心脏外科术后病人运动恐惧的研究进展

罗桂荣，罗前颖，李丽娟，罗世官，何银连

心脏外科手术主要是通过纠正异常结构组织，以达到改善心脏功能的一种治疗方法，是大多数心脏病的最终治疗手段。美国每年约有50万人接受心脏手术[1]，我国2019年心脏外科手术总量超过25万例，较2018年增长了5.5%[2]。手术能在最大程度上改善心功能，但手术创伤大且病人易出现焦虑、抑郁等负性心理，导致病人术后对运动锻炼产生恐惧心理，害怕运动锻炼会对心脏产生不利的影响或担心在运动期间身体可能突然发生意外[3]，降低了身体活动、运动耐量及早期运动的参与[4]。目前，国内外关于运动恐惧的研究大多主要聚焦在慢性疼痛[5-6]和骨科方面疾病[7-8]，很少关注心脏外科手术人群。早期运动锻炼能够促进心脏手术病人的康复，而运动不足可能会阻碍其发展[9-10]，进而阻碍病人顺利回归家庭及社会，降低生活质量和康复结局，增加家庭和社会的经济负担。因此，本文对心脏外科术后病人运动恐惧的研究进展进行综述，以为今后临床进一步研究提供参考。

1 运动恐惧的概念

运动恐惧是指病人对身体活动、锻炼产生的恐惧和回避行为，最早于1983年由Lethem等提出。1990年Kori等[11]将其命名为恐动症(kinesiophobia)。2012年，我国胡文[12]将“kinesiophobia”译为“恐动症”并引入国内，而后我国多位学者[6-7,13]对运动恐惧进行了研究，发现不同疾病病人运动恐惧的发生率存在差异，但多因疼痛或惧怕伤害对活动产生的非理性的恐惧心理。2019年崔贵璞等[14]首次将运动恐惧运用于心脏病病人的研究。

2 心脏外科术后病人运动恐惧现状

国外对心脏外科术后病人运动恐惧的研究起步较早，多为横断面调查研究，也已有相应的质性研究[15]。一项心脏和肺康复研究发现，病人对运动行为的恐惧和回避很常见[3]。Van Laar等[16]发现，60%的心脏手术后病人没有进行体育锻炼，超过50%的女性病人接受心脏移植术后没有参加活动[17]。一项对152例参加心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)病人运动恐惧的调查显示，45.4%的病人出现高水平的运动恐惧，其中外科手术病人占34.2%[18]。目前，国内关于心脏外科运动恐惧的研究仅见于郑栋莲等[13]，研究发现64.5%的心脏开胸病人术后发生了运动恐惧。国内外研究均显示，心脏手术后病人都存在不同程度的运动恐惧，不同研究间病人运动恐惧的发生率存在较大的差异，可能与研究人群、疾病类型不同及使用的评估量表不同有关，需要进一步研究、探讨。

3 运动恐惧产生的消极影响

调查显示，心脏手术后缺乏或逃避运动对病人恢复到术前状态及自主能力产生负面影响，如下肢静脉血栓、肺部感染等[19]。刘婷阳等[20]研究发现，冠心病支架植入术后病人常因运动恐惧而抗拒身体活动，从而引发心脏问题加重并造成恶性循环。蔡立柏等[21]质性研究表明，全膝关节置换术后病人出现较高的运动恐惧和负性心理，降低了早期功能锻炼的积极性,导致较差的膝关节功能恢复。运动恐惧给病人的身心带来了负面影响，导致病人术后参与运动锻炼的现状不容乐观，病人常因运动恐惧而拒绝运动，造成恶性循环，阻碍病人的康复，延长住院时间及增加家庭及社会的经济负担。

4 心脏外科术后病人运动恐惧症的影响因素

4.1 社会人口学因素 社会人口学因素主要包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济状况、医疗缴费方式、家庭与社会因素、就业状况与职业类型。然而，目前心脏外科手术病人运动恐惧的社会人口学因素研究尚未完善，需进一步进行研究、验证。Kluszczynska等[19]对108例冠状动脉旁路移植手术后的病人运动恐惧的研究发现，女性病人运动恐惧症水平明显高于男性病人。有研究发现，心脏瓣膜直视手术后女性病人对疾病的感知更差[22]。病人疾病感知与性别、年龄、住院时间及合并症有关，还与病人缺乏体力活动、心脏康复相关知识和缺乏对身体活动期间产生不适身体信号的理解有关。

