，实现基础数据平台统一，从源头上保证基础数据的准确性、统一性及可追溯性。通过目前比较成熟的数据接口技术，将医院业务系统与管理系统打通，将原来滞后的预算管控点前移至业务前端，实现事前管控、事中稽核、事后评价的一体化闭环管理。通过管理系统与业务系统互联互通，保证业务数据、财务数据均按照统一标准进行处理、计算和输出，实现跨系统数据的双向读取、自动加工、实时共享，保证数出同源，为医院的科学决策提供精准的数据保障[16]。

3.2 落实三级归口管理，实现全员参与

通过预算制度建设及流程梳理，建立预算办公室、归口科室、业务科室在预算管理全过程的三级归口管理体系，明确三级归口科室各自职责及归口管理事项，充分发挥归口科室的专业管理能力，提高归口科室预算管控力度。编报过程由业务科室根据业务实际提交业务预算，归口科室根据医院发展目标及相关业务管理规定审核、调整、反馈、修改后提交预算管理办公室，归口管理落实初期，为保证医院业务的正常开展，可由归口科室留有部分机动费用应对不可预计事项的发生。执行过程中归口科室需对业务事项进行事前审核及执行监控，并利用归口科室专业能力对业务事项进行事后评价。通过三级归口科室的落实，可提高预算编制的准确性、预算执行及调整的及时性，实现事前两级管控[17-20]。

3.3 优化预算编报模式，业财目标有机结合，保障战略目标实现

通过一体化系统实现业务系统与预算系统的有效连接，业务科室通过自己熟悉的业务数据上报完成预算的编报工作，归口科室通过对业务的审核实现对预算的把控，财务部门通过预算数据汇总实现医院业务发展及经济发展趋势的分析，通过“自下而上，上下结合”的预算模式，并借助中间转换系统将经济数据实时反馈给归口科室、业务科室，使其能及时、准确了解各自经济运行情况，发现问题，及时纠偏，实现医院上下一盘棋，业务与财务有机结合，保障医院战略目标的平稳落地[21-22]。

3.4 预算事项分类管理，加大论证力度，提高预算编制的科学性

医院的预算一般分为业务预算、投资预算、收支预算，各类预算为满足不同的管理需求编制，同时也各自具备一定的专业性，因此，医院应根据不同的预算类别建立不同的预算专家库，在信息一体化过程中，将预算编制、执行、调整及绩效评价过程中专家论证的环节进行固化，借助专家专业领域的权威性对预算分门别类进行论证，打通业务科室与职能部门、预算管理部门的信息障碍[23-24]。在预算的不同环节、针对不同类别的预算事项，专家论证要有所侧重，例如：在预算编制过程中，除论证预算的经济性之外，还需加强对预算的必要性、可行性、合理性及绩效目标设置情况论证，例如：对信息化建设、设备购置等发展类支出事项，提交装备委员会进行论证，对药品、卫生材料等运行类支出提交预算委员会协同专家委员会共同论证，对办公费、维修费等控制类支出提交医院办公室结合医院发展规划组织专家论证；在预算调整的环节，特别要论证调整理由是否充分以及调整预算的经济合理性等；在预算执行过程中，通过专家论证注重预算事项的经济合理性；在预算绩效的阶段，特别要论证预算的产出、效益及满意度情况。预算管理部门要对各环节专家论证提出明确要求，协助专家组规范论证规则，扩大论证的范围至预算管理的各环节、以及对医院有重大影响的预算管理事项，全面提高预算科学性，保障医院战略目标的实现。

