华海清药对治疗肝胆湿热型肝癌

张家豪，华海清，邵晓晴，岳 丽

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.东部战区总医院 全军肿瘤中心，江苏 南京 210002)

肝癌为我国常见的消化道恶性肿瘤，发病率位居第4，致死率排名第2，被称为“癌中之王”[1]。肝癌的治疗方案有限，5年生存率低[2]，且存在明显的不良反应，如发热、恶心呕吐、骨髓抑制、手足皮肤反应等。华海清教授现为南京中医药大学博士生导师，江苏省著名中西医结合专家，从事恶性肿瘤中西医结合诊治工作30余载，积累了丰富的临证经验，尤其擅长运用中医思维对肝癌辨证施治，灵活选方遣药，使不少肝癌患者收获良效。现将其临证经验总结如下，以供同道参考。

1 剖析因机表现

《景岳全书》指出：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之。”华海清教授认为除此之外，肝癌还与情志、霉变污物、疫毒之邪(如肝炎病毒)侵犯等密切相关。肝癌的发生发展是一个漫长的变化过程，正如《诸病源候论》所云：“病源积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”这些病因长期侵扰机体，引起脏腑阴阳失衡，功能失调，或肝失疏泄、气机郁滞，或脾失健运、痰湿内生，或肾失温煦、气化