4.2 疼痛因素 调查显示，心脏手术后疼痛程度为0～3级，超过一半的病人表明在常规镇痛后并非能达到完全无痛，仍能感受到1级水平的疼痛[23]。研究表明，胸骨切口疼痛是心脏术后病人运动恐惧的主要原因，病人自我感知疼痛越高，则害怕运动的程度越高[24]。心脏直视手术后58.6%的病人出现了术后疼痛，70%的病人表示咳嗽会增加术后疼痛，94.3%的病人出现了胸骨切口区域的疼痛，且影响病人的一般活动、情绪、行走能力、深呼吸和咳嗽练习、睡眠和生活等，但男性病人较女性病人的疼痛敏感性低。另一项研究发现，心脏手术后疼痛在最初的48 h内最严重，随后疼痛会逐渐减轻。手术后24 h、48 h、72 h及7 d病人出现中度至重度的疼痛比例分别为65%、68%、54%和43%，术后第1周病人因急性疼痛而影响日常的生活、睡眠、运动及功能[22]。术后疼痛已被证实是影响病人早期下床活动的主要原因，然而不同研究发现心脏术后病人的疼痛水平存在差异。

4.3 心理因素 体外循环手术常被看成是一个非同寻常且压力大的生活事件，生活质量可能会受到影响，因此病人术后常出现如抑郁、焦虑等负性心理，降低了病人的运动参与。研究表明，冠状动脉旁路移植手术(coronary artery bypass graft,CABG)后的女性病人更容易出现较高水平的焦虑[19]，较高的焦虑和抑郁水平与较低的心脏康复有关[3]。心脏手术后病人长时间的疼痛也会导致焦虑、抑郁、神经紧张甚至沮丧等负性情绪，从而降低体育锻炼的参与，而抑郁、焦虑又会影响病人疼痛和活动自我效能，如此反复形成恶性循环。研究发现，病人对健康状况的主观评估与焦虑增加有关，自我评估越差，运动恐惧症的水平就越高[19]。一项系统评价和荟萃研究显示，CABG术后抑郁症的患病率为15%～33%，影响病人的恢复[25]，同时也增加再次入院、急诊就诊、家庭医疗使用和住院时间延长[26]。

4.4 疲乏 近年来，疲乏在心脏外科受到越来越多学者的关注。有调查显示,CABG术后下肢疲乏、肌力下降是影响病人早期下床活动的重要因素之一，77.1%的CABG术后病人下肢肌力在4级水平,常担心下床运动会跌倒或伤害到自己[23]。而国外一项研究却发现，虚弱综合征不会影响CABG手术后病人的运动恐惧症[19]。目前，国内外关于疲乏、虚弱与病人运动恐惧之间的相关性研究还比较少且研究结果存在不一致，有待进一步研究探讨。

5 心脏外科术后病人运动恐惧的干预措施

5.1 减轻疼痛 卢静[27]发现，心脏外科手术后使用吗啡超前镇痛能够明显减轻病人的疼痛，减少其他镇痛药物的使用且无不良反应发生。刘慧芳等[28]表明，心脏瓣膜置换术后联合运用右美托咪定和舒芬太尼镇痛、镇静效果好，不良反应发生率低且能促进病人快速康复。研究还发现，医生、护士和病人在合作的基础之上建立“舒适-功能”目标,即帮助病人设定合理的疼痛控制目标，同时提高其对术后运动锻炼的认识是术后有效解决疼痛的方法之一[29]。研究还表明，心脏直视手术后提高病人对疼痛的认知程度，如告知病人将经历的疼痛特征、有效减轻疼痛的管理方法并告知病人限制活动的负面后果，可以提高病人运动的参与[24]。日本一项研究发现，催眠结合虚拟现实能缓解心脏手术后病人焦虑和疼痛症状。术后疼痛是影响病人运动恐惧的主要因素，因此术后早期、合理地进行镇痛十分必要[30]。目前，学者也纷纷对心脏术后镇痛方式的选择进行研究，主要包括个性化镇痛、超前镇痛和多模式镇痛相结合的方式。但由于不同病人对疼痛的敏感度存在差异，尚未能完全达到无痛，因此如何根据病人自身特点选择个体化的镇痛方案，是今后研究的方向。