3.5 固化预算事项与核算的对照关系及支出标准，提高预算的可及性

对业务科室及归口科室来说预算编制是一个复杂的过程，由于预算员的不稳定性以及预算知识掌握程度不同，因此编制的预算具有一定的随意性，容易出现错报、漏报、多报的情况发生。因此，业务科室及归口科室需要简洁易懂的的页面、便捷的操作方式；对预算管理部门来说，由于编报科室提交的预算五花八门，整理业务科室及归口科室的预算便成了一项工作量极其庞大的工程。因此，预算管理部门需要易于统计、汇总以及便于将业务数据准确地转换为会计语言的操作工具。这需要一个强大的中间转换库。具体来说：预算一体化过程中，预算管理部门需要协调相关归口部门将基础档案、预算事项梳理、预算事项与预算科目的对照关系、支出的标准化内容进行系统的梳理，并内置到一体化系统的统一基础平台中，由相关归口科室对基础档案进行维护。预算管理过程中，业务科室根据业务大类及提示进行预算申报，有支出标准的费用只需填报预算数量，大大简化预算编报流程，科室实时查看各项预算的执行情况、历年执行情况、重点监测指标的实时情况等；归口科室根据预算管理部门要求及各自职责范围对归口预算的具体内容、形式、总金额等进行初步审核提交，并可实时监测各预算科室的预算执行情况，对预算执行进行实时把控并提出合理建议；财务部门根据各部门提交的预算事项及中间数据库转换为财务总预算，并根据医院发展规划、历年预算情况、本年执行情况进行总体预算审核以及各项预算的执行反馈。理顺业务事项与预算事项、预算事项与会计核算的关系，可以大大缓解业务科室、职能部门与预算管理部门预算工作的压力，同时也使预算与业务相互渗透，实现预算事前、事中、事后的全面控制[25]。

3.6 信息系统内置关键控制点，加强过程管控，实现实时监管

在一体化建设过程中，将内部关键控制点内置到信息系统中，加强对经济活动的全过程管控。将财务预算进行分解，加强事前审批，无预算不执行。通过关键控制点进行过程管控，设置关键控制指标的预警机制，当业务部门在预算执行过程中出现偏离预算目标和存在风险的操作时，可以及时控制，达到事前控制的目的。预算执行过程中，通过预算执行分析对收支业务进行监控，定期向科室通报执行情况，发生偏离，及时纠正，优化收支结构；通过“计划-预算-绩效“的预算模式对采购业务进行采购计划、采购订单、物资追踪的一体化全程管控；通过预算项目管理模式对投资事项进行预算执行与预算绩效“双监控、双督促”，达到预算执行科学合理以及资金投入高效的双重目的[26]。

4 业财一体化建设中业财融合的启示

4.1 一把手工程，预算与战略结合，逐步推进，落实管理理念

业财融合是一项涉及医院各科室对医院经济发展具有重大意义的工程，需要院领导充分重视，并积极调动全院各科室积极参与。预算应与医院的战略目标及具体业务事项紧密关联。医院应成立专门的预算管理专家库，组织院内外专家对预算的科学性、合理性、可行性等进行充分论证，提高预算编制的科学性。

4.2 系统一体化管理，互联互通，数出同源

医院信息系统多且连通性差，各自通过不同的渠道获取基础数据，缺乏统一标准，因此，业财一体化是做好预算管理的基础，科室档案、人员档案、供应商档案、成本数据、物资消耗数据、科研数据放在统一平台上，由规定科室进行相应数据维护，通过系统一体化达到数据互联互通、数出同源的目的[27]。

4.3 深入调研，结合实际，固化管理流程

业财一体化前，预算管理部门需要充分了解医院各部门的业务范围，掌握医院各项经济业务、性质，结合医院的发展规划，在预算管理总体框架下，梳理业务内容，理清工作思路，做好业务与预算、会计科目的对照关系，充分考虑各种实际情况和问题，提出切实可行的方法，捋顺预算管理流程，并通过信息系统予以固化，实现业务与财务的有机融合。

4.4 部门协同，关口前移，强化预算约束刚性

按照业务流程梳理各业务节点涉及的相关部门，通过预算联通财务部门与业务部门，梳理业务中的管理流、资金流、人员流、信息流以及实物流的流向，把各个流程的交汇点作为预算控制点，将关键控制点内置到信息系统中，达到预算控制的目的。另外，预算一经批复需严格执行，每项经济业务均需事前审批并有对应预算。

4.5 业财一体化需注重“预算、成本、绩效”联动，齐抓共管，谋求联动效益

根据实际情况，理清三者关系，捋顺管理思路，让三者互为依据，互为支撑，共同为经济运行提供合保障。

5 小结

业财一体化模式下的全面预算管理是公立医院新形势下经济管理的有效抓手，医院应以信息系统一体化建设为契机，推进业财一体化全面预算管理，紧密结合医院的发展战略，将预算的控制关口前移至业务前端，跟踪和反馈业务活动实际动态，实现业务数据与财务数据的整合、数据共享，提升资源使用效率，从而实现财务管理价值不断持续提升，为医院决策提供有力证据，提升医院整体的经济管理水平，助力公立医院高质量发展。