基于“目体阴用阳”论治目系疾病

钟 缘，蒋鹏飞，彭 俊，彭清华*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南省中医药防治眼耳鼻咽喉疾病与视功能保护工程技术研究中心，湖南 长沙410208；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

目主视瞻，能观山川之壮阔，察毫毛之精细，其复杂视觉功能的实现均为目阴阳两部分共同作用的结果。目在多个层面上体现了阴阳属性，在解剖结构上，“瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳”[1]，双目黑白分明；在功能上，精神互用，在体为精，在用为神；在构成上，“十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”[2]。“目体阴用阳”作为中医眼科理论，高度总结了目的生理病理特性。本研究以此为依据，提出目系疾病的论治原则，以期丰富中医眼科论治理论。

1 《说文解字》中对“体用”的阐述

《说文解字》记载：“體，总十二属也。从骨，豊声。”段玉裁所著《说文解字注》中注解为：人之身体可分为“首、身、手、足”四部分，每部分又可细分为三小部分，合为十二属，揭示體的本义指完整的身体。《广雅》有言：“体，身也。”而后“体”的含义演变成各种事物的主体或主要部分，在不同的领域可具化为不同的事物，且抽象出总体、体制、准则等概念。如《庄子·大宗师》有言：“以刑为体，以礼为翼。”《北史·薛辩传》则曰：“为国之体，在于任寄。”从六书的角度看，“體”为形声字，“骨”为形旁，“豊”为声旁，故其含义与骨也有一定联系，《说文解字》中将“骨”解释为“肉中核”，核即指核心、实质，骨即肉中之核心部分，与其衍生出来“表主体、主要内容”的含义符合。

《说文解字》曰：“用，可施行也。从卜，从中。衛宏说。凡用之屬皆从用。”段玉裁注解为：“卜中则可施行。故取以会意。”“卜”是占卜术的常用工具，“卜中”指占卜时获得的一种恰好合适的龟兆，预示可施行，且处于合理有利的状态，进而获益，因此“用”演变出任用、适用、功用等抽象含义，表明“用”是基于事物本身的性质而产生的一种有利效应。

体用结合，用即是基于事物之“体”而产生的功用，任何事物均可以其“体”为依据确立其“用”，体决定用，体指导用；用反映体，用体现体。体是本质，用是征象，体用相辅相成。“体用”的基本概念最初来源于古代哲学，直到明清时期，“体用”才开始与“阴阳”相结合描述事物特性，形成了“体阴用阳”理论。《临证指南医案》曰：“肝为风木之脏，因为相火内寄，体阴而用阳，肝其性刚，主动主升”[4]，总结了肝脏的生理病理特点，沿用至今。

2 目体阴用阳

2.1 阴为物质基础，阳为功能特征

“体阴用阳”描述了目的生理特性，其中阴指津液、精、血等物质，《灵枢·大惑论》云：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也。”[2]在眼中可以具象为神水、神膏及泪液等具有濡养作用的物质；阳指目视瞻的功能特征，精血津液在阳气的推动下上注于目，到达目系，目系作为视觉通路的重要环节之一得以发挥其正常功能。阴作为物质基础，固守于内，保障视物功能的正常发挥；且目可视万物，别白黑，审短长，又体现体内精血、津液充足旺盛。

2.2 阴指真血，阳指真气

阴指真血，阳指真气，《审视瑶函》记载：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”[5]此处所述之真血即为具有滋养双目作用的肝血。蒋鹏飞等[6]认为全身之气分布于眼底者，属于“真气”。《审视瑶函》云：“真气者，即目经络中往来生用之气。”《灵枢·大惑论》又言：“肝气通于目，肝和则目能辨色视物也。”[2]真气与肝气相贯通。足厥阴肝经直接与目系相连接，是肝气上升于目的通道，是“目受血而能视”的结构基础，肝气疏泄的状态与眼的视觉功能能否正常发挥密切相关。

2.3 阴为肾，阳为肝

在脏腑层面上，“目体阴用阳”提示肝肾与目最为相关。肝开窍于目，肾亦主目，五脏之中肝肾与目系疾病联系最为密切。肝为刚脏，生理上，其功能主要为肝主疏泄，调节全身气机的升降出入，进而影响情志、消化、生殖等方面，又足厥阴肝经上连目系，目中气机调节同样依赖于肝；在病理状态下，肝阳易亢易逆，故肝的生理病理主要体现为阳；肾为水脏，主藏精，受五脏六腑之精而藏之，在生理状态下，促进人的生长发育和生殖，且“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”目能视瞻是五脏之精共同滋养的结果；在病理状态下，“肾主虚”，意在表达肾精常亏，肾脏易虚，“久病及肾”也进一步说明五脏的病变发展到晚期皆会累及肾脏。《灵枢·海论》则曰：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸冒眩，目无所见。”[2]肾精不足会导致视物昏花甚则盲无所见，故肾之生理病理主要体现为阴。

