从瘀血论治糖尿病周围神经病变＊

张航 齐月 刘彦彤

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的常见慢性并发症，有三分之二的糖尿病患者受此折磨。其常见的临床表现包括疼痛、麻木和感觉异常等，严重降低患者的生活质量和预期寿命[1]。但其发病机制尚不明确，西医治疗上主要是控制血糖、营养神经、抗氧化应激等。祖国医学将糖尿病归属于“消渴”范畴，认为DPN与消渴继发的“痹证”“痿证”相似，瘀血是DPN最重要和最常见的病理因素。本文就从瘀血论治糖尿病周围神经病变。

1 从瘀血论治DPN的理论依据

1.1 古代理论依据

祖国医学关于消渴痹证有诸多论述，多认为其与瘀血凝滞于经筋脉络相关。《素问·五脏生成篇》云：“血凝于肤者为瘀，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”，认为DPN是由于风邪入络，阻滞气机，使气血运行不利，瘀血内停所致。晋《针灸甲乙经》云：“卫气不行则为不仁，经曰：营卫不能相将，三焦无所仰，身体痹而不仁。”意在表明气虚则无力推动血液运行，凝而成瘀，三焦气机升降失常，精微不布，四肢肌肉失于濡养则麻痹不仁。宋《太平圣惠方》曰：“热毒积聚于心肺……经络血涩，营卫不行，热气留滞，遂成斯疾矣”，认为热毒内蕴灼伤津液，导致阴血亏虚，血虚与血瘀二者交互，血虚越重则血瘀越重，血瘀越重则血虚越重，因而出现肢端麻木，久病甚者出现肢端溃疡废用。明《玉机微义》曰：“由肺金本燥，燥则血液衰少，不能营养百骸故也”，认为是由于肺气膹郁，生燥伤阴，阴血虚而生瘀，四肢百骸失于濡养而痿痹不用。清《圣济总录》云：“脚气痹弱者，营卫俱虚也”，气载血行，气虚则血行无力，凝滞脉中，营气虚则四肢麻木不仁，卫气虚则四肢痿痹不用。历代医家对DPN的致病因素见解不一，但不否认瘀血是DPN的重要病机。

1.2 现代理论依据

刘晓旭等[2]认为，瘀血是DPN病理因素之一，瘀血阻滞脉络，随病程进展逐渐加重，伤及络体，气血运行不畅，气不运则麻，血不行则木。孟凯等[3]认为DPN病机以阳虚为标，痰瘀为本，二者互为因果。脾肾阳虚，无阳气温煦则脉道失和，气血津液运行不畅，凝而成瘀、成痰，脉络失去气血的充盈与濡养，因而出现肢体麻木冷痛，甚者出现痿痹不用等症状。文献[4]《糖尿病中医防治指南》亦提出，瘀血是DPN发生与发展的病理基础，贯穿糖尿病病程始终。有试验研究表明，DPN患者明显存在血管内皮功能障碍，影响相应器官的血流供应，这一发现进一步证实了DPN的与瘀血的密切相关性[5]。

综上所述，历代医家对DPN的病因病机各持己见，但终究不离一个“瘀”字。瘀血贯穿DPN整个病程，是其缠绵不愈的关键病机，临床治疗中当注重活血化瘀治疗。

2 活血化瘀法在DPN治疗中的应用

2.1 内治法

2.1.1 单味中药 （1）川芎：具有活血化瘀，行气止痛等功效，化学成分包括苯酞类化合物、川芎嗪等。现代药理研究发现，川芎具有改善血液循环，抗炎镇痛，抗血栓形成，保护神经等作用[6]。伍志勇等[7]临床观察证实，川芎嗪联合甲钴胺治疗DPN较单用甲钴胺明显改善疼痛、肢体麻木等症状。（2）丹参：具有活血化瘀、凉血止痛、清心除烦等功效。现代药理研究证实，丹参能有效降低血液黏稠度，抗氧化，抗炎，减轻DPN症状等[8]。聂晓媛等[9]通过临床对比观察100例DPN患者发现，丹参多酚盐组有效率明显高于甲钴胺组。（3）红景天：具有活血化瘀、止血止痛的功效。现代药理研究发现，红景天苷具有抗血小板凝聚、降低血液黏稠度、促进血液循环和抗氧化的功效[10]。郭潇等[11]给予红景天软膏联用甲钴胺治疗DPN患者，4周后发现有效率达100%，而单用甲钴胺有效率为80%。

