子宫内膜癌术后不同辅助治疗方案现状探讨＊

迪丽努尔·吐松 祖菲娅·艾力

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）是在非典型子宫内膜增生的基础上受高雌激素的影响而产生的妇科最常见恶性肿瘤，各年龄阶段均可发生，在发展中国家已经成为女性第七大最常见的癌症，其患病率和死亡率呈上升趋势[1-2]，使得女性的身心健康受到严重威胁，甚至威胁生命，虽然EC的症状典型，可以通过刮宫等检查早期发现并进行干预，治疗上以手术为主，术后根据肿瘤累及范围、组织学类型、病理分期、患者年龄及全身情况而取放疗、化疗、激素治疗及中医治疗等综合治疗方案，预后生存较好，但是部分患者仍存在复发和转移的倾向[3]。影响其预后高危因素包括年龄、淋巴脉管间隙受累、组织病理学类型及分级、病灶大小、雌孕激素受体表达情况、肌层受累程度、再发情况与术后辅助治疗方案的选择、国际妇产科联盟标准（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期等[4-6]，这些因素之间相互影响并与患者预后关系密切，导致仍有一部分EC患者因术后复发转移而失去生命。近年来随着我国国民生活水平的不断提高、生活方式的改变、肥胖人群比例的不断增加及国民对自身疾病重视程度的提高，EC发病率呈现着的上升和年轻化趋势，在我国公布的数据中显示40～45岁EC发病率为7.06/10万，而在45～50岁时上升至14.16/10万[7]，其中死亡率（21.8/10万）每年增长约2%[8-9]。对于存在高危因素的EC术后辅助治疗更是必不可少，术后放疗能有效阻止局部复发，但无法控制癌细胞转移，患者生存时间得不到延长；而化疗对于控制转移有很好的效果，但复发率高[10-12]，两种方法均有利弊，随着手术病理分期的实施及临床研究的进展，近年EC的诊治更加规范化并在术后辅助治疗上取得了一定的进步，但为患者制定最适合的个体化治疗方案仍至关重要，本文主要进行EC术后不同辅助治疗方式的比较，探讨EC术后不同辅助治疗方式的制定并为临床决策提供参考。

1 术后单纯放疗效果研究

术后辅助放疗通常作为姑息治疗手段，主要包括腔内照射和体外照射两种方式，其通过对可能残留或残留的病灶进行照射来预防和减少复发率，是EC合并高危因素患者术后的辅助治疗手段，需根据患者身体状况和肿瘤负荷的情况酌情进行。外部束放射疗法和/或阴道近距离放射疗法由于可改善局部控制，被用作早期高危组疾病的辅助治疗[13]。早期高危组主要包括ⅠB期G3级、Ⅱ期及特殊类型子宫内膜癌，如浆液性癌和透明细胞癌，因肿瘤恶性程度高，预后差，手术治疗后一般推荐进行阴道内照射和/或体外照射，并酌情行化疗[14-16]；ⅣB期患者的5年生存率仅为8%～15%[4]。Elshaikh等[10]研究表明术后辅助放疗可以显著提高早期EC患者的无复发生存期、疾病特异性生存率和总体生存率。但是放疗不良反应与疗效之间的平衡需行大量前瞻性临床研究进行验证，并需制定最适合术后放疗患者范围。

2 术后单纯化疗效果研究

化疗药物是通过抑制癌细胞DNA的增殖与复制达到控制肿瘤转移，可减少早期高危EC复发，有效提高患者5年生存率，值得临床推广。有研究比较单纯手术与术后辅助化疗，得出术后辅助化疗可获得较好的生存率和预后[17]。尉艳芹等[18]表明术后辅助化疗可以提高早期高危EC患者的3年及5年生存率。陈志华等[19]进行术后辅助化疗近远期效果分析，得出化疗对降低癌细胞远处转移、提高患者生存率、改善生活质量有重要的临床应用价值。

3 术后单纯辅助化疗与单纯放疗的比较

有对于晚期或高危EC的术后辅助治疗中，有研究者得出化疗比放疗疗效更好的结论。Randall等[20]研究比较396例晚期EC患者术后辅助治疗（放疗组202例，化疗组194例）效果，随访60个月，得出化疗比放疗显著改善了患者无进展生存期和总生存期。Susumu等[21]研究385例EC患者（放疗组193例，化疗组192例），得出单纯辅助化疗组无进展生存期率和总体生存率明显高（分别是83.8%比66.2%；89.7%比73.6%），指出术后辅助化疗可降低病灶发生转移的风险，可以替代放射治疗。

