全身麻醉诱导在老年患者循环稳定性中的研究进展

2022-11-28杨敬文

医疗装备 2022年15期

杨敬文

天津港口医院麻醉科（天津 300456）

据2015年我国人口普查统计，年龄＞60岁的老年人占全国人口总数的16.15%，我国预计于2025年步入超老年型国家行列[1]。随着生活条件的改善及医疗水平的提高，老年患者采用全身麻醉手术治疗的情况逐渐增加，但由于多数老年患者出现了器官退行性变化，心血管储备及代偿功能逐渐下降，麻醉敏感性较高，难以耐受全身麻醉，麻醉药物小剂量给药亦可能引发强烈的循环抑制，麻醉诱导期血流动力学发生明显波动，组织灌注不足，且难以抑制插管所致血管反应，增加了不良心血管事件发生风险，甚至造成患者死亡。因此，探究老年患者全身麻醉诱导期循环稳定性成了临床研究的重点。本研究即就全身麻醉诱导在老年患者循环稳定性中的研究进展作一综述。

1 老年患者的循环特点

由于老年患者心脏储备、心肌收缩及代偿功能明显衰退，每搏输出量、心输出量明显降低，导致其对药物的抑制反应增高，全身麻醉诱导期患者血流动力学波动明显。经分析，老年患者心血管系统神经及体液调节功能存在一定程度的下降，副交感神经兴奋性增加，儿茶酚胺反应性、交感神经兴奋性降低，导致心血管系统应激反应迟钝，全身麻醉时受药物及术中失血等因素的影响可出现低血压、血压骤升或骤降、休克现象。同时有研究指出，老年患者血管弹性及顺应性较差，血容量不足，静脉压自我调节功能降低，对禁食、失液、失血等的敏感性增高，机体循环稳定性降低，易产生较大的血流动力学波动[2]。

2 常用的全身麻醉诱导方法及对循环稳定性的影响

2.1 人工静脉推注

人工静脉推注是目前临床全身麻醉常用的诱导方法，其优势为患者进入麻醉状态迅速，局限性为血药浓度波动较大，对于循环稳定性较差的老年患者易引发血流动力学强烈波动，增加不良心血管事件发生风险。

2.2 靶控输注

靶控输注是指通过计算机模拟注射药物后控制、调节给药速度，维持血浆药物浓度稳定。将靶控输注应用于全身麻醉诱导期不仅可促使患者快速达到麻醉深度，而且有助于减小血流动力学波动，对提高老年患者全身麻醉安全性具有一定的效果[3]。相关研究表明，在进行靶控输注时可根据临床需要调整药物浓度，减小血药浓度变化导致的循环波动，适用于循环稳定性较差的老年患者[4]。总之，在全身麻醉诱导期，靶控输注的优势为安全性较高，循环功能稳定，但其局限性为诱导时间与人工静脉推注相比明显较长。

2.3 输注泵恒速输注

输注泵恒速输注连续给药有助于维持患者循环功能稳定，避免全身麻醉诱导过程中血药浓度波动，进而预防插管前血药浓度过高及血药浓度下降，避免麻醉刺激与血药浓度不匹配。因此，输注泵恒速输注同样适用于老年患者全身麻醉诱导中，且其对设备的要求较低，普通输液泵亦可满足临床需求。

3 常用的全身麻醉诱导药物

在全身麻醉诱导期，药物作用可导致血流动力学抑制增强，具体表现为心输出量减少、血压降低、心率减缓，且气管插管刺激可诱发肾上腺素系统活动亢进，促使血流动力学出现明显波动，严重时可导致不良心血管事件，尤其对于老年患者存在较高的风险。由于全身麻醉药物均可在一定程度上抑制患者循环功能，因此，临床一般将多种药物复合使用进行全身麻醉，以最大限度地提高麻醉效果、减少药物副作用。

3.1 静脉镇静麻醉药物

咪达唑仑是新一代苯二氮卓类麻醉药物，可抑制气管插管反应，且对患者循环功能的影响较小，应用于全身麻醉诱导期有利于降低麻醉用药剂量。当咪达唑仑进入机体后，其可结合苯二氮卓受体，经变构调节过程提高γ-氨基丁酸及γ-氨基丁酸受体亲和力，诱导开放神经元上氯离子通道，促使氯离子进入细胞膜，使细胞膜出现超极化，诱导中枢神经进入抑制状态[5]。此外，咪达唑仑可在一定程度上抑制心血管系统，引起老年患者血压降低，具体机制为：咪达唑仑通过抑制中枢交感神经系统，促使交感神经张力下降，心率降低；通过抑制钙离子通道降低细胞内钙离子浓度，促使出现负性肌力作用；通过松弛骨骼肌，促使骨骼肌泵血功能降低，前负荷减小[6]。相关研究证实，咪达唑仑对老年患者循环功能的影响较小，使血管阻力降低约30%，平均动脉压降低约5%，心排量改变较少[7]。另有研究表明，咪达唑仑具有顺行性遗忘作用，对减少患者术中知晓具有一定的价值[6]。