“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”二者配合调节生殖之精的封藏与排泄，体现在目系疾病上，亦是如此，目中阴液濡养是否充分归结于肾，气机是否调畅取决于肝。

3 目系疾病

目系疾病常归属于内障疾病中，中医病名为目系暴盲。《审视瑶函·暴盲症》中说：“……病于阳伤者，缘愤怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴；病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故；伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤至甚。元虚水少之人，眩晕发而盲瞀不见”[7]，记载了暴盲详细的发病过程，分析其病因病机，不外乎虚、实以及虚实夹杂。外感六淫或五志过极所致肝火内盛，此为实火循肝经上扰，灼伤目系；若为素体阴亏或热病后期伤阴之人，此为虚火内生，灼伤目系；七情内伤，尤忿怒暴悖，及嗜食肥甘厚腻、好燥腻者，多致气机郁滞或痰火内生，致目络淤堵；久病多虚，疾病后期或素体虚弱者，多见气血两虚，病属虚实夹杂者最为复杂，常见于疾病中后期，正气不足，推动无力，目络不荣亦不通，而见气虚血瘀。

目系疾病发病机制复杂，症见患眼倏然盲而不见，视力在短期内急剧下降，多伴有眼珠转动痛或眼球深部疼痛、视野缩小等，严重影响患者的日常生活。现代医学研究表明，目系即视神经以及周围的血管等组织，其发病与颅内肿瘤、感染、自身免疫等多因素相关，利用现代精密仪器，可窥见眼底组织，观察视神经形态，视盘炎可见视盘充血，边界模糊，周围组织出现出血、渗出和水肿，急性球后视神经炎可见视盘苍白水肿，前部缺血性视神经病变者还可见视盘区局限性灰白水肿，盘周出血。

4 体阴用阳论治目系疾病

4.1 同气相求，病位在肝

根据“取类比象”的中医特色理论，肝与目具有“体阴用阳”的共同属性，且足厥阴肝经是唯一本经直接与目系相连的经脉，肝亦开窍于目，故认为目系疾病病位在肝。邱礼新教授[8]提出的“内五轮”假说，认为视神经配属于肝。柴金苗等[9]认为“目系属肝”“肝开窍于目”的内涵可进一步细化为“开窍于目系”；吕海江认为“郁”是目系疾病的重要病理因素，气、血、痰、火、湿、食六郁，当以气郁为先，故首治当从肝入手[10]；朱悦等[11]在“肝开窍于目”理论指导下，提出“肝-眼轴”假说，并从肝脏调节物质代谢、防御和调节免疫以及分泌胆汁的三个功能出发，进一步说明肝与眼的联系，提供了充分的现代医学生物学证据。由此可知，目系病变基础病位在肝。

4.2 气血同调，针药结合

气血是构成眼底微环境的基本物质，气为阳，血为阴，体阴与用阳，任一方出现问题均会影响另一方，气为血帅，气滞则血瘀，气虚则血瘀；血为气之母，血虚则气虚。眼底结构微小而精细，且目系迂曲回环，气血之间的影响更为敏感。目系疾病气血相关常见证型为气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚，在一定程度上也反映了疾病的进程，如急性视神经炎初期多为气滞血瘀，康复期多见气虚血瘀，若迁延不愈，晚期多见气血两虚。故论治目系疾病时应重视气血同调。李志英教授认为视神经病变的基本病机在于“气滞血瘀，玄府闭塞”和“气虚血瘀，玄府闭塞”，不同疾病侧重不一，缺血性视神经病变病性属实，多见气滞血瘀，方选四逆散合通窍活血汤，视神经萎缩者多为气虚血瘀，方选补阳还五汤，且重用黄芪60～120 g[12]。石慧君等[13]对236例非动脉炎性前部缺血性视神经病变住院患者进行相关危险因素、中医证型及治疗效果的研究，结果显示气滞血瘀型共114例，占48.3%；气虚血瘀型89例，占37.7%，二者涵盖了约80%的证型。

