连续性肾脏替代治疗非计划下机影响因素的研究进展

聂岸柳 苏湘芬 关文洁

广州医科大学附属第一医院急诊科，广东广州 510120

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种以24 h 或接近24 h 连续体外血液净化治疗来替代受损肾功能的治疗方法[1]。CRRT可以有效清除患者体内的细胞毒素、代谢废物、炎症因子，改善患者体内组织氧代谢，维持机体酸碱平衡和电解质平衡，具有血液动力学稳定、溶质清除率高等优点，被广泛应用于重症监护室（intensive care unit，ICU）患者的救治[2]。ICU 患者病情危重，常伴有凝血功能异常、免疫力下降、并发症多、多器官功能障碍等问题，这些因素导致患者血流动力学及内环境不稳定，增加了CRRT 治疗过程中止的风险[3]。CRRT 中止导致患者血液丢失，加重贫血和凝血功能障碍，延长治疗周期；同时也增加了患者的治疗费用，造成医护人员工作量的增加及重症医疗资源的浪费[4]。本研究拟对目前CRRT 非计划下机相关的研究进行综述，总结其相关风险因素，为临床治疗和护理工作提供参考。

1 CRRT 非计划下机的研究现状

CRRT 非计划下机是指在进行CRRT 时未完成透析治疗目标或未达到透析计划时间而终止治疗并下机[5]。临床上常将CRRT 治疗过程中发生滤器凝血Ⅱ级或以上、跨膜压＞250 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）及无法排除原因的机器报警等作为计划外下机的指征[6]。临床研究报告CRRT 非计划下机发生率较高，介于17.14%～74.51%[4,7-9]。研究报告指出，不同医院间非计划下机发生率差异大，大部分CRRT 非计划下机率均有较大的改善空间。有研究将规范化、程序化和标准化的精细化管理方案应用于CRRT 的临床管理中，非计划下机率从47.6%下降至管理后的36.2%，且滤器的使用时间延长，血液净化治疗费用下降[10]。在众多的CRRT 非计划下机的案例中，仅有少部分是具有明确原因的（主要为股静脉留置导管位置不佳、血流量不足、患者不配合，导致机器多次报警、操作不当），无明确诱因的比例高达85.10%～90.79%[4-5]。对于无明确诱因发生的非计划下机，目前尚无有效的方式进行早期风险识别，这也是行CRRT 患者非计划下机率难以改善的重要原因。据报告，目前进行CRRT治疗的单次平均时长约为21.92 h[7]，非计划下机多发生在治疗的第4 小时（占51.1%），发生在4～8 h 的占34.4%，发生在8 h 以上的仅占10%[8]。因此，为减少非计划下机的发生率，应加强对8 h 内，尤其是第4 小时压力参数变化的观察。

2 非计划下机的相关因素

为了探讨行CRRT 的患者非计划下机的相关因素，目前国内外学者均已开展了相关研究。根据已发表的研究报告，非计划下机的发生是多方面因素共同作用的结果，包括患者自身、血管通路、治疗方案、操作人员等方面的因素。

2.1 患者自身因素

作为治疗的主体，患者自身的因素是影响CRRT治疗的最重要因素。一项meta 分析显示，男性患者较女性患者发生非计划下机率的风险更大，进行机械通气是非计划下机的风险因素，但未有证据表明患者年龄、血压、体温与非计划下机存在关联[7]。患者的疾病诊断也与CRRT 非计划下机的发生相关，脓毒血症患者被认为是风险最高的人群[11]。一项针对肝衰竭患者进行CRRT 的研究指出，患者的肝病评分、胆红素水平、机械通气、血小板计数、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和国际标准化比值等指标均与血液净化滤器的寿命相关[12]。患者的血乳酸水平也与非计划下机的发生有关，血乳酸水平每升高1 mmol/L，非计划下机的发生风险上升14%。有研究发现，患者的血钙水平升高，与滤器寿命降低和CRRT 非计划下机相关，但也有研究得出了相反的结论[13]。血液参数和凝血指标，如血小板计数、中性粒细胞计数、APTT、凝血酶原时间、纤维蛋白原等均与滤器的寿命相关[14]，从而影响非计划下机的发生。从疾病严重程度看，患者的急性生理与慢性健康评价Ⅱ评分与CRRT 滤器寿命无关，但患者的序贯器官衰竭评分和器官功能障碍评分越高，滤器寿命越短，非计划下机率发生率越高[7]。

2.2 血管通路因素

目前，临床上多数选择股静脉作为血管通路置管部位，也有部分临床医师选择颈内静脉作为置管部位。du Cheyron 等[15]认为，使用颈内静脉作为通路可以延长滤器的使用寿命。但有meta 分析发现，与颈内静脉置管比较，股静脉置管可以延长27%的滤器使用寿命[7]。而且，置管的左右位置同样也可能会影响导管的功能。有研究认为，与右侧颈静脉比较，左侧颈静脉更容易发生导管功能障碍（调整HR=1.89）[16]。

导管的选择也与滤器的使用寿命相关，一项随机对照研究发现[17]，长导管在延长CRRT 时长上具有一定的优越性，且不会额外引起心房相关的心律失常，但也有研究认为这种优越性很微弱[18]。导管的管径大小同样对导管的功能有影响，14.5～15.5Fr 大小内径的导管与较长的滤器使用寿命相关[19]，这也是目前临床上成人行CRRT 最常选用的导管型号。

