Xpert MTB/RIF检测利福平耐药结核分枝杆菌的表型药敏结果分析
2022-11-27缪星国叶慧陈贤豪黄默荷苏菲菲
缪星国,叶慧,陈贤豪,黄默荷,苏菲菲
1.温州医科大学定理临床学院 温州市中心医院 感染科,浙江 温州 325000;2.温州市第六人民医院感染和免疫科,浙江 温州 325000
利福平耐药结核病(rifampicin-resistant tuberculosis,RR-TB),尤其是耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)或泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis,XDR-TB),相较于非耐药结核病,往往需要更多的抗结核药物、更长的抗结核疗程,导致耐药结核的治疗成功率只有50%~60%[1],因此耐药结核病的诊治已成为结束结核病流行的主要障碍。由于结核分枝杆菌全基因药敏检测未广泛普及,因此早期往往无法获得其他抗结核药物药敏试验结果,存在抗结核治疗失败的可能,因此了解本地区Xpert利福平耐药结核患者的耐药谱,对合理制定抗结核方案有着积极作用。我们回顾分析了570例Xpert检测提示RR-TB患者的结核分枝杆菌表型药敏结果,总结一二线抗结核药物药敏结果特点,为温州地区RR-TB治疗方案的制定提供依据。
1 对象和方法
1.1 对象 2015年1月至2020年12月就诊于温州市中心医院感染科的肺结核患者。入选标准:①痰液或肺泡灌洗液Xpert检测显示利福平耐药;②痰液或肺泡灌洗液送检结核分枝杆菌一线和(或)二线抗结核药物表型药敏试验。本研究通过我院伦理委员会批准(编号:L-2022-02-064)。
1.2 Xpert检测[2]根据Xpert检测说明书,将待检测标本用标本处理液处理后,吸取标本至Xpert反应盒中,再置于检测仪中检测,检测结束后读取结果。探针的循环阈值≤38 表明检出结核分枝杆菌。如A-E片段中存在突变,则为利福平耐药。
1.3 表型药敏试验[3]将结核分枝杆菌菌株同目标药物在MGIT960系统中共同孵育,系统将自动报告结果。药物及标准浓度如下:异烟肼0.1 μg/mL,利福平1.0 μg/mL,乙胺丁醇5.0 μg/mL,链霉素1.0 μg/mL,氧氟沙星2.0 μg/mL,卡那霉素2.5 μg/mL,阿米卡星2.5 μg/mL,卷曲霉素2.5 μg/mL。采用H37Rv标准结核分枝杆菌菌株做质控监测。
1.4 定义[4-5]RR-TB:结核分枝杆菌经体外药敏试验证实对利福平耐药;MDR-TB:结核分枝杆菌经体外药敏试验证实至少同时对异烟肼、利福平耐药;XDR-TB:MDR-TB+任何喹诺酮类及至少一种二线注射类抗结核药物耐药。初治:未经治疗或治疗不超过1个月的新发病例。复治:不规律抗结核治疗超过1个月的新发病例、复发及初治治疗失败病例。
1.5 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计软件。定性资料以率或构成比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般特征 痰液或肺泡灌洗液Xpert检测报告利福平耐药患者647例,其中77例患者因结核分枝杆菌培养阴性或结核菌活性低而未获得药敏结果,最终570例患者纳入本研究。570例中男416例,女154例,年龄13~87岁,初治352例,复治218例;302例获得二线抗结核药物药敏试验结果。
2.2 抗结核药物药敏结果 一线抗结核药物总耐药顺位依次为利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇,复治患者异烟肼、利福平、乙胺丁醇耐药率均高于初治患者,差异有统计学意义(P<0.05)。二线抗结核药物总耐药顺位依次为氧氟沙星、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素,复治患者氧氟沙星耐药率高于初治患者,差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。
表1 Xpert利福平耐药肺结核患者药敏结果[例(%)]
2.3 一线抗结核药物药敏结果 570株结核分枝杆菌行一线药敏试验:全敏感菌株24株(4.21%),耐1种药物46株(8.07%),耐2种药物156株(27.37%),耐3 种药物226 株(39.65%),耐4 种药物118 株(20.70%)。鉴定为MDR-TB 476株(83.51%),初治278株(78.98%),复治198株(90.83%),复治患者MDR-TB比例高于初治患者,差异有统计学意义(χ2=13.723,P<0.001)。见表2。
