探讨以菌斑控制为导向治疗牙周病的思考

郭曼丽 张植栋 包广洁*

（1 西北民族大学甘肃省口腔疾病研究重点实验室，甘肃 兰州 730000；2 西北民族大学口腔医学国家民委重点实验室，甘肃 兰州 730000；3 兰州大学口腔医学院，甘肃 兰州 730000）

牙周病已成为目前危害人类口腔健康的首要问题，是成年人牙齿缺失的主要原因之一，而且牙周病也与全身多种系统性疾病有关，常常成为糖尿病[1]、心脑血管疾病[2]、呼吸及消化道疾病[3-4]、阿尔茨海默病[5]等疾病的诱因，严重威胁全身健康。牙菌斑作为牙周病的始动因子，菌斑是否得到有效控制已成为牙周组织健康与否以及口腔各种疾病治疗效果是否得到稳定维持的重要评价指标。牙周病的治疗方法有手术治疗和非手术治疗两种，手术治疗的优势在于纠正局部解剖结构缺陷，非手术治疗则可达到控制炎症、体现长期疗效的目的。以菌斑控制为导向的牙周治疗方案（guided biofilm therapy，GBT）是以菌斑控制为核心，通过无痛超声器械对天然牙或种植牙进行龈上及龈下的洁治，并结合龈下甘氨酸喷砂技术，对口腔内菌斑达到彻底清洁的效果[6]，是一种系统、使用方便和风险预测导向的牙周非手术临床治疗方法。

1 历史

1985年8月在欧洲召开的第七届牙周病学年会上，瑞士EMS专家首次提出GBT的概念和内容，在第八届欧洲牙周病学年会后逐渐推广并获得世界各国专家广泛认可，形成专家的治疗共识。2016年在瑞士召开的世界首届GBT大会上，来自多个国家的专业牙医分享了在GBT方案理论指导下开展牙周非手术治疗并取得成功的经典案例，证实在不同层次的口腔医院，通过GBT方案均可实现有效的牙周非手术微创治疗，且疗效稳定。

GBT方案登陆中国后，得到中华口腔医学会牙周专委会专家们的高度认同。2016年10月19日，四川大学华西口腔医学院牙周病科在成都主办了GBT治疗方案的第一届中欧专家高峰论坛，特邀意大利巴莱西亚大学牙医学院牙周病学、口腔外科学及口腔种植学Magda Mensi教授深入讲解GBT的意义和临床应用；2017年7月，瑞士日内瓦大学口腔医学院牙周科主任Andrea Mombelli教授与我国牙周专家们开展了以GBT为主题的第二届中欧专家高峰论坛。据此，GBT的概念和意义在我国逐渐推广开来。

2 原理

菌斑生物膜是牙周病的始动因子，是一种基质包裹的黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性生物膜，不能被水冲去或漱掉[7]，刚清洁过的牙面数分钟内即可形成获得性薄膜并选择性吸附细菌，促进早期细菌在牙面的黏附定殖及共聚，从而致病。牙结石是促进牙周疾病发展的重要因素，但其致病作用是继发的，主要危害来自其表面的多孔结构吸收大量的细菌毒素，为菌斑的进一步积聚和矿化提供理想的表面，进而引起组织的炎性反应[8]。因此，在牙周病的诊治理念中，普遍证实菌斑控制是牙周病的防治核心，对菌斑进行持久、有效的控制是牙周组织健康稳定的基础，是预防和治疗牙周疾病的必要措施，更是种植、正畸、修复等治疗开展的前提。

基于此，GBT治疗方案提出了一套流程，以控制口腔菌斑为核心，使用最微创、快速的方法去除牙菌斑，达到舒适、有效的治疗效果，来保持牙齿健全和全身系统的健康。

3 标准化操作流程

3.1 探诊 治疗前须对患者进行口腔检查和筛查，包括健康牙齿、龋齿，牙龈炎、牙周炎、黏膜炎，健康的种植牙、种植体周围炎等。检查的内容包括菌斑指数、探诊深度、牙龈退缩、探诊出血、溢脓、根分叉病变、牙髓活力以及X线片等，综合诊断、评估每颗牙齿，从而制订出针对个体适合的治疗方案。

