浅析当归拈痛汤在皮肤病的运用

吴燕瑜，齐俊南

江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

当归拈痛汤，出自易水学派创始人张元素所著《医学启源》，原文归纳其主治：治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。后其弟子李东垣在《兰室秘藏》收录，命名“拈痛汤”。明代徐彦纯《玉机微义·疮疡门》记载“当归拈痛汤治一切风湿热毒浸淫，疮疡下注，湿毒脚气生疮赤肿，里外臁疮，脓水不绝，或痒或痛，脉沉紧实数动滑者。”吴昆《医方考·香港脚门》中写道“香港脚疼肿，湿热发黄者，此方主之”。此外，著名外科医家陈实功所写《外科正宗》云“有风湿相乘之症，初起寒热交作，次传腿肿作痛，其形光亮微红，发热肿痛，按之如泥不便起者，宜当归拈痛汤。”清代张璐称之为“湿热疼肿之圣方”。汪昂的《医方集解·利湿之剂》曰：“湿热胜而为病，或成水疮，或成赤肿丹毒，或如疝气攻上引下，均可用此汤损益为治。”从古籍所载能够看出该方治疗湿热内蕴为主证的疾患，或兼夹风、夹淤、夹虚等，收效甚著。

1 组方分析

方药组成共15 味，包括羌活15 g、防风9 g、升麻3 g、葛根6 g、白术3 g、苍术9 g、苦参（酒浸）6 g、炒黄芩3 g、茵陈（酒炒）15 g、当归身9 g、人参6 g、知母（酒洗）9 g、猪苓9 g、泽泻9 g、甘草15 g［1］。其中羌活辛温，善祛风胜湿止痛，尤以上肢为甚；茵陈味苦、辛，《本草经疏》称其为除湿散热之要药，可使湿热从下焦而去，两药合而为君，行祛风除湿清热之效，上下表里分消，可谓精妙；防风疏风止痛，风药胜湿，则气血壅滞则通；升麻、葛根解表升阳，寓外达透发之意，阳气得升，则正气固护，邪不可干；苦参、黄芩性寒清热，其苦燥湿，同用可增清热燥湿之效；唐·王冰曾云：“治湿之病，不利小便，非其治也，湿性重着，易趋于下，故用猪苓、泽泻利水渗湿，因势利导，给邪以出路，湿去热自孤，热除湿化，湿热并治，则不留贼寇，诸药为臣。”白术、苍术芳香温通，健脾燥湿力强，经云“诸湿肿满，皆属于脾”“治湿不治脾，非其治也”，脾胃健旺，湿气自退；当归身主补血养血，人参补气祛邪，两药配伍以防苦寒辛香药伤及气血；人参合甘草补脾养气，免苦药损伤脾胃；知母清热养阴，一方面遏制热邪，一方面又能防利湿燥湿之品太过耗伤津液，用以为佐药；甘草益气止痛，调和诸药为使药。诸药合用以祛湿清热，疏风止痛，养血益气。当归拈痛汤组方严谨，用药巧妙，此方解表清里、扶正祛邪、上下分消，不愧为“千古圣方”。

2 现代应用

通过查阅文献分析发现，临床上随证加减本方治疗皮肤病，均取得了良好的治疗效果，有参考借鉴意义。吴贻军运用该方治疗带状疱疹效果肯定，能够抓住疾病的病机本质［2］。裘惠占等发现当归拈痛汤加减治疗湿热淤毒、上炎肌肤所致寻常痤疮57例中治愈显效率为94.73%，总有效率达98.23%［3］。王万兰等临床收集35例湿热型带状疱疹，采用当归拈痛汤联合清开灵注射液治疗，总有效率97.0%，治愈率达94.3%［4］。邱洞仙等合理加减此方治疗湿热蕴结所致擦烂红斑的疗效明显［5］。向亚平等在当归拈痛汤联合西药治疗顽固性皮肤瘙痒的研究中，以西药治疗为对照组，10 d 为一疗程，治疗组的治愈率和总有效率分别为32.31%和96.92%，高于对照组的16.67%和83.33%［6］。段垚等运用当归拈痛汤加减治疗湿热浸淫型湿疮，明显提高了治疗效果［7］。除此之外，当归拈痛汤在实际运用中治疗急性湿疹、银屑病、皮肤淀粉样变、结节性红斑等皮肤疾病均获良效［8-11］。

3 典型病例

3.1 急性湿疹

廖某，男，67 岁，2018 年8 月20 日初诊。因四肢泛发红斑、丘疹伴痒1 周就诊。患者自诉1 周前无明显诱因四肢出现散在红斑、丘疹伴瘙痒不适，当时未引起重视，后皮疹范围扩大，瘙痒明显，患处可见抓痕及破溃渗出。现症见：四肢泛发红斑、丘疹、抓痕，部分皮肤破溃，伴渗出明显，对称分布，颜色鲜红，抚之肤温较高，瘙痒剧烈，影响睡眠，余无明显不适。纳可，夜寐欠安，小便可，大便粘，舌淡红，苔黄厚腻，中有裂纹，脉弦滑数。西医诊断：急性湿疹；中医诊断：湿疮病，湿热蕴结证。治法：清火泻热，燥湿止痒，拟当归拈痛汤加减。方药如下：防风10 g，羌活10 g，升麻 6 g，葛根20 g，苍术10 g，白术10 g，茯苓10 g，薏苡仁20 g，黄芩10 g，苦参10 g，白鲜皮15 g，泽泻10 g，石膏20 g，知母10 g，甘草10 g。共7 剂，中药内服，每日一剂，水煎两次，分早晚饭后半小时温服。外用青黛散，1 次/d。8 月27 日二诊，患者四肢红斑、丘疹消退明显，未见新发，破溃处已结痂，少量渗出，肤温基本正常，瘙痒较前缓解，口干无口苦，纳可，寐稍欠安，小便平，大便粘，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。上方去石膏、泽泻，加牛膝10 g 引火下行，刺蒺藜15 g 疏风止痒，共7 剂，水煎服。外用药改为肝素钠乳膏。未再复诊，电话随访诉无复发。