除中药治疗外，针灸治疗同样也体现了调气和血的重要性。张宾等[14]利用数据挖掘技术对知网、万方、中文科技期刊等数据库中针对视神经萎缩的160条针灸处方进行分析，穴位频数统计结果显示，前5位分别为晴明、风池、球后、攒竹和光明，以局部取穴为主结合经络所属，晴明、球后与攒竹疏通局部气血，清利头目；风池为足少阳与阳维脉之交会穴，内与眼络相通，疏导头面气血；光明为足少阳之络穴，与肝相通，分析其含义，上述5穴的高频运用揭示了调和气血的重要性。尤斌等[15]主张以气血辨证为纲，针药结合治疗缺血性视神经病变，从气血同治的角度提出行气活血明目、益气活血明目、益气养血明目的治则，并相应处以针药处方，针灸选穴重视调和头颅部及眶内穴区的气血，配以全身辨证取穴，临床上结合患者具体情况随证治之，收效显著。

4.3 轻清阳窍，通补结合

从物质与功能的层面分析，体阴指濡养双目的阴精，用阳则是双目作为阳窍的功能，双方生理上互为基础，病理上相互影响，提示应在分清主次的基础上联合运用补益阴精与宣通目络。青光眼中晚期常引起慢性高眼压及视神经损伤，彭清华教授在论治该病时认识到病机为气阴亏虚，脉络瘀滞，研发了滋补肝肾、益气活血的青光眼Ⅱ号方，实验证明该方可保护慢性高眼压老鼠的视网膜神经节细胞，含药血清可抑制视网膜神经节细胞的死亡[16]。该方共6味药，以枸杞、女贞子、黄芪滋补肝肾，益气明目，川芎、牛膝、灯盏花行气活血利水，全方以补为主，通补结合，补而不滞。陈达夫[17]认为现代所说球后视神经炎属于青盲，其发病皆属神衰精亏，肾中真元不足，不能上达供给目用，而使玄府闭塞，目无所见。因此，通利目窍与补肾填精合用在目系疾病的治疗中尤为重要，如《眼科阐微》所说：“先用开窍药，将道路通利，使无障碍，虚还得其虚，灵者还其灵”[18]。

此外，宣通目络除常规性运用通窍药，虫类药在一定程度上也必不可少，廖品正国医大师在治疗视神经萎缩时常使用虫类药物，认为其可升、可降、可通、可散，具有善走窜、通经活络的特点，且血肉有情之品，又可活血通络[19]。现代药理研究结果也表明，虫类药具有抑制血小板聚集的作用，尤适用于陈年痼疾之病灶，但不可选用温燥偏性过强之类，因眼中结构精细，矫枉不可过度，以免破坏阴阳平衡。吕海江亦认为虫类药运用于视神经病变患者时可增强开窍通络的效果，如水蛭、蜈蚣和地龙等[10]。

4.4 补肾填精，滋水涵木

阴为肾，阳为肝，肝肾二脏与目系疾病密切相关。分析其内在病机，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝”，即“肾”通过生“髓”以养“肝”，另一方面，脑为髓之海，目系上连于脑。目系之视瞻、髓海之充盈以及肝肾功能之盛衰三者密切关联。杨华等[20]对100例中晚期气虚血瘀型青光眼患者进行了研究，观察益精补肾还五汤的视神经保护效果，将100例患者分为对照组和治疗组，治疗组服用益精补阳还五汤颗粒，对照组则口服腺苷钴胺片治疗，通过观察患者眼压、视力、视野、视觉生活质量等指标，得出结论：益精补阳还五汤对于延缓患者视神经病变进程的效果优于对照组。益精补阳还五汤的药物组成分为补肾、益气、活血三部分，君以黄芪大补脾胃元气，臣以川芎、红花、赤芍活血化瘀，佐以菟丝子、枸杞子补益肝肾，因而在治疗目系疾病时须注意肝肾同补。孙永健[21]以110例视神经萎缩的患者为研究对象，将其平均分为两组，对照组采用神经营养药物(维生素B2和B12)治疗，实验组在对照组用药基础上，针药结合，方选补益肝肾之左归饮，君以熟地滋肾填阴，臣以山药、山茱萸和枸杞补肝强肾，佐以女贞子补益肝肾，清热明目，针灸取穴除局部穴位如太阳、睛明、丝竹空外，还包括肝俞、肾俞和太溪，疗程均为3个月，结果显示实验组视野改善明显优于对照组，患者的生活质量显著提高。

5 结语

“黑白分明，肝管无滞，外托三光，内因神识”，描述的是复杂而精密的视觉形成过程。目系是发越神光的通道，在这个过程中有着举足轻重的作用，但由于目系位置隐蔽，结构精细，古时条件有限，前人对其描述不足，古医籍中针对目系疾病多未单独立论，而是粗略包括在内障疾病中，“目体阴用阳”提示在论治目系疾病时可明确病位在肝，结合气血同调、通补结合、补益肝肾的理论随证治之，从而形成较为系统的论治思路。