然而在一项研究中，共纳入6 102例Ⅱ期术后EC患者，其中术后联合放化疗（525例），术后单纯化疗（358例），术后单纯放疗（1 906例），术后没有行任何辅助治疗（3 313例），结果提示四组患者3年总生存率比较差异均无统计学意义，得出化疗与放疗疗效没有差别[22]。

4 术后联合放化疗与单纯放疗的比较

虽然术后辅助化疗患者局部复发风险增加，从而不能提高高危EC术后患者的总生存时间，放疗因无法降低癌细胞远处转移的风险，不能改善子宫内膜癌患者的5年生存率和无瘤生存时间[22-23]，然而联合应用放化疗可同时控制局部复发及远处复发情况，降低患者死亡的风险，改善预后，治疗效果优于单纯放疗，且毒副作用可耐受[24]。DeBoer等[23]通过一项RCT研究660例（联合放化疗组330例，放疗组330例）高危EC患者，平均随访72.6个月，得出联合放化疗比单纯放疗显著提高患者5年生存率（81.4%/76.1%）和无失败生存率，可降低远处转移的风险。故目前多主张放疗联合化疗进行辅助治疗，放化疗的顺序可以是化疗-放疗-化疗、放疗后化疗和化疗后放疗等。

5 术后联合放化疗与单纯化疗的比较

Ⅲ～Ⅳ期患者术后复发率高，术后一般建议联合放化疗，Xiang等[25]共纳入13 270例Ⅲ～ⅣA期已行术后辅助化疗的EC患者，按组织学类型分为子宫内膜样癌组和非子宫内膜样癌组，子宫内膜样癌组分为辅助化疗后再行辅助放疗组（4 676例），没有再行辅助放疗组（3 546例），两组5年总体生存率依次为77%、72%，结果表明局部晚期EC患者术后辅助化疗后再行辅助放疗的益处最为明显。Hsieh等[26]分析ⅢC期患者术后联合放化疗和化疗效果比较，得出联合放化疗可以降低局部复发率和良好的局部控制疾病。

6 术后单一辅助治疗与联合放化疗的比较

有研究认为术后联合放化疗比术后单纯放疗或者单纯化疗更有效，一项队列研究中，纳入5 795例Ⅲ～Ⅳ期EC患者，单纯放疗（1 260例），单纯化疗（2 465例），先放疗后化疗（564例），先化疗后放疗（1 506例），得出结果先化疗后放疗组与单纯化疗组或单纯放疗组相比，均可改善患者5年生存率，且先化疗后放疗组5年生存率更好[27]，也有研究者指出联合放化疗能有效延长晚期EC患者的生存时间，防止转移和复发，改善预后状况，并且毒副作用与单独使用放疗或者化疗相当[28]。

7 内分泌治疗

内分泌治疗主要是通过减少雌激素生成或拮抗雌激素的作用而起到抗肿瘤效果[29]，目前内分泌治疗在EC的术后辅助治疗中应用及价值仍有争论。

8 讨论

关于EC术后辅助治疗，2020 NCCN指南[6]中提到对于单纯子宫内膜样癌，GI、G2型ⅠA、ⅠB期及G3型ⅠA期患者可以选择阴道近距离放射治疗，若无高危因素也可以选择观察。GI、G2型Ⅱ期可以选择阴道近距离放射治疗和/或全腹放射治疗。G3型ⅠB、Ⅱ期及ⅢA～ⅣA（不分组织学类型）可以选择放疗（阴道近距离放射治疗和/或全腹放射治疗）+/-化疗，ⅣB期可以选择化疗+/-全腹放射治疗+/-阴道近距离放射治疗。但是至今对EC的辅助治疗的选择仍有很多不一样的看法。子宫内膜样腺癌为主的Ⅰ期EC患者进行术后辅助放疗的疗效良好，不良反应轻微，而晚期（Ⅲ～Ⅳ期）EC术后行化疗-放疗-巩固化疗的序贯放化疗模式可明显改善患者的3年及5年生存率[30]。文献[6]2020 NCCN指南中提到，影响预后的主要高危因素有：非子宫内膜样癌、高级别腺癌、肌层浸润超过1/2、脉管间隙受侵、肿瘤直径大于2 cm、宫颈间质受侵、淋巴转移和子宫外转移等。对于不同类型的子宫内膜癌制定合适的治疗方案，需考虑这些高危因素，还应结合患者年龄及全身情况，尽量避免治疗过度或治疗不足，以此希望能给患者带来最高效的治疗方案。