在进行CRRT 的过程中，血液流经体外循环管路时在滤器和静脉壶处最易发生凝血反应，形成血栓，导致非计划下机的发生。目前，临床使用的主流滤器主要成分为纤维素或聚砜类高分子，呈网状结构，易吸附纤维蛋白，并在黏附血细胞后进一步结合钙离子，激活凝血因子，放大凝血反应。苏勇等[20]在对比三醋酸纤维素膜和聚砜类膜对血小板的影响时发现，纤维膜对血小板的影响更小。但Fu 等[13]的研究却得出了相反的结论，即聚砜类膜滤器的使用寿命较纤维膜更长。尽管目前关于滤器半透膜在凝血系统启动和放大两个环节中所起的作用尚不明确，但学者们普遍认为，外源性物质的半透膜在接触血液后可充分激活凝血系统。虽然研究已证实了滤器、管路与CRRT 过程中凝血的发生息息相关[21]，但何种滤器的使用寿命更长尚没有一致的结论。

血管通路充足的血流量和血流速度是进行CRRT的必要条件，置管位置选择不当或置入导管贴壁会导致血流量不足，治疗血流速无法上调，机器抽吸产生的大量血性泡沫在滤器内堆积，造成凝血甚至引起血泵停止。目前，临床中常使用100～250 ml/min的血流速度进行血液净化，当血流速度＜180 ml/min时，血管通路、滤器及静脉壶发生凝血的可能性将大大增加，非计划下机的风险也更高[22]；但血流速度过快不仅不能降低非计划下机的发生率，反而可能会破坏血细胞。因此，临床应用时应根据患者的基本情况和治疗需要合理设置和调节血流速度。

2.3 治疗方案因素

临床上进行CRRT 治疗的常用模式有连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）和连续性静脉-静脉血液透析滤过模式。研究表明[23]，与使用CVVH 模式比较，使用CVVHD 模式的滤器寿命要下降44%。这可能与不同治疗模式选择的抗凝方式、血流速度和血管通路等因素有关。血液滤过治疗的置换液补充方式与治疗模式有关，分为前稀释法和后稀释法。但使用何种稀释法更有利于降低CRRT 非计划下机风险尚没有确切的结论[7]。此外，置换液配方对CRRT 凝血也有一定的影响[24]。CRRT 治疗剂量对滤器寿命的影响尚未见直接报告，但研究[25]均倾向于高治疗剂量可能会降低滤器的使用寿命，增加非计划下机的风险（OR=1.11）。

目前，临床CRRT 使用的抗凝方案主要有枸橼酸局部抗凝、低分子肝素抗凝及无肝素方案[26]。张仲华等[27]在研究中发现，与使用无肝素抗凝比较，全身肝素抗凝可明显延长CRRT 治疗管路寿命。但在临床实践过程中，对于存在出血倾向的患者，往往选择局部枸橼酸抗凝或者无肝素抗凝方案。治疗前医护团队应充分评估患者的病情和凝血状况，根据评估结果制订抗凝方案，方案应包含准确的数据指导实践，包括使用的抗凝药物、浓度、给药剂量、给药时间等，在治疗过程中还需密切监测患者的凝血指标，及时调整抗凝药物剂量，保证抗凝的充分性，减少出血的风险[28-29]。对于使用无肝素抗凝方案的CRRT，为了防止凝血堵塞管路，临床常使用生理盐水定时冲管的方式来保持血管通路的通畅。也有研究认为[30]，使用生理盐水冲管并不能有效降低滤器凝血发生的风险，但该研究同时探讨了血流速度的影响，没有单独分析生理盐水冲管的作用效果。

血液净化滤器内积气的增加是导致滤器或管路发生凝血的重要原因[31]。因此，治疗前需要充分预冲管道，排出通路中的残留气体，减小气血的接触面积，避免或减少血液流经滤器时血细胞黏附在滤过膜上发生凝血。目前，临床上使用肝素盐水或生理盐水进行管路预冲。研究认为[32]，使用肝素盐水进行管路预冲除了可以排出管路气体，还可以使部分肝素分子黏附于通路管壁，降低发生凝血的风险。彭文芳等[33]认为单纯使用生理盐水预冲血透管路也能保证血液透析的充分性，还能降低发生交叉感染的风险。但该研究的血液净化方式是血液透析，其主要目的是清除血液中的小分子物质，在CRRT 中仅使用生理盐水预冲管路能否达到相同的效果尚待进一步研究论证。

2.4 操作人员因素

有研究发现，CRRT 治疗过程中机器报警次数和机械故障次数与非计划下机发生的风险密切相关[7，34]。护理人员能否及时识别报警和故障原因并进行有效处理是CRRT 能否顺利进行的重要因素。Mottes 等[35]对护理人员开展CRRT 管理相关的培训、教育及结构化的模拟训练后，护理人员的专业知识得到了提高，且对提高滤器寿命和保证CRRT 的顺利进行有所益处。CRRT 的管理和护理对护理人员的技术要求较高，医疗单位必须定时对护理人员开展CRRT 管理和护理相关的培训和考核，才能更好地提高治疗效率，降低非计划下机的风险。

2.5 其他因素

除了上述原因以外，仍有其他多种原因可能导致CRRT 过程中断，如血液透析器的反复使用、操作不当或机器故障等因素导致血泵暂停时间过长、患者血液呈现高凝状态、治疗过程中输血或补充脂肪乳剂、血液净化前或过程中使用止血药物等引起的管路和滤器阻塞，治疗过程中患者病情快速变化（如心率快速变化、低血压）都可能导致CRRT 中断。

3 小结

CRRT 在急危重症领域的应用越来越广泛，但非计划下机的发生率仍然较高，这在一定程度上影响了CRRT 的治疗效果。本文从多方面综述了导致非计划下机的相关因素，但是大部分非计划下机的发生不能找到直接原因。因此，未来需要全面分析CRRT 非计划下机的相关风险因素，制订合理的风险预警模型，早期识别不明原因的非计划下机高风险患者，及早采取干预措施。