5.2 加强多学科协作 韩国一项调查显示，术后康复师和理疗师教育可以促进心脏康复[31]。康复师与病房护士合作有助于促进病人进行性下床活动，从而减少身体不适和快速恢复。刘博淼等[32]研究发现，由医生、护士、康复治疗师组成的多学科团队，采取多维度康复干预能使心脏瓣膜置换术后病人的住院时间平均缩短1.1 d，且能增加病人出院的6 min步行距离(6 Minute Walking Distance,6MWD)。有研究也发现，多学科团队合作能规范心脏术后病人早期活动的流程，有效保障病人的活动安全，降低住院病人护理相关并发症发生率和住院费用，同时提高病人和家属的满意度[33]。多学科合作是近年来发展较快且热门的话题，符合21世纪的健康服务需求，成员之间分工明确，各司其职又相互团结协作，将成员的功能发挥最大化。但在我国多学科团队合作仍缺乏指南的指导，还未形成统一的标准和流程，仍需进一步探索。

5.3 提高心脏康复的利用度 提高心脏手术后病人对心脏康复的认识有助于纠正病人对运动锻炼的错误认识，从而提高病人对运动锻炼的参与。为了提高心脏康复的利用度，政策制定者们专门制订了“百万心脏康复合作计划”，预计到2022年将参与心脏康复的比例从20%提高到70%的目标[34]。有研究发现，参加心脏康复的次数总费用与出勤率呈剂量依赖性：随着总费用每增加10美元，病人就诊的心脏康复次数就会减少1.5次，病人参加的疗程将减少1.9次[35]。因此将心脏康复纳入医保或农合范畴，降低心脏康复的成本交付方法势在必行。研究还显示，住院病人运用多媒体运动训练计划有助于提高病人运动的参与，同时可以安全地改善心脏手术后病人的6 MWD，心率恢复和出院时的自我效能[36]。我国心脏康复起步较晚，心脏康复中心主要设立在大型的三级甲等医院，还未能全民普及。因此，依据我国具体情况并参考国外已取得的成就，探索出适用于我国心脏康复的管理策略是今后努力的方向。

6 小结

心脏外科手术是一种高风险、步骤复杂的治疗手段，在挽救病人生命的同时也对病人的身心健康造成了影响。随着医学模式的改变及手术技术的提高，心脏手术后病人并发症的发生率和病死率有所下降，人们更加关注术后病人生活质量的改善以及远期生存状况。术后早期运动符合心脏康复发展的理念，然而病人术后运动恐惧的发生却很高，需引起医务工作者的高度关注。目前国内外对心脏外科病人运动恐惧的研究尚处于初始阶段，取得了一定成绩，但仍存在需要解决的问题，主要的问题有：①运动恐惧的研究起步晚，相关研究较少，虽然已有心脏开胸术后病人运动恐惧水平的研究，但仍缺乏影响因素的探讨和分析，对于影响心脏外科术后病人运动恐惧的原因知之甚少，因此对心脏术后运动恐惧的评估、影响因素、干预策略还有待进一步探讨。②缺乏心脏术后病人运动恐惧干预方案的标准化、规范化、专业化的操作指南和流程，多学科团队合作干预还未形成统一的标准和流程，有待进一步完善。③国内外对运动恐惧影响因素的研究虽然具有一定的研究数量，但不同研究显示的结果尚存在争议。因此，今后应该不断丰富、充实心脏外科术后病人运动恐惧的研究。在参考国外现有的研究成果并结合我国实际情况，规范开展心脏术后病人的早期活动，制定相应的干预措施提高病人术后早期运动的参与，降低运动恐惧水平、提高功能锻炼积极性，加快病人康复。