2.1.2 中成药 （1）木丹颗粒：主要成分为黄芪、延胡索、川芎、丹参、赤芍等。以气虚络阻为其证，益气活血为其法。戚纪周等[12]和杨丽梅等[13]试验结果发现，木丹颗粒具有抗氧化应激作用，且应用木丹颗粒的DPN患者的神经传导速度和血液流速明显快于未应用者。（2）消渴痹通胶囊：主要成分为黄芪、鸡血藤、豨签草、牛膝等，具有益气、活血、通络止痛的功效。兰博雅[14]发现消渴痹通胶囊能够改善多元醇代谢，抑制醛糖还原酶活性、增加Na+-K+-ATP酶活性。王国强等[15]将123例DPN患者随机分为治疗组（消渴痹通胶囊）和对照组（甲钴胺），12周后发现治疗组改善血管内皮功能，提高周围神经传导速度的效果明显优于对照组。（3）芪参益气滴丸：是临床上常用于治疗胸痹的中成药，具有益气通脉、活血止痛的功效，成分包括黄芪、丹参、三七、降香等。现代学者发现，其对于证属“气虚血瘀”的DPN患者有很好的治疗效果。符方梁等[16]将90例DPN患者随机分为治疗组（芪参益气滴丸）与对照组（甲钴胺），为期治疗12周，结果发现，治疗组有效率为88.89%，明显改善神经传导速度，减轻麻木等临床症状，而对照组有效率为68.89%。

2.1.3 经方 （1）黄芪桂枝五物汤：为张仲景治疗“血痹虚劳”的经典方剂。刘明慧[17]应用黄芪桂枝五物汤加减联合依帕司他治疗DPN，观察8周，结果发现治疗组总有效率为97.78%，对照组总有效率84.44%。申泽峰[18]将60例DPN患者随机分为试验组（加味黄芪桂枝五物汤联合甲钴胺）和对照组（甲钴胺），为期治疗2周，结果证实，试验组改善中医症状更具优势。（2）补阳还五汤：出自王清任所作的《医林改错》。该方具有益气、活血、通络的功效，主要用于治疗中风之气虚血瘀症型。现代医家通过研究发现，方药组成治疗DPN具有很好的效果。林称心等[19]给予补阳还五汤联合硫辛酸治疗DPN，观察4周后发现患者神经病变引起的疼痛、麻木、感觉异常症状显著好转，腓总神经传导速度明显加快，效果优于单用硫辛酸。（3）当归四逆汤：出于《伤寒论》，主治阳虚寒凝兼血瘀之证，现多用于治疗冻疮，DPN，肩周炎等疾病。邢琪昌等[20]发现当归四逆汤中用于治疗DPN的靶点有32个，具有抗炎，止痛，抗氧化应激等作用。赵莹雪等[21]运用当归四逆汤治疗100例DPN患者，结果证实，当归四逆汤能改善患者糖脂代谢，增加血流量，提高神经传导速度，有效缓解DPN临床症状。

