髋关节置换术病人恐动症影响因素的研究进展

谭 娅,张 玲,魏李芳,颜贵芳，罗 秀

髋部骨折是指发生在股骨近端的骨折，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，既是老年人最常见的骨折类型，也是骨质疏松性骨折中最严重的类型[1]，具有高发病率、高致残率、高病死率等特点[2]，不仅影响老年人群的生活质量，还给家庭和社会带来严重的经济负担。近年来随着我国人口老龄化加剧，老年髋部骨折病人的发生率也逐年递增[3]，相关文献报道，预估2050年全球老年髋部骨折病人将会增至630万例[4]。髋关节置换术已成为目前老年髋部骨折病人的首选治疗方式，可有效减轻髋部疼痛，恢复髋部功能，改善病人预后[5]。然而多数病人在术后对日常活动和功能康复锻炼普遍存在运动恐惧心理。近年来研究证实，恐动症是影响髋关节置换术病人术后康复及预后的特定因素[6-7]，它不仅会使髋关节置换术病人对术后康复锻炼及日常身体活动产生恐惧，还会引发病人出现消极情绪，严重者导致失用综合征，最终影响病人术后康复及生活质量。本文综合国内外相关文献，就髋关节置换术病人恐动症的影响因素进行综述，以期为护理人员对此类病人采取预见性护理，进而为减少髋关节置换术病人恐动症的发生提供信息支持。

1 恐动症的概念及国内外研究现状

恐动症又称运动恐惧症，是一种对身体运动和活动的非理性和使人衰弱的恐惧[8]，这种恐惧是由于运动时受到疼痛伤害或导致再次受伤而产生的。其最早来源于“恐惧-运动-回避”模型[9]，该模型指病人在面对运动产生的疼痛刺激时，会产生两类不同的认知行为改变，一类病人会努力克服疼痛，坚持活动和康复锻炼，直至最终战胜疼痛而使身体恢复到之前的运动水平；另一类病人会将疼痛灾难化，使其对疼痛过度恐惧，并将所有注意力集中在疼痛刺激上，导致疼痛敏感性进一步增加，继而对运动产生抵触心理，增加对运动的恐惧感，最终回避甚至避免活动，由此形成“疼痛-疼痛灾难化-恐惧运动-回避运动-运动功能减退-疼痛”的恶性循环，最终导致肢体功能失用、失能，甚至功能性残疾。

国外对恐动症的研究起步较早，Alsaleem等[6-10]均采用坦帕运动恐惧症量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)对不同国家、不同地区以及不同病种之间恐动症的发生情况进行了横断面研究，发现不同国家、地区病种之间恐动症的发生率存在显著差异，而恐动症在全髋关节置换术病人中发生率高达62.2%，且指出恐动症是造成髋关节置换术病人术后康复锻炼依从性差，日常活动不佳的重要因素。

国内关于恐动症的研究尚处于起步发展阶段，2012年胡文[12]在TSK量表汉化过程中首次引入“kinesiophobia”并将其译为恐动症。近年来王博等[7-14]沿用恐动症的概念对关节置换术病人进行了恐动症问卷填写，发现至少有一半以上的病人TSK得分很高，得分越高其运动恐惧程度越高；同时研究者还指出运动恐惧症不仅会影响关节置换术病人骨折愈合效果、术后康复时间及生活质量，还会产生紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，影响病人的身心健康。

2 髋关节置换术病人恐动症的影响因素

结合国内外相关研究现状及文献分析结果,本文将髋关节置换术病人恐动症的影响因素分为人口社会学因素、疾病相关因素、社会心理因素和其他因素。人口社会因素包括年龄、性别、文化程度、婚姻状态、家庭收入、费用支付方式等；疾病相关因素包括合并慢性病及数量、肢体肿胀程度、髋关节活动度、身体的平衡性和运动姿势的稳定性等；社会心理因素包括负性情绪；其他因素包括疼痛、活动认知、睡眠状态、自我效能、应对方式、社会支持等。