3.2 带状疱疹

张某，女，56 岁，2019 年6 月10 日初诊。因右侧胸胁及背部起红斑、水疱伴疼痛4 d 就诊。患者自诉4 d 前因过度劳累后，右侧胸胁及背部感疼痛不适，当时未引起重视，后患处出现红斑、水疱，疼痛加重，皮疹逐渐增多，遂至当地社区医院诊治，予以口服阿昔洛韦片2 片/次，3 次/d；外用阿昔洛韦乳膏，3 次/d，4 d 后原发皮疹逐渐消退，但仍有新发皮疹出现，疼痛明显。现症见：右侧胸胁及背部起片状红斑、簇集状水疱，颜色鲜红，疱液清晰，疼痛症状明显，影响睡眠，口干口苦，纳差，夜寐欠安，时感腹部胀满不适，小便黄，大便干结，舌尖红，苔黄，脉弦数。西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮病，湿热内蕴证。治法：清热燥湿，泻火解毒，拟当归拈痛汤加减。方药如下：防风10 g，羌活10 g，苍术10 g，白术10 g，党参15 g，柴胡10 g，川楝子15 g，赤芍 10 g，黄芩10 g，苦参10 g，泽泻10 g，石膏15 g，知母10 g，当归10 g，甘草10 g。共3 剂，中药内服，每日一剂，水煎两次，分早晚饭后半小时温服。6 月13 日二诊，红斑颜色变淡，水疱逐渐干涸，未见新发，疼痛较前缓解明显，口干偶口苦，腹胀及大便改善，小便正常，纳寐一般，舌淡红，苔薄黄，脉弦数，守上方继服7 剂。6 月20 日三诊，患处水疱已干涸结痂，部分痂壳已脱落，未见明显红斑，未诉刺痛不适，轻微口干，无口苦，纳可，寐安，二便平。舌淡红，苔薄黄，边有齿痕，脉弦滑。上方去石膏、泽泻、苦参，加用全蝎3 g 通络活血，石斛10 g、麦冬15 g生津滋阴，共7 剂，水煎服。随访1 月疾病已愈。

4 讨论

现代药理研究表明：羌活、防风、茵陈、当归、苍术、升麻、葛根、苦参、知母、黄芩、泽泻、甘草有抗炎作用，且前5 味药可镇痛；防风、茵陈、苦参、知母有解热作用；升麻、葛根、黄芩、当归、人参、甘草、泽泻、白术具抗过敏抗氧化功效；猪苓、泽泻、白术能利尿；羌活、葛根、黄芩、猪苓、当归、人参、甘草、白术、苍术可以调节免疫；羌活、葛根、泽泻、当归、白术、苍术有改善血液循环的作用。通过上述药理分析发现，当归拈痛汤有明显的抗炎、抗过敏、镇痛功效，还有利尿和调节免疫等作用，而皮肤疾病的发病机制多与感染、过敏、免疫有关。动物实验研究发现当归拈痛汤及其拆方可明显降低白介素1、白介素6、白介素8、白介素1β、高敏C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α 等炎性指标的血浆含量，而且能促进凋亡因子Fas/FasLmRNA 表达，减轻炎症反应［12-16］。不仅如此，在临床实践中发现，多种皮肤疾病发展过程中存在湿热共性，也就是说，湿热在皮肤病的形成中起关键作用［17］。皮肤病病因虽复杂，不外乎外因、内因。百病生，始于皮毛，皮肤为防御外邪的第一道门户，素体虚弱，腠理开，外感邪气常夹风湿为病，风、寒、暑、湿、燥均能化热生火，湿热合而致病，不怪乎皮肤病缠绵难愈。内因或恣食辛辣厚味，或脾胃功能失调，湿热火毒内生，胶着难解，影响气血运行，引起局部气血凝滞，营卫不和，经络阻塞，产生疼痛。当归拈痛汤所针对的病因以湿热为主，可广泛应用于皮肤疾病，只要抓住疾病的主证为湿热相搏，根据兼夹病症随证加减，异病同治。如湿邪较重，可加薏苡仁、虎杖等；血热明显可加赤芍、牡丹皮；火毒盛，加拔契、石上柏；血虚瘙痒可加鸡血藤；风盛瘙痒，可加刺蒺藜、白鲜皮；瘙痒较重影响睡眠，可加生龙骨、生牡蛎；伴体痛，加延胡索、川楝子；伴关节痛，加秦艽、独活；湿阻日久，耗伤阴津，可加麦冬、天冬以滋阴生津。在实际的临床运用中，不受限于药物的组成及主治，应不断实践总结，为当归拈痛汤的应用开拓广阔的前景。