高毒力肺炎克雷伯杆菌颅内感染致死亡1例

吴敏，谢璐涛

丽水市中心医院 急诊医学科，浙江 丽水 323000

肺炎克雷伯杆菌属革兰阴性菌，是一种自然环境中普遍存在的机会性致病菌，可引起尿路感染、医院获得性肺炎、肝脓肿等，容易导致脓毒血症，病死率高[1]。依据毒力和致病特点，肺炎克雷伯杆菌分为经典型和高毒力型，后者感染常急性起病，进展迅速，表现为全身播散性，病情重，预后差。现笔者报道高毒力肺炎克雷伯杆菌颅内感染死亡病例1例，具体如下。

1 病例资料

1.1 入院情况 患者，男，39岁，因“发热2 d，意识不清5 h”于2021年5月1日入院。患者入院前2 d在家中受凉后出现发热，体温最高达39 ℃，伴咳嗽、咳痰，自服退热药等治疗，症状加重，伴胸闷、呼吸急促，至当地医院就诊，予抗感染治疗，症状改善。入院前5 h患者出现意识模糊，当地医院查血糖大于33.3 mmol/L，无法测出，予胰岛素降糖、补液、纠酸等治疗后转至我院。入急诊室时体温36.2 ℃，脉搏166次/min，呼吸44次/min，血压149/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查体：昏迷，双瞳孔等大等圆4.0 mm，对光反应灵敏；心肺无殊，腹软，肠鸣音未闻及；颈软，无抵抗，四肢肌力无法配合，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。查血气示：pH 7.063，碳酸氢根6.4 mmoL/L，乳酸3.0 mmol/L，血糖23.7 mmol/L，渗透压303 mmol/L；尿常规示：尿酮体阳性，尿糖3+；血化验示：降钙素原13.65 ng/mL，快速超敏C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）324.7 mg/L，白细胞21.1×109/L，中性粒细胞百分数89.1%。头颅CT未见急诊征象。胸部CT提示肺部感染（见图1）。考虑高渗高血糖综合征合并糖尿病酮症酸中毒伴昏迷，肺部感染，脓毒血症，予胰岛素降糖、抗感染、补液等治疗，患者仍意识模糊，呼吸急促，氧合指数逐渐下降，予气管插管、药物镇静镇痛等治疗。急诊科拟“高渗高血糖综合征合并糖尿病酮症酸中毒伴昏迷，肺部感染，脓毒血症”收住急诊监护室。

1.2 既往史 糖尿病2年，未用药物治疗。否认药物过敏史及家族遗传性疾病。

1.3 入院后诊疗经过 入院后维持气管插管、呼吸机辅助呼吸、胰岛素针微泵降血糖、补液、纠酸等对症治疗。充分补液后，复查血糖正常，尿糖1+，尿酮阴性，β羟基丁酸阴性。入院后考虑肺部感染引起脓毒血症，予哌拉西林他唑巴坦针4.5 g静滴q 8 h。5月2日血培养（外周2管+中心静脉血2管）肺炎克雷伯杆菌阳性，痰培养肺炎克雷伯杆菌阳性。降钙素原56.61 ng/mL，改美罗培南针1 g静滴q 8 h。评估意识状态，停用镇静药物，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）3分，双瞳孔等大等圆5.0 mm，对光反应消失，疼痛刺激下无反应。查神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）＞370 ng/mL。头颅CT示：脑组织广泛密度减低，灰白界分界不清，广泛蛛网膜下腔出血，脑内多发积气，脑疝形成（见图2）。行床边腰椎穿刺，测脑脊液压力200 mmH2O，呈暗红色。脑外科会诊后考虑颅内感染引发脑疝，手术后预后欠佳，家属商议后放弃治疗，自动出院。2021 年5 月3 日脑脊液常规+细菌：颜色红色，透明度浑浊，白细胞计数71 298个/μL，红细胞计数97 000个/μL，潘氏试验阳性，隐球菌阴性，脑脊液葡萄糖0.33 mmol/L，氯103.6 mmol/L，总蛋白3.61 g/L。2021年5月4日脑脊液细菌培养：肺炎克雷伯杆菌，美罗培南敏感。