2.1 人口社会学因素 在人口社会学因素中性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭收入、费用支付方式等均是影响恐动症的重要因素。Morri等[15]的研究表明女性较男性更易发生恐动症，分析原因在于女性对疼痛的敏感性强、耐受能力低；而Misterska等[16]的研究发现，男性发生恐动症的人数是女性人数的6倍，主要考虑男性是家庭的支柱，面对疾病时更容易焦虑、抑郁，进而对运动产生恐惧心理。Cai等[17]的研究表明，恐动症的发生与年龄的增长呈正相关，即年龄越大的病人，恐动症的发生率越高，分析原因在于随着年龄的增长，人体的器官功能及身体状况随之减退，不愿进行运动或身体活动，这与Morri等[15]的研究结果一致。但有研究表明，高龄病人的运动恐动程度较低，主要考虑与高龄病人由于遭受长期持续的疼痛进而导致对疼痛的敏感性和阈值升高有关[18]。唐佳惠[19]对184例关节置换术病人进行横断面研究，发现恐动症与婚姻状态相关，处于未婚、离异和丧偶的病人其恐动程度明显高于在婚者，分析原因在于配偶的关心与支持可有效改善恐动症病人的心理负担，而Misterska等[16]的研究发现，在婚病人恐动症的发生率明显高于未婚、离异、丧偶者，考虑与在婚者对配偶的依赖心理和家庭支持度有关。2021年叶景芳等[20]的研究还发现病人的文化程度与恐动症之间呈负相关，即病人的文化程度越高，恐动症发生率越低，分析原因可能是文化程度高的病人对疼痛和运动知识的理解和接受能力就越强，有助于帮助病人积极正确面对日常活动和康复锻炼，从而加快病人康复，这与Knapik等[21-23]的研究结果一致。其中Qin等[22]的研究还指出家庭收入也是影响恐动症发生的危险因素，家庭收入越低的病人出现恐动症的概率越高，分析原因可能与病人担心活动不当会导致假体脱位和影响疾病预后，延长住院时间，增加住院费用，加重经济负担，从而回避活动和功能锻炼有关。但胡敏等[24]的研究表明，病人的恐动程度与家庭收入无关，而与医疗支付费用的方式有关。虽然以上不同学者之间研究结果存在一定差异，可能与研究设计、纳入的研究对象、样本量等不同有关，但均说明与恐动症的发生密切相关，因此提示在今后研究中应将其作为研究变量，分析其与恐动症的相关性。

2.2 疾病相关因素 影响髋关节置换术病人恐动症发生的疾病相关因素主要包括病人合并慢性病及其数量、肢体的肿胀程度、髋关节的活动度、身体的平衡性和运动姿势的稳定性等。Lira等[25]的研究表明，合并高血压等慢性病的病人更易发生恐动症，主要考虑与合并多种慢性病的病人多存在机体对活动的不耐受和活动后易出现不良反应有关。张圆圆[26]的研究表明,髋部骨折病人会因肢体的肿胀增加活动的不适感，进而引起恐动症的发生。陈玉倩[27]对197例髋关节置换术病人进行横断面调查发现病人的运动恐惧程度与髋关节活动度呈负相关，即髋关节活动度越差，病人的运动恐惧程度就越高，分析原因可能是髋关节活动度差的病人本身对运动存在抵抗心理。Asiri等[28-29]的研究还发现，身体的平衡性、运动姿势的稳定性越差的病人，其运动恐惧程度越高，分析原因可能是身体平衡性及运动姿势稳定性越差的病人越担心活动会引起跌倒、损伤，进而引发对康复锻炼和身体活动的恐惧。此外，还有研究指出，髋关节置换术病人恐动症的发生与病人的体质指数[15]、麻醉方式[30]等也具有一定的关联。以上研究证实，影响髋关节置换术病人恐动症发生的疾病相关因素较多，因此提示临床护理人员在分析相关因素时将其纳入考虑分析。

2.3 社会心理因素 有研究表明，恐动症与焦虑、抑郁等负性情绪具有直接相关性，且通过“焦虑和抑郁等不良情绪的积累，逐渐发展为对运动的恐惧、回避，进而抗拒功能锻炼及日常活动，从而加重易怒、挫败感和抑郁等负性情绪”反复的恶性循环相互影响[31-32]。2019年蔡立柏等[13]对关节置换术恐动症病人进行质性访谈也得出了类似的结论。因此，提示临床护理人员应密切关注病人心理状态变化,加强心理护理，帮助消除负性情绪，有助于减轻病人的运动恐惧，从而进行积极锻炼。

2.4 其他因素

2.4.1 疼痛 疼痛是一种令人不愉快的主观感受和情感体验，会使身体和心理对身体活动和运动锻炼产生畏惧行为。杨武等[33]的研究显示，髋关节置换术病人术后疼痛发生率20.59%,中重度疼痛发生率为9.66%，其疼痛主要来自两方面，一是因骨折或原发关节疾病引起的急慢性疼痛，二是由于手术创伤引起的持续数天甚至数周的中重度疼痛。2021年Martinez-Calderon等[34]的一项系统评价表明，恐动症与疼痛之间存在关联。Tiaho等[35]的研究也显示，病人的疼痛程度与恐动程度呈正相关，即病人疼痛感知越强烈其恐动症越严重。因此，提示在临床工作中应加强对髋关节置换术病人疼痛的管理，依据预防性镇痛、多模式镇痛和个体化镇痛理念，建立规范化疼痛管理标准，根据疼痛评估结果，选择和调整预防性镇痛和治疗性镇痛方案，尽可能降低髋关节置换术病人疼痛感，促进病人进行积极功能锻炼[36-37]。