2.1.4 自拟方药 （1）益气活血法方药：消渴患者典型病机为气虚血瘀，对于此类患者需要运用益气活血治则方剂来治疗。袁沙沙等[22]用太子参、当归、丹参、红花等组成汤剂治疗，结果发现总有效率为96.67%，而对照组为85%。郭喆千等[23]采用淮山药、太子参、牛膝、丹参、桃仁等组成的方剂作为研究方法治疗DPN（研究组），Vit B12常规治疗作为参照组，结果研究组神经传导速度明显优于参照组。（2）益气养阴活血法方药：消渴病日久耗气伤阴，阴虚脉道涩滞，瘀血内生，阻滞经络，故采用益气养阴活血化瘀法治疗。陈秀雅[24]采用益气养阴、化瘀通络汤（黄芪、生地、葛根等）联合甲钴胺治疗DPN患者，证明可以改善神经传导速度，改善糖脂代谢。徐潇静[25]采用自拟益气养阴通络方（黄芪、麦冬、太子参等）治疗60例DPN患者12周，结果发现自拟益气养阴通络方组提高周围神经传导速度具有明显优势。（3）温阳活血法方药：消渴病以气虚为先感病机，气虚日久损伤肾阳，肾主水，肾阳亏虚不能蒸化水液，水凝成痰，久病成瘀，痰瘀阻滞经络，气血流通受阻，而出现四肢发凉、麻木、疼痛的症状，此属寒凝血瘀症型，治法以温阳活血为主。戴琴等[26]采用温阳活血方（黄芪、熟附子、桂枝等）观察50例DPN患者3个月，结果患者症状明显缓解，感觉神经传导速度提高。庄军等[27]采用温阳益气，散寒化瘀中药方（黄芪、伸筋草、桂枝等）治疗72例DPN患者，4周后发现有效率为88.89%，对照组则为52.78%。

2.2 外治法

2.2.1 针灸 汤娜等[28]采用雷火灸法对“气虚血瘀”型以疼痛为主的DPN患者进行临床观察，通过对足三里、阳陵泉等穴进行治疗，明显改善患者症状。郭会敏等[29]采用针刺配合中药灸法对寒凝血瘀证DPN患者进行联合治疗，对比单用甲钴胺常规治疗，其更有效地提升周围神经传导速度，改善疼痛、麻木等症状。

2.2.2 穴位贴敷 陈志雄等[30]采用加味芍药汤以黄酒调制，对证属气阴两虚兼血瘀的DPN患者进行穴位贴敷治疗，试验证实该方法具有很好的临床效果，可用于DPN的辅助治疗。王安娜[31]通过文献研究发现，红花、当归、川芎、黄芪、桂枝这5种益气活血类中药在穴位贴敷治疗DPN中应用频次最高，组方以补阳还五汤为主，且穴位贴敷疗法能够改善神经周围血供，修复受损神经，提高传导速度。

2.2.3 中药熏洗 王传英[32]运用活血化瘀类中药熏洗方（丹参、苏木、当归等）对60例DPN患者进行治疗观察，结果有效改善DPN症状。郑翔[33]选用益气温经活血法中药熏洗汤剂（伸筋草、木瓜、黄芪等）联合甲钴胺治疗DPN，对比发现中药熏洗汤剂联合甲钴胺较单用甲钴胺治疗更有效。

3 总结与展望

从古籍记载到临床实践，再到试验研究循证，证实瘀血与糖尿病周围神经病变的病情进展密切相关。因此，活血化瘀法在DPN的临床治疗中占据重要地位。内治法以中药、中成药、经方和自拟方为核心，外治法通过针灸、穴位贴敷、中药熏洗，可以舒经通络，活血止痛，很好地辅助DPN治疗。但是，瘀血由多种原因可引起，一部分患者气血津液、脏腑阴阳虚衰，气血运行无力，因虚致瘀；另一部分患者由于风寒邪气、痰浊湿毒伏于脉络，气血运行不畅，邪实致瘀。应先找到其发生因素，辨别虚实，而后施治，不能拘泥于凡病都用一种活血治法。同时，活血化瘀法可以联合西医常规治疗更有利于DPN的治疗，相信日后会有更多的活血化瘀治法被发现与应用到治疗DPN上。

综上所述，瘀血在糖尿病周围神经病变中扮演着重要的角色，利用活血化瘀法治疗DPN具有良好效果，可以明显改善神经传导速度，减轻疼痛、麻木、感觉异常等症状，值得临床运用。