3.2 菌斑显示剂染色 菌斑染色是用植物或水果色素染色牙齿表面的菌斑，使牙菌斑生物膜肉眼可见，通过着色或亮度的区别来显示菌斑积累的部位和严重性，使牙石更易被探查，指导口腔医师在肉眼下更方便有效地去除菌斑，同时直观清晰地提示患者，若在日常口腔卫生的维护时方法使用不当或清洁不彻底，会导致一些难以清除的部位滋生菌斑。

3.3 口腔卫生宣教与指导 随着社会的发展和居民生活水平的提高，人们对于健康有着更高的要求，但我国大多数居民仍然对口腔保健缺乏正确和科学的认识，超过90%的居民不能进行正确有效的刷牙。在GBT第二步中，菌斑显示剂直观显示了菌斑的量和部位，口腔医师可以基于此对患者存在的口腔问题进行普及教育，同时立足于口腔预防的重要性，指导患者掌握正确的口腔卫生清洁措施，向患者推荐电动牙刷、牙间隙刷或喷气式洁牙器等高效洁牙工具，在刷牙前使用菌斑显示剂，使牙菌斑得到有效清洁，刷牙后亦可使用菌斑显示剂来检查此次刷牙的清洁效果。

3.4 龈上喷砂 EMS公司的Air-Flow® 龈上超声喷砂技术是一种有效、微创去除口内菌斑生物膜的技术。天然牙齿、修复体、正畸矫治器和种植体等的龈上生物膜以及深度4 mm以内的龈下生物膜、色素和年轻结石均可有效去除，同时也包括牙龈、舌头和颚部的菌斑。此外，一些难以接触的区域如牙面窝沟点隙、牙间隙、牙列拥挤区域、牙颈部以下区域、种植体周围沟、凹陷和正畸矫治器周围部分等区域的菌斑亦可被有效去除。

Air-Flow®是一种以甘氨酸颗粒为主要成分的喷砂技术，其颗粒直径＜150 μm、表面圆滑、磨耗性低[9]，颗粒中加入的香料使患者舒适度更高[10]。有研究发现该技术对菌斑的控制与传统超声洁治有相同的临床效果[11-12]，但是所需操作时间仅为传统手用器械的1/3[13]，操作时极少出现气肿和栓塞等不良反应[14]，大大改善了传统碳酸氢钠喷砂的缺点，此外该技术对牙根或牙面几乎无影响[15]，且对牙龈上皮和固有层损伤更小[16]。总之，该技术省时、高效、安全、舒适以及对牙根和牙周组织损伤小的优点使其在临床中的选择度逐步增高。

3.5 龈下喷砂 Perio-Flow®龈下超声喷砂技术可去除龈下牙周袋深4～9 mm内及种植体周围9 mm范围内的菌斑，该设备的喷嘴灵活性较强，可伸入牙周袋，使水、砂粉和气流的混合物均匀地喷向牙周袋内的各个方向，更易到达牙周间隙、根分叉等传统器械难以接触的区域，有效地清除根面和牙周袋壁的龈下菌斑，还可对根面进行抛光[17]，突破了传统洁牙方式的局限。

Perio-Flow®龈下喷砂设备对传统刮治和喷砂设备的多方面进行显著改善，如以甘氨酸为基质的喷砂粉颗粒直径＜25 μm，龈下操作过程中对牙周袋的压力减少；根面操作时间短，对牙面造成更小的损伤[18]。国内外研究均发现龈下喷砂具有与超声龈下刮治同样的疗效，与传统方式无显著差异[19-21]，但是具备安全、舒适、省时等优点[14]，有效降低治疗中患者的不适感，缓解患者因治疗刺激引起的焦虑及畏惧心理，使患者能够按时复诊随访[19]，提高患者对维护治疗的依从性，更好地巩固治疗效果。

