ICU后综合征评估工具的研究进展

彭仁梅，钱 荣，段 缓

随着现代医疗技术的不断发展，重症病人存活率呈现显著上升趋势。据统计，在美国每年入住重症监护室(ICU)的危重症病人高达500多万人，经ICU住院治疗后分别存在不同程度的认知、心理和生理功能上的障碍，其影响长达5～15年[1]，而我国关于该数据暂无确切统计，但整体也呈现逐年上升趋势。现今，ICU后综合征(post-intensive care syndrome,PICS)已成为医学界的研究热点之一，最初PICS是由美国于2010年[2]在美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)上提出，又于2012年和2019年5月SCCM分别召开了第2次、第3次关于PICS的会议[3]。PICS的出现不仅延长了ICU病人的康复进程，还给家庭、医疗系统和社会带来了沉重的负担。随着全球人口老龄化到来，人们对危重症病人的服务需求也越来越多。而减少PICS，其最重要的第一步便是如何去识别PICS。因此，本研究将一些常用的普适性评估认知、心理和生理功能障碍的工具进行汇总，为医护人员更好地评估PICS提供参考依据。

1 PICS的诊断

PICS是指在接受ICU治疗后病人在认知、心理、生理功能方面新出现或持续加重的一种或一种以上的功能障碍，这些障碍在转出后持续影响病人的一组症候群；同时，因病人入住ICU而导致家庭成员出现生理及心理功能障碍的又称家属ICU后综合征(post-intensive care syndrome family,PICS-F)[3-4]。

2 PICS的评估

2.1 PICS的评估时段 PICS的评估时段至今尚无统一的规定。根据2019年5月SCCM提出的PICS测评时间段为转出ICU后2～4周进行PICS问题评估，且在其重要的健康和生活改变时对PICS问题进行评估[3]。但目前国内研究主要评估时段集中在转出ICU后7 d、1个月和3个月，主要通过面对面、电话、电子邮件或门诊随访的形式进行评估。

2.2 PICS的特异性评估工具 截至目前，评估PICS的工具还只是局限于较普适性的认知、心理和生理3个方面的评估。而具有特异性的评估工具尚较少，目前仅有几个国家开发了其特异性评估工具。自评版本的健康老化脑保健监测量表(HABC-MSR)是2014年美国学者Monahan等[5]为研究健康老年人生活质量开发的；2019年Wang等[6]把其应用于ICU后病人PICS的评估中，其认知、生理和心理功能3个维度的Cronbach′s α系数为0.83，0.83和0.84。2018年敖漫[7]基于病人报告测量理论，构建了符合我国本土的PICS测评工具，其包括4个维度，共41个条目，每个条目以“是、否”计0分、1分，其<25分被认为出现PICS。2022年孙婷婷等[8]通过汉化韩国学者ICU后综合征问卷(Post-Intensive Care Syndrome Questionnaire,PICSQ)形成中文版的PICSQ问卷，其Cronbach′s α系数为0.827，重测信度为0.907，折半信度为0.854。但此3种量表因缺乏长时间的验证及各研究者的进一步探索，至今均尚无大规模、规范化的推广与应用，沿用较多的还是主要集中于一些普适性的评估量表。

3 PICS的普适性评估工具

3.1 认知功能评估量表 ICU后综合征认知障碍是指危重症病人转出ICU后认知能力下降，主要表现为学习记忆力下降、注意力不集中、执行功能障碍、视觉空间能力及语言能力下降等，是ICU后综合征中最为常见的症状之一[9]。国外，危重症病人转出ICU后2～256个月ICU后认知障碍发生率为4%～62%，而国内ICU后认知障碍的发生率为44.7%[9]。相关评估工具如下。

3.1.1 简易精神状态量表(Minimum Mental State Examination,MMSE) 该量表是现在国内外运用最广泛的一种认知筛查量表，是1975年由Folstein等[10]编制，于1989年由李格等[11]进行汉化,其敏感性为1.0，特异性为0.89。1999年张振馨等[12]对我国痴呆老年人进行检测，发现该量表更简洁、方便，有助于早期发现痴呆的病人，减少漏诊。该量表主要包括定向力、判别能力、复述和语言、注意和计算、记忆等6个方面，总分为30分，以24分为界，<24分认为存在认知障碍[13-14]。该量表的优点是使用简单、耗时短，重度认知障碍假阴性率低，尤其适用于文化程度较低和理解复杂事务相对迟钝的老年人群，执行难度低，有利于医务人员进行快速筛查；缺点是对轻度认知功能损害不敏感，视觉空间过于简单，且测试时易受到文化程度和年龄的影响。