丙泊酚是临床最常用的麻醉药物，具有起效时间及半衰期短、苏醒快等优势，常用诱导剂量为1.0～2.5 mg/kg。于全身麻醉诱导期应用丙泊酚有助于抑制气管插管反应，但其局限性为对循环功能具有较强的抑制作用，对于老年患者，于全身麻醉诱导期应用丙泊酚存在较高的低血压风险。该药对循环功能影响的机制为：可通过非竞争性地抑制钾离子，导致钙离子内流减少，抑制去甲肾上腺素释放；同时可通过抑制钙离子通道减轻负性肌力效应，抑制血管运动中枢与循环压力感受器，松弛血管平滑肌，扩张血管，降低外周血管阻力，增加迷走神经兴奋性，促使血压降低、心率减缓[8]。因此，在老年患者全身麻醉诱导期，应慎用丙泊酚。

依托咪酯是催眠性静脉麻醉药物，其优势为诱导起效及患者苏醒较快，用于全身麻醉诱导期对循环功能的抑制作用较小，安全界限大。该药可通过小幅度扩张冠状动脉减小冠状动脉阻力，降低心肌耗氧量，且对心肌收缩功能的影响较小，对维持循环功能稳定具有积极作用。该药的局限性为难以抑制气管插管反应，但总体而言，对于老年患者，依托咪酯的麻醉诱导安全性较高。

氯胺酮是具有镇痛作用的静脉全身麻醉药物，可兴奋交感神经中枢及心血管系统，相关报道指出，小剂量氯胺酮可在一定程度上增加心脏每搏输出量及心排血量，改善冠状动脉血流，同时有利于维持循环功能稳定，对抑制诱导期血流动力学波动具有积极作用[9]。

右美托咪定是α2受体激动剂，近年来，临床对右美托咪定的研究较多，发现其可明显抑制气管插管反应，有助于减少全身麻醉诱导期药物剂量，对提高循环功能稳定性具有积极作用。

3.2 静脉镇痛药物

阿片类药物是临床常用的静脉镇痛药物，其中舒芬太尼尤为常见。相关报道指出，将舒芬太尼应用于全身麻醉诱导期可预防血流动力学大幅度波动，有助于维持循环功能稳定[10]。另有研究表明，于老年患者全身麻醉诱导期应用舒芬太尼，气管插管前后的心率、舒张压及收缩压无明显变化，可避免血流动力学大幅度波动，减轻气管插管应激反应，安全性较高[11]。与芬太尼相比，舒芬太尼的亲和力提高了6～9倍，具有镇痛作用强、起效快、可维持血流动力学稳定的特点，其可轻易穿过血脑屏障及神经细胞膜，临床效应较快，易于清除，麻醉后患者苏醒较快，且再吗啡化的概率低[12]。该药主要在肝脏清除，全身麻醉时可降低肝脏血流量约20%，相关数据显示，腹腔手术可影响患者的肝血流量及心排血量，具体为手术患者胃内压或腹内压升高20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）则心排血量可降低20%、肝血流量可降低40%[13-14]。心排血量降低会减缓舒芬太尼从末梢组织向血浆转移，在一定程度上减缓其排泄或代谢。老年患者的舒芬太尼排除半衰期约为2.5 h，若反复或持续应用大剂量舒芬太尼且手术时间较短，则可能影响患者苏醒质量，临床应引起重视。此外，舒芬太尼与丙泊酚具有协同作用，老年患者全身麻醉诱导后可能出现血压降低现象，可适当减少剂量、缓慢推注，且麻醉诱导时注意监测血压，以预防不良事件的发生。