3.6 无痛超声洁治 传统的龈下清创器械治疗时会不可避免地造成牙骨质损失和根面粗糙等问题。反复的龈下刮治对需要定期维护的患者造成牙齿敏感、疼痛，降低患者定期复查的依从性，从而影响牙周炎的长期疗效[22-23]。洁刮治过程中患者出现牙根面酸痛不适、设备噪声大等问题也困扰着牙周科医师，成为影响患者依从性的重要因素。GBT优化了以上问题，在治疗过程中使用无痛超声技术，其线性震荡方式在正确的操作下不会对牙面造成损伤，信号传导实时转换功率输出的方式也可显著降低患者的酸痛感[24]。

3.7 评估洁治效果 GBT超声无痛技术与传统技术的疗效无明显差异，治疗后可立即观察到菌斑完全消失或明显减少[25]，但是患者在治疗过程中的体验感更加舒适，而且该技术能够更准确地诊断是否存在早期龋，并通过氟化物进行早期预防和治疗。

3.8 预约下次就诊时间 牙周维护治疗在积极的牙周常规治疗结束后即应开始，患者是否进行及时的维护治疗对牙周病的预后有着重要影响[26]。GBT根据患者患牙的情况采用牙周风险评估系统（periodontal risk assessment，PRA）进行风险评估，安排复诊时间和频率，并征询患者对治疗方案的满意度。见图1。

图1 GBT治疗的标准流程

PRA系统是在2003年由Tonetti和Lang等提出的[27]，该系统主要用于确定牙周基础治疗后牙周支持治疗期间复诊的时间间隔，协助医师确定患者疾病发展和复发风险，以选择合适的治疗方案，达到降低牙周炎的失牙数和复发率的目的[28]。定期复诊可对牙周病进行动态观察和后期支持治疗，降低治疗后复发的风险，以保持牙周组织的健康稳定。

4 GBT的优点

传统牙科非手术治疗方法已发展半个世纪，使用器械有手工洁刮治器械、橡胶杯和抛光膏等。传统器械治疗时舒适度较差，可能诱发软组织的衰退和炎症、损伤天然牙釉质结构或在种植体表面产生划痕，使患者的后续预约治疗出现问题，导致治疗终止或失败[29]。基于上述缺点，口腔医师在临床实践过程中应不断学习，改变传统治疗意识，尝试以新技术新方法弥补存在缺陷。

GBT适用于所有年龄段的个体患者，其微创治疗的方法对牙齿、软组织和种植体创伤更小，具备更安全、更有效、更温和的特性。GBT的使用减少了对手用和传统超声仪器的需求，显著减少治疗时间，适用于数量较大的牙周患者群体或牙周治疗基础薄弱的环境。

GBT为患者提供专业、舒适、疗效确切的牙周治疗，为更多口腔医师普及牙周非手术治疗方法。在整个GBT治疗流程中，采用患者易接受的方式，使其能直观感受菌斑、牙周袋的存在，有效地增加了患者对疾病预防和治疗的热情，强调了个体自我控制菌斑的重要性，通过专业治疗和日常维护，使个体的口腔卫生达到最佳水平，提升患者的治疗满意度，有效增强医师与患者之间的联系，得到更高的复诊率。同时，GBT可有效改善患者对口腔健康的重视程度，利于全面推进口腔预防工作。见表1。

表1 GBT疗法与传统方法的比较

5 对GBT的展望

牙周病是一类综合性疾病，较为复杂的病例并非只存在牙周问题。故接诊时医师应对表现为牙周问题的患牙进行全面诊断筛查和系统评估，根据不同患者的全身情况、口内情况及口腔保健情况，为其制订最有效的治疗方案及个性化的回访计划，正确理解应用GBT的理念与技术。GBT的牙周治疗理念，要求医师清楚地理解牙周疾病病因学的本质，高度重视菌斑在牙周病发生、发展中的作用，通过机械方法彻底清除菌斑，并对患者进行耐心细致的口腔卫生指导，帮助其持久、有效地进行自我口腔清洁，并结合定期的牙周维护治疗，达到防止疾病复发、维持长期治疗效果和牙周健康的目的。而GBT仍属于临床新技术，应用并不广泛。但GBT紧密结合临床实际需求，通过控制菌斑感染达到良好的牙周治疗效果，为众多口腔医师提供了新的理念和治疗方案。今后，在为患者提供最佳治疗方案、提高疗效、减轻患者不适等方面，相信GBT会进一步有所突破。