基于量化评估策略框架的分阶段康复训练在ICU重症肺炎机械通气患者中的应用

董丽燕 何业允 张月蒲 刘瑞华

机械通气是ICU重症肺炎患者的常用治疗手段，但由于镇痛、镇静等药物的影响而需长期制动卧床，导致患者的运动能力下降，同时长期机械通气的外界辅助呼吸对患者的呼吸功能造成不同程度的影响，进而影响患者的康复[1]。康复训练能够提高ICU重症肺炎机械通气患者的运动能力，改善呼吸功能，缩短机械通气时间，对患者的康复及预后具有重要意义。目前，有关ICU重症肺炎机械通气患者的康复训练研究较多，但不同病情患者的训练介入时机不同，训练指征不同，缺乏规范的评估及操作流程，进而难以达到预计的效果[2]。量化评估策略通过量化指标来评估个体，并根据评估结果开展个体化、针对性的护理干预[3]。量化评估策略与康复训练相结合的分阶段康复训练在ICU重症肺炎机械通气患者中或许能够起到更好的效果，为此本文进行了相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年7月-2021年7月阳江市人民医院ICU收治的80例重症肺炎机械通气患者为研究对象。（1）纳入标准：①符合文献[4]中重症肺炎诊断标准，具有机械通气指征；②ICU住院治疗。（2）排除标准：①既往有肢体功能障碍；②合并认知功能障碍等无法配合运动。③病情恶化。使用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各40例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究已获得医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

对照组采用常规康复训练，由护士协助患者进行康复训练，训练内容包括四肢关节的主动或被动运动，20 min/次，2次/d。翻身拍背，2 h/次。运动期间密切监测患者的生命体征，出现血压升高、呼吸频率加快等表现时立即停止运动。

观察组采用基于量化评估策略框架的分阶段康复训练，选择ICU护士3名，ICU医师2名，康复医师1名，康复治疗师1名成立康复训练小组。ICU医师、康复医师、康复治疗师负责制定康复训练计划，统一评估量表，确定康复训练项目，指导ICU护士掌握康复要领，ICU护士负责康复训练的施行，给予临床反馈。量化评估策略：患者入住ICU后使用FIM、CAM-ICU评分评估患者的神经肌力及意识情况，根据评估结果将患者分为4个等级。1级意识障碍：FIM评分≤18分；2级意识清楚：18分＜FIM评分≤53分；3级意识清楚：53分＜FIM评分≤71分；4级意识清楚：71分＜FIM评分≤100分。根据不同患者的评估分级制定针对性的康复训练计划，预估护理风险，分级评估1次/d，根据患者的康复进展达到动态评估，并开展分阶段的康复训练。（1）1级患者处于意识障碍阶段，康复训练以肢体的被动运动为主。上肢：患者仰卧位，肢体呈功能位，按肩、肘、腕、手指的顺序进行，活动方向包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、指屈、背屈、抓握。被动活动至最大活动度后回至功能位，每个关节的活动分3组完成，10次/组，3次/d。下肢：患者仰卧位，肢体呈功能位，按髋、膝、踝的顺序进行，活动方向包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、指屈、背屈、内翻、外翻。被动活动至最大活动度后回至功能位，每个关节的活动分3组完成，10次/组，3次/d。（2）2级患者意识清楚，能够配合运动，康复训练以肢体的主被动相结合运动为主。首先完成上下肢关节的被动运动，每个关节6次，完成后辅助患者进行肢体的主动运动。主动运动时给予帮助和保护，防止关节损伤，运动目标以每关节每方向3次为最低，逐渐增加运动次数至6次，运动时抬高床头45°，逐渐过渡至床上坐位。（3）3级患者意识清楚，且四肢肌力逐渐恢复，康复训练以坐位及椅位训练为主。协助患者坐于床边，使用助行架保护患者，防止跌倒，双手抱胸，双臂缓慢上举，上举至最大活动度后停留5～10 s。协助患者下床，坐于高度合适的椅子上，双手抱胸，双腿缓慢抬起，抬起至最大活动度后停留 5～10 s。（4）4级患者意识清楚，病情逐渐稳定，康复训练以3级肌力强度为主。辅助患者进行站立、床边行走、原地踏步、高抬腿等训练，每次20～30 min，评估患者能否脱机、解除人工气道。早期康复训练的终止标准：收缩压＜90 mmHg或 ＞180 mmHg，平均动脉压 ＜50 mmHg。两组均持续干预至患者转出ICU。