3.3 肌肉松弛药物

将肌肉松弛药物应用于全身麻醉诱导期具有起效时间短的优势，可满足气管插管要求，有助于提高气管插管成功率，且对循环功能的影响较小，有助于提高麻醉管理的可控性。目前，临床全身麻醉中较常用的短效肌肉松弛药物包括维库溴铵、琥珀胆碱等，长效肌肉松弛药物包括罗库溴铵、阿曲库铵等。相关研究证实，机体处于应激状态时下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴中的皮质醇为高水平表达，提示机体处于应激状态，且气管插管刺激可增加交感-肾上腺系统兴奋程度，促使机体出现心率过速、血压升高等现象，而通过予以肌肉松弛药物有助于缓解应激反应[15-16]。琥珀胆碱具有作用时间短、起效迅速等特点，但其局限性为可促使肌纤维去极化而释放细胞内钾离子，造成高钾血症，诱发心率紊乱。罗库溴铵为新型非去极化肌肉松弛药物，其主要特点为起效快，且不良反应较少，安全性较高。

3.4 吸入麻醉药物

吸入麻醉药物会在一定程度上抑制心肌。现阶段，临床较常用的吸入麻醉药物以七氟醚为主，与其他吸入麻醉药物相比，七氟醚对心肌的抑制作用较小，其代谢物对机体无毒性作用，且对呼吸道的刺激较小，与静脉麻醉药物相比起效更快。有研究证实，吸入麻醉药物对心脏、肾脏、肝脏、脑等器官均具有保护作用，可降低缺血再灌注损伤[17]。但需要注意的是，临床上，吸入麻醉药物与静脉麻醉药物的优劣仍缺乏明确的论证，其中吸入麻醉药物可通过阻断离子转运阻断神经信号传递，以达到麻醉的目的，其对机体的保护作用仍需进一步研究证实。

4 老年患者全身麻醉诱导期的辅助操作

4.1 预防诱导后低血压

快速康复外科是目前临床提倡的手术康复理念，要求在术前准备充分的前提下尽量缩短术前禁食时间，且可根据患者实际情况于术前2～4 h 进行补液，预防全身麻醉诱导前血容量不足，对降低麻醉诱导后低血压发生风险具有一定的作用。此外，诱导前应预测低血压发生风险，同时评估容量反应性，便于提前采取干预措施进行预防。既往临床多采取监测中心静脉压以指导补液，但中心静脉压难以快速反映、精确预测血容量对心脏储备功能的影响。FloTrac/Vigileo 监测系统可通过观察动脉压力波形改变来实时监测心排血量、血管外周阻力及每搏输出量，有效指导扩容干预，避免容量超负荷，对指导补液具有积极作用[18]。此外，经食管超声技术可实时、直观监测心脏不同切面的功能，并根据心脏收缩变化获取心脏功能参数，以进行补液精确指导。

4.2 减轻气管插管反应

目前，临床常用的减轻气管插管反应的方法包括口咽及喉部充分表面麻醉，如喷洒或雾化吸入利多卡因、穿刺环甲膜；神经阻滞；麻醉诱导前经皮穴位电刺激，其可促进内源性阿片类物质释放，有助于减少诱导期麻醉药物剂量。

5 老年患者全身麻醉诱导期的辅助工具

轻柔娴熟的气管插管操作是减少插管所致不良心血管事件的必要因素，与盲探相比，可视喉镜有助于减轻气管插管反应，预防术后喉部疼痛、声音嘶哑等并发症。既往临床常采用喉麻管，应用丁卡因、利多卡因行环甲膜穿刺或咽、喉部充分表面麻醉，可减轻气管导管置入与喉镜压迫会厌所致的心血管反应。且视可尼喉镜、光棒、纤维支气管镜工具辅助可提高困难气道患者成功插管率。此外，现阶段，喉罩置入简洁、密封性好、气管刺激较轻微，辅助麻醉术中难以改变体位的非困难气道患者有利于减轻循环抑制；与气管插管相比，喉罩置入所需诱导药物剂量小、麻醉深度浅，有利于维持血流动力学稳定，减少气道并发症。

6 老年患者全身麻醉诱导期维持循环功能稳定的研究进展

经食管超声、FloTrac/Vigileo 监测系统等心功能监测对指导诱导前准确补液具有积极作用，可明确容量负荷，改善由于全身麻醉诱导导致的低血压，且对维持心排出量稳定具有积极作用。有报道指出，以确保老年患者血容量充足为前提，于全身麻醉诱导前给予α1肾上腺素受体激动剂对降低患者低血压发生风险具有积极作用[19]。同时有研究认为，于诱导开始时给予多巴胺、麻黄碱等强心收缩血管药物有助于降低患者低血压发生风险[20]。此外，钙离子阻滞剂、β 受体阻滞剂可改善插管所致的心率及血压上升；插管前及时加深麻醉深度有助于减轻气管插管反应。