表2 Xpert利福平耐药肺结核患者一线药敏结果(n=570)
2.4 二线抗结核药物药敏结果 302 株结核分枝杆菌行二线药敏试验,结果显示:全敏感菌株128株(42.38%),耐1种药物111株(36.75%),耐2种药物23株(7.62%),耐3种药物21株(6.95%),耐4种药物19株(6.29%)。鉴定为XDR-TB 50株(16.56%),初治、复治各25株(分别占13.23%和22.12%),复治患者XDR-TB比例高于初治患者,差异有统计学意义(χ2=4.051,P=0.044)。见表3。
表3 Xpert利福平耐药肺结核患者二线药敏结果(n=302)
3 讨论
据WHO发布的报告,我国长期是结核高负担国家,结核病的防治是传染病防治的重点,耐药结核病更是结核病的防治重点、难点。基于需要更多的抗结核药物,更长的抗结核疗程,更高的经济负担,MDR/RR-TB的治疗难度比非耐药结核病更大,患者依从性更差,而依从性不佳是导致耐药结核病治愈率低的重要原因[6]。Xpert检测提示利福平耐药是早期识别RR-TB并快速启动耐药结核病治疗的主要依据[7],然而部分患者表型与基因型药敏结果不一致,并且MDR-TB方案的中喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)、二线针剂抗结核药(阿米卡星)常常用于非结核病的治疗,增加了耐药发生的可能,了解Xpert利福平耐药患者表型药敏结果,能够早期指导MDR/RR-TB治疗方案的制定。
本研究结果显示,一线药物耐药率由高到低依次为利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇,前两者耐药率显著高于后两者,与方木通等[2]的研究结果一致。Xpert利福平耐药结果与表型耐药结果有着较高的一致性[7],利福平耐药常伴随着异烟肼耐药[8],因此Xpert利福平耐药患者被诊断为MDR-TB可能性极大,目前推荐此类患者早期治疗方案参考MDR-TB方案。二线药物耐药率以氧氟沙星、阿米卡星最高,gryA基因突变是喹诺酮类药物耐药主要机制[9]。用于抗结核治疗的莫西沙星、左氧氟沙星也是治疗社区获得性肺炎首选药物之一[10],此外亦常被用于上呼吸道感染或肠道感染的治疗,喹诺酮类药物的广泛使用或滥用是引起gryA突变的主要原因。根据对MDR/RR-TB治疗药物的分组,喹诺酮类为A组药物,是组成MDR/RR-TB治疗方案的首选药物之一[4],因此高喹诺酮类耐药率增加治疗失败的风险,建议采用全基因测序等方法以早期获得喹诺酮类药物药敏结果[11],提高抗结核治疗的成功率。此外阿米卡星在非结核病的治疗中亦不少见[12],阿米卡星在人群中暴露的增加,可导致其在结核人群中耐药率的升高。MDR/RR-TB的治疗越来越推荐全程口服药物方案,但口服方案价格昂贵,很大一部分患者难以承受,因此该部分患者在药敏结果报告前仍使用包含阿米卡星的针剂方案,尽管阿米卡星存在耳肾毒性等不良反应。喹诺酮类药物及阿米卡星的高耐药率,意味着XDR-TB高发风险,给耐药结核病的防治带来巨大的挑战。
根据对复治结核的定义,复治患者本次就诊前有至少1个月抗结核治疗史,往往存在不规律抗结核治疗情况,更容易导致耐药的发生[13]。本研究显示复治患者异烟肼、利福平、乙胺丁醇及氧氟沙星的耐药率均高于初治患者,并且复治患者MDR/XDRTB的比例亦高于初治患者。不规范治疗或中断治疗是复治患者出现耐药的主要原因,因此应规范抗结核治疗,减少耐药结核菌的产生。本研究发现,一线抗结核药物以耐多种药物常见,而二线抗结核药物以耐0或1种药物更为多见。推测其原因,可能为一线抗结核药物耐药相关的基因,如katG、inhA等基因的突变增加其他一线抗结核药物的耐药性[14],需进一步基因检测证实。
尽管Xpert对利福平耐药的检测有非常高的准确率,但仍有部分患者存在表型与基因型耐药结果不一致。本研究中,有9.82%患者Xpert利福平耐药结果与表型结果不相符,原因可能与结核菌株rpoB低水平突变、更低的最小抑菌浓度等相关[15-16],对于该种情况,建议按利福平耐药结核病方案治疗[17]。有文献[15]报道,给予利福平Xpert耐药但表型药敏敏感,并且异烟肼敏感患者一线抗结核药物治疗,亦能够达到治愈,虽然该文献报道病例数少,仍有一定的指导意义,因此若患者不耐受RR-TB治疗方案,可先按药物敏感结核方案治疗,但治疗期间需定期评估治疗效果。
综上所述,温州地区Xpert利福平耐药患者的耐药情况仍严峻,MDR/XDR-TB并不少见。Xpert利福平耐药患者应尽早进行一二线抗结核药物表型药敏试验,如条件许可,建议行全基因测序等基因型药敏检测,尽快获得药敏结果,从而早期进行合理的抗结核治疗,提高耐药结核病治疗的成功率,减少耐药结核的传播。