1.3 观察指标及评价标准

康复效果：记录患者的ICU入住时间、机械通气时间、肠内营养达标时间。呼吸功能：分别于干预前后使用肺功能仪（意大利科时迈公司；型号：COSMED J型）检测患者的第1秒用力呼气量（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、呼气流量峰值（PEF）；使用呼吸困难评分量表（MRC）评价患者的呼吸困难情况，分为1～5级，分别记为1～5分，评分越高说明患者的呼吸困难越严重。运动功能：分别于干预前后使用运动功能量表进行评价，评分范围为0～48分，33～48分为轻度运动障碍，17～32分为中度运动障碍，≤16分为重度运动障碍。并发症包括谵妄、呼吸机相关肺炎、下肢深静脉血栓、膈肌废用性萎缩。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级指标采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组康复效果比较

观察组的ICU入住时间、机械通气时间短于对照组，肠内营养达标时间早于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组康复效果对比[d，（±s）]

表2 两组康复效果对比[d，（±s）]

组别 ICU入住时间 机械通气时间 肠内营养达标时间对照组（n=40） 24.74±3.86 9.55±2.30 26.86±4.75观察组（n=40） 8.86±2.50 2.90±1.09 10.70±2.95 t值 21.839 16.524 18.279 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组干预前后呼吸功能比较

干预前，两组 FEV1、FEV1/FVC、PEF值及MRC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后的FEV1、FEV1/FVC、PEF高于对照组，MRC评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后呼吸功能对比（±s）

表3 两组干预前后呼吸功能对比（±s）

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别 FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/s）MRC评分（分）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n=40） 0.99±0.25 1.30±0.15* 71.35±9.19 76.22±5.86* 2.22±0.40 2.84±0.41* 2.01±0.50 1.86±0.49*观察组（n=40） 0.94±0.24 1.54±0.20* 72.60±8.50 80.26±6.33* 2.12±0.41 3.13±0.45* 2.09±0.46 1.45±0.51*t值 0.912 6.072 0.632 2.962 1.104 3.013 0.745 3.666 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组干预后运动功能比较

观察组干预后的运动功能评级优于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组运动功能对比[例（%）]

2.4 两组的并发症发生情况比较

观察组的并发症总发生率为7.50%，低于对照组的25.00%（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

重症肺炎为ICU中常见的疾病之一，由于缺氧、呼吸衰竭等而需机械通气治疗。机械通气虽可显著缓解患者的呼吸困难症状，但长时间的外界辅助呼吸使患者的肺功能和呼吸功能出现不同程度的下降，同时由于卧床制动等活动量的减少而出现肌力下降、下肢深静脉血栓、呼吸机相关性肺炎等一系列并发症，对患者的康复及预后造成严重影响[5-6]。近年来，ICU的早期康复得到重视，较多研究和指南将早期康复训练作为降低肺部感染、缩短机械通气时间、提高运动能力的重要手段，其可行性、安全性、有益性已得到充分验证，但目前有关早期康复训练的介入时机和训练指征并无统一标准，各学者观点不尽相同[7-8]。

基于量化评估策略框架的分阶段康复训练是量化评估策略与早期分阶段康复相结合的一种干预方式，通过FIM、CAM-ICU评分来对不同病情患者的身体情况进行量化、动态的评估，根据评估结果进行针对性的分级干预，提高康复训练的规范性和操作性[9-10]。

本研究中，观察组的ICU入住时间、机械通气时间短于对照组，肠内营养达标时间早于对照组（P＜0.05）；观察组干预后的FEV1、FEV1/FVC、PEF高于对照组，MRC评分低于对照组（P＜0.05）；观察组干预后的运动功能评级优于对照组（P＜0.05）；观察组的并发症总发生率为7.50%，低于对照组的25.00%（P＜0.05）。说明基于量化评估策略框架的分阶段康复训练能够促进ICU重症肺炎机械通气患者的康复，改善患者的呼吸功能，提高运动能力，降低并发症风险。分析原因：基于量化评估策略框架的分阶段康复训练通过量化的评估量表对患者的神经肌力及意识情况进行评估，根据评估制定分阶段、个性化的康复训练，确保康复训练合理性、科学性，提高康复训练的个体、专业、规范化，避免康复训练的不足或过度，使患者的训练达到最佳效果[11]。通过肢体的主被动训练使患者在不同病情阶段下的肌肉及关节得到刺激，避免肌肉萎缩，促进血液循环，提高运动能力及耐力，提高呼吸肌肌力，增加肺泡通气量，改善肺通气功能，进而起到改善呼吸功能，提高运动能力，降低并发症风险的作用[12]。

综上所述，基于量化评估策略框架的分阶段康复训练能够促进ICU重症肺炎机械通气患者的康复，改善患者的呼吸功能，提高运动能力，降低并发症风险，值得应用。