2 讨论

20世纪80年代中期，高毒力肺炎克雷伯杆菌首次被我国台湾学者报道，此后在其他国家地区的相关病例也逐渐增多[2]。感染高毒力肺炎克雷伯杆菌可引起肝、眼、中枢神经系统、腰椎、肺、耳、前列腺等转移性感染，常表现为组织液化、坏死，形成脓肿[3]。与经典肺炎克雷伯杆菌比较，高毒力肺炎克雷伯杆菌的侵袭性更强，更容易发生远处转移[4-5]。高血糖能抑制中性粒细胞的吞噬杀菌功能，增加感染风险。糖尿病患者更易感染高毒力肺炎克雷伯杆菌，形成气性化脓性肝脓肿[6]。高毒力肺炎克雷伯杆菌形成产气较多在肝脏，其他部位鲜有报道[7]。

本例患者为社区获得性肺炎克雷伯杆菌感染，初期表现为高热、寒战，后出现咳嗽、呼吸困难、意识障碍，病情进展迅速。痰培养、血培养、脑脊液细菌培养提示单一感染源肺炎克雷伯杆菌。头颅CT提示颅内转移性病灶。虽然没有细菌荚膜检测，但根据临床表现（社区获得性、脓毒症表现、具有侵袭性、累及颅内）判断，考虑患者感染高毒力肺炎克雷伯杆菌。患者入院时昏迷考虑原因为高渗高血糖综合征合并糖尿病酮症酸中毒，治疗后意识障碍加重，复查头颅CT提示颅内弥漫性脑水肿、气颅，结合病史和腰穿脑脊液检测结果提示，肺炎克雷伯杆菌引起颅内感染并发脑疝诊断明确。

2020年发布的初步药敏监测数据显示，高毒力肺炎克雷伯杆菌对常见抗菌药物的耐药率较低[8]。高毒力肺炎克雷伯杆菌在未发生耐药性之前，对所有临床抗生素敏感，包括碳青霉烯类、三代头孢类、喹诺酮类等，但对氨苄西林天然耐药[9]。有关高毒力肺炎克雷伯杆菌治疗的报道显示，选择对高毒力肺炎克雷伯杆菌敏感的药物仍可能治疗失败，目前仍无相关文献报道高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的抗菌药物最佳的治疗选择。建议在肝肾功能安全的前提下，首先考虑组织渗透性强，迅速达到有效的药物浓度的抗生素。本例患者颅内肺炎克雷伯杆菌感染明确，虽然根据药敏结果调整为碳青霉烯类加强抗感染治疗，但效果欠佳，提示对于重症的感染，应更早期使用强力抗生素[10-11]。

糖尿病酮症酸中毒治疗过程中并发脑水肿概率高。脑水肿常与脑缺氧、补液不当或补碱、血糖下降过快等相关。也有报道提示与血尿素氮和血钠波动异常有关[12]。本例患者入院后虽及早抗感染、控制血糖等治疗，但仍未能挽救患者生命，提示高毒力肺炎克雷伯杆菌引发颅内感染发病凶险，病死率极高，临床需高度警惕。在控制感染的同时应加强对脑功能的监测，及时评估治疗效果，调整补液速度，减少脑水肿发生。

综上所述，高毒力肺炎克雷伯杆菌颅内感染病情进展迅速，病死率极高，在临床工作中，临床医师应该高度重视，需尽早完善脑脊液培养或头颅CT等影像学检查，条件允许时可进行肺炎克雷伯杆菌荚膜多糖、高毒力受毒因子、载体蛋白等分析，为明确诊断及治疗提供帮助，并选用组织穿透性强，可迅速到达药物浓度的抗生素，加强神经系统功能监测，减少脑水肿发生。