2.4.2 活动认知 有研究指出，关节置换术病人发生恐动症还与病人对术后活动认知不足有关[38-39]。主要表现在两方面：一方面是关节置换术病人对术后运动的认知缺乏，不知道什么时候可以开始活动，开展什么样的活动是适宜的，甚至很多病人还会存在错误认知，质疑早期运动对术后康复的效果，认为早期活动易导致关节假体脱位；另一方面是关节置换术病人不能有效识别对个人有意义的活动，克服对运动的恐惧。因此，提示医护人员在开展健康宣教和制订活动计划时，应充分考虑病人的兴趣和需求，与病人共同制订活动方式，提高其活动自主性，以帮助克服对运动的恐惧，促进早期活动。

2.4.3 睡眠状态 梁飞燕等[40]研究表明，病人的主观睡眠质量和睡眠效率是恐动症的主要影响因素，分析主要原因一是可能与睡眠质量差的病人易引起疲劳，疲于应对产生体力消耗的任何活动和功能锻炼，增加了对与疼痛相关运动的恐惧有关；二是可能与病人在失眠症中快速眼动睡眠可以增强恐惧记忆的保留有关。因此，提示临床医护人员应尽可能营造良好的睡眠环境，通过药物(镇痛药、促进睡眠药物)、物理疗法及心理疗法改善病人的睡眠质量，帮助病人有足够的精力应对功能锻炼及疼痛带来的不适，降低恐惧感。

2.4.4 自我效能 自我效能感指病人对自己是否有能力完成某一行为所进行的主观推测与判断。Cai等[17，41-42]的研究均发现，自我效能与恐动症密切相关。庞玉华[43]的研究也表明，自我效能感是恐动症与体力活动的中介变量，恐动症与自我效能感呈负相关，也与体力活动呈负相关，自我效能感与体力活动呈正相关，即自我效能感越高恐动程度越低，执行活动情况完成越好。分析原因可能是当病人自我效能降低时容易产生跌倒恐惧心理，而自我效能感越高的病人能克服运动恐惧导致的压力，进行积极活动和功能锻炼。因此，提示临床护理人员在指导髋关节置换术恐动症病人进行运动锻炼时多给予病人支持和鼓励，帮助树立战胜运动恐惧的信心，提高自我效能感。

2.4.5 应对方式 应对方式是指个体为了减轻或避免压力所采用的方法和策略，包括积极应对和消极应对。刘菲等[44]对11例慢性腰痛恐动症病人进行半结构式访谈发现，恐动症与病人采取的应对方式存在关联。张素兰等[45]的研究发现，病人越倾向于采取积极应对,恐动症程度越低，分析原因可能是积极的应对方式能够帮助病人增加信心面对康复运动,从而减轻运动恐惧水平，Cai等[17]的研究也得出了同样结果。因此，提示医护人员在开展康复指导时应联合家属多给予病人精神和情感支持，鼓励病人采取积极的应对行为克服对运动的恐惧，从而减少恐动症的发生。

2.4.6 社会支持 社会支持是指一种个体可利用的外部资源，包括社会各方面对个体精神上及物质上所给予的帮助和支援。有研究发现，恐动症病人在经济、工作、生活等方面缺少社会支持[13]，赵政等[46]的研究发现经济负担程度越重，恐动症发生率越高。分析原因可能与病人性格内敛、社会对恐动症关注度不高、医疗保障制度不健全以及经济压力大导致的心理负担和心理压力有关。王博[47]的研究还发现，家庭关怀与恐动症之间存在明显负相关，即家庭关怀度越高的病人越能正向积极地应对生活，发生运动恐惧程度就越低。相反，家庭关怀与支持不足的病人，运动恐惧得分越低，越容易发生恐动症。分析原因可能是稳定的家庭结构、融洽的家庭氛围、良好的家庭功能，在家庭遭遇危机时家庭成员能共同分担责任，利用各种资源积极解决问题。既能帮助病人更好更快地进入病人角色，同时也能充分给予病人来自家庭的关心、支持、倾听和尊重等精神慰藉，让病人感受到家庭的力量,从而改善病人的自我感受负担，增强正面应对疾病和坚持康复运动的信心，克服对运动的恐惧，从而减少恐动症的发生。因此，提示临床医护人员可唤起个人、家庭、团体、组织、社会对恐动症病人的重视和关注，同时鼓励病人主动寻求来自家庭、单位及社会的支持和帮助，使其正确、及时、持续地进行功能锻炼。

3 小结与展望

综上所述，导致老年髋关节置换术病人恐动症发生的影响因素很多，但其中的研究变量及其影响并无定论，可能与现有研究中多数为横断面描述性研究，缺乏对这些潜在影响因素之间的作用系数和路径验证有关。因此，建议今后可采用回归分析和结构方程模型来进一步分析髋关节置换术病人发生恐动症的潜在影响因素，为后续制定相关干预措施提供证据和参考，以降低髋关节置换术病人恐动症发生率。