3.1.2 蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA) 该量表是加拿大Chharles LeMoyne医院神经科研究中心[15]基于Folstein等[10]编制的MMSE量表而编制的，主要适用于轻度认知障碍的病人。该量表由王炜等[16]率先引入中国，共包括8个维度，11个条目，共30分，10 min内即可以完成测试，若测试者受教育年限≤12年,则以26分为分界线，<26分认为其存在认知障碍。现有北京市、广东省等5个中文的版本，但是尚无大规模的中国人群常模及信效度的检验[17]。现已被用于筛查重症病人转出ICU后认知障碍[18]。相比较MMSE提高了视空间和执行能力的分值，更加广泛和全面涵盖了认知领域，对轻度认知筛查更为敏感；缺点是耗时长，不利于大样本的快速筛查，且对年龄较大和受教育程度较低的人群筛查困难较大。

3.1.3 可重复的成套神经心理状态测量量表(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS) 该量表是Randolph等[19]于1998年进行编制。于2007年将其译本引入我国，是评价认知功能的敏感工具，后被广泛应用于我国各类人群。其主要包括即刻记忆、言语功能、注意力、视觉广度和延时记忆5个方面，每个方面又有2～4个分检测项，共12个测试进行评估，总分为12个测试之和，总分越低越代表病人的认知功能越差。目前国外已被用于成人ICU后病人的认知障碍评估[20]。但国内暂无该量表对ICU病人认知障碍测量的文章，可能的原因是该量表更适宜精神类病人的筛查。同MoCA一样，该量表主要的优点是对轻度认知筛查更为有效、敏感、易操作，尤其是对于精神类疾病的病人；缺点是需要耗时约30 min，不利于临床普通病人的快速筛选，且缺乏对执行功能的筛查。

3.2 心理功能评估量表 ICU后综合征心理功能障碍指重症疾病后出现的创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等症状[21]，主要表现为焦虑、抑郁、紧张、恐惧、幻觉等精神类症状，严重影响病人的日常生活状态。且据相关研究显示，ICU后综合征心理障碍中焦虑、抑郁和创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)发生率为63%[22]。常用评估工具如下。

3.2.1 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) 该量表是在1983年由Zigmond等编制的，其主要是用于评估住院病人焦虑抑郁的情况[23]，1993年由叶维菲等[24]引进并汉化。该量表主要分为焦虑和抑郁两部分，其每个部分又各有7个条目，焦虑和抑郁条目相间分布，每个条目分别为0～3分，总分0～42分，得分越高越能反映病人的焦虑、抑郁状态，一般以8分为界，>8分可判断为阳性。该量表焦虑和抑郁部分信度系数分别为0.72和0.68，其Cronbach′s α系数为0.785[25]，是目前应用最广泛的住院病人焦虑、抑郁情绪状态评估量表。该量表主要的优点是用2～5 min即可完成，用时较短，尤其是适用具有焦虑、抑郁症状的成年人；缺点是评估焦虑抑郁的时间范围较短，一般用于评估最近1个月内人群的心理状态。

3.2.2 事件影响量表-修订版(Impact of Event Scale-Revised,IES-R) 该量表是1997年Weiss等基于1979年Horowitz等[26]编制的创伤后应激障碍量表进行修订的，将原来的2个维度的量表增至为回避、侵袭和高唤醒3个维度。郭素然等[27]把此量表引进我国，其内部一致性为0.89，分半信度为0.93，效标关联效度为0.55，可靠性和有效性都得到了良好的证实。该量表共有22个条目，采用0～4分5级评分，0分为无影响，4分为严重影响，一般以26分为界，>26分则被认为存在认知功能障碍。其已被用于ICU后病人的PTSD评估[3,28]。该量表的主要优点是可用于重复评估，对预测急性心理创伤事件的人们心理困扰较为可靠；缺点是对长期慢性创伤性事件不敏感[29]。

3.2.3 创伤后应激障碍量表-平民版(Post-traumatic Stress Checklist-Civilian Version，PCL-C) 该量表是在1994年由美国创伤后应激障碍研究中心行为科学分部编制[30]。该量表共17个条目，按照Likert 5级评分法每个条目分别为1～5分，总分范围17～85分，一般以50分为界,分值越高代表越有可能发生PTSD。该量表于2005年和2007年分别引入我国，在我国医学生中进行信效度的检验，其Cronbach′s α系数为0.821 6，折半系数为0.649 2[31]，现已广泛被用于评估ICU后病人是否发生PTSD[32]。该量表的主要优点是使用范围较广，在不同人群中进行特异性检验均较高；缺点是每个人群的诊断临界值略有不同，使用时需要对不同的人群进行仔细甄别。

3.3 生理功能评估量表 ICU后综合征生理功能障碍指在重症疾病后新出现的或加重的各种生理功能障碍症状，如日常生活能力减弱、ICU获得性衰弱、疲劳、睡眠剥夺等[21]。而相关统计表明我国ICU后综合征生理功能障碍发生率为29.2%[21]。据相关文献显示，从ICU转出的病人能进行6 min步行试验(6 Minute Walk Test,6MWT)的只有56%，但最终能重返原工作岗位的仅仅只有15%[33]。关于几个最常见、信效度良好且已被广泛应用的生理评估工具的介绍如下。

3.3.1 6MWT 6MWT指的是6 min内步行的距离，是现今评价心肺功能测试最常用的客观指标之一，也是评估活动耐量的一种简单易行的方法，同时又是衡量病人预后生活质量的一个最重要的指标。步行试验最初是由Balke[34]在1963年提出的，1968年Cooper[35]提出12 min跑步与最大耗氧量有关，可用来评价肺功能。后被多个国家纳入诊断和判断治疗慢性心力衰竭效果的指标之一[36]。现今6MWT也被推荐用于评估ICU后病人预后生活质量和运动能力的一个重要指标[3]。该试验的主要缺点是测试前需要评估病人的安全系数和制定测试时的应急处理方案，尤其是对病情较重或久病卧床的病人进行评估时安全风险较大，不利于病人的安全；优点是对病人生理功能的评估敏感性较高。

3.3.2 欧洲五维健康量表(European Quality of Life 5-Dimensions,EuroQol-5D) 该量表是国际公认且应用最为广泛的生存质量评估量表。该表最初是在1990年由欧洲生存质量协会(Euroqol Group)[37]研制的，主要由一个五维度自评量表和一个视觉模拟量表两个部分组成，其中五维度自评量表有5个维度，每个维度下又分3个级别；视觉模拟量表是让病人自我感觉今天的健康状况，分值0～100分，分值越高代表健康状况越好。2005年Euroqol Group又在原来的5维度下的3级别又细分为没问题、轻微问题、中度、严重、极严重问题5个级别[38]。 且该量表中文版本均已通过汉化和信效度的检验并应用于我国各个领域[39]。同时，也是SCCM推荐用于ICU后病人生理功能的评估工具之一[3]。该量表主要的优点是使用范围广，被翻译成170多种语言在全球范围内使用；缺点是存在天花板效应，同时无统一的国际效用值计算标准，各个国家计分标准相互独立。

3.3.3 MRC肌力评定量表(Medical Research Council,MRC) MRC肌力评定量表是1943年英国医学研究委员会(Medical Research Council，MRC)基于美国哈佛大学矫形外科教授Robert Lovett在1912年提出的徒手肌力检查(Manual Muscle Testing,MMT)分级法的基础上进行编制，主要为解决外周神经损伤病人肌力的评估,在原来分级的基础上增加了“+”和“-”几个等级，更加详细评定病人的肌力情况，一般以5-级被认为接近正常肌力状态[40]。目前，该表已经被广泛用于各种疾病病人。该量表主要的缺点不适用于中枢神经系统损伤的病人，对局部疼痛，关节不稳定及严重高血压和心脏病病人也相对禁忌，同时肌力也受年龄和性别影响较大。

3.3.4 日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living,ADL) 该量表是Lawton等[41]于1969年编制，其包括躯体生活自理能力量表(Physical Self-Maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活能力量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale,IADL)两部分组成，其中PSMS有6个条目，IADL包含8个条目。评定自理能力的方法有Barthel指数(Barthel Index,BI)、改良Barthel指数、功能独立性测量(Functional Independence Measurement,FIM)等。但国际上比较常用的还是1965年美国的Mahoney等[42]提出的BI评定量表，其主要包括10项内容，每个项目又分为4个等级，满分为100分，分数越低说明残疾越重，越是需要护理帮助。该量表的Cronbach′s α系数为0.916，是评定ADL的具体指数，一般以60分为界，≤60分被认为日常活动能力障碍[43]。该量表是目前临床应用最为广泛的生理功能评估工具，耗时短，且简单便捷。

3.3.5 简明健康状况量表(Shot Form 36 Health Survey Questionnaire,SF-36) 该量表是由美国波士顿新英格兰医学中心健康研究所于1988年编制[44]，包括有生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康等8个维度和1个健康变化指标，共计36个条目，总分为100分，最差为0，最佳为100分。后被多个国家翻译并广泛应用普通病人的预后生理功能及健康生活质量的评定，分别于2002年和2003年引入我国，并逐步应用于ICU后病人生活质量的评估[45]。主要的优点是对健康状况的评估比较全面、客观；缺点是过于量化，操作比较困难，影响测评结果。

3.3.6 疲劳自评量表(Fatigue Assessment Instrument,FAI) 该量表是由Schwartz等[46]在1993年进行编制的，该量表有4个因子亚量表，共29个条目，每个条目按照7级评定法计分，从完全同意到完全不同意依次计为1～7分，每个因子得分为各个条目得分相加后的算术平均值。其中因子1疲劳严重程度亚量表是评定疲劳严重程度最常用的量表之一，包括条目5、条目18～条目22、条目24～条目28共11个条目，通常以4分为界，≥4分表示存在疲劳，其Cronbach′sα系数为0.88～0.90，折半信度为0.861 2，现已逐步被应用于PICS的评估。优点是亚量表的分型可以有效地区分疲劳的不同特点；缺点是缺乏疲劳常模参考标准。

3.3.7 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 该量表是1989年Buysse等[47]编制的，于1996年刘贤臣等[48]将该量表进行汉化，该表是目前国内外临床评定失眠症的常用量表。该量表主要包括7个评估内容和18个条目，主要是用来评估人们近一个月的睡眠情况，每个条目为0～3分，总分为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差，一般以7分为界，>7分为存在睡眠障碍。该量表的主要优点是用时短，5～10 min即可完成，涵盖了入睡和日间功能所需的睡眠时间，是目前被公认最为成熟可靠的评估工具；主要缺点是不能对睡眠的恢复性直接测量。

4 PICS评估工具的比较分析

从整体来看，PICS的所有测评工具开发都较早，均为国外引入到本土，但各个评估工具研究均比较深入，且都不同程度上进行了多个版本的修改和翻译，被全世界各个国家使用，广泛用于各类人群的认知、生理和心理等干预前后比较，危险因素和各种疾病预测模型的构建等；各个研究工具的不足也在逐步使用中被发现和完善，都是目前较成熟且被公认的普适性认知、心理和生理评估工具。从微观来看，各个评估工具所侧重的方面不同，各有优劣。认知评估工具中MMSE最为简单易行，相比较MoCA和RBANS而言，更适合ICU转出中年龄较高、文化程度较低和长期使用镇痛镇静剂恢复期病人使用，对重度认知障碍的病人极其敏感，但对轻度认知障碍假阳性较高，存在一定的局限性；MoCA使用难度其次，RBANS最难，但这两种量表都弥补了MMSE的缺点，避开了MMSE的优点。心理评估目前均选用较为普遍的为焦虑、抑郁和创伤后应激障碍作为评估心理功能障碍的标准，其中IES-R、PCL-C是目前我国常用评估创伤后应激障碍心理最常用的工具，略有不同的是IES-R经常被用于评估特定的某个事件或正在发生的创伤性事件；而PCL-C经常被用于评估过去一段时间所经历各种压力性事件；相同点是评估创伤性事件对自身产生影响的效果时限范围均为评估时最近一个月。生理评估是PICS中评估最为繁杂的一部分，本综述论述的生理性评估工具是目前国内外较为常用评估ICU后病人生理功能的工具，其中EuroQol-5D应用较少，主要原因可能是我国对ICU远期生活质量研究存在一定的困难。

5 小结

综上所述，可以看出，PICS已经逐步引起国内外学者的高度重视，国内外均有特异性评估工具的开发，相比较传统评估工具，研究更严谨，都借助了理论，文献研究和质性访谈或文化调试，进行临床信效度的检验，但在应用上，特异性评估工具仍存在明显的不足，需要进一步的研究、推广与应用。现评估PICS工具应用较多的还是认知、心理、生理3个分维度的普适性量表。因此，本综述的主要目的是综述较为普适性的评估工具，以期为临床医护人员对PICS的临床结局的评估、高危人群的筛选和后续干预提供实用性的参照工具，同时期待更多的医护人员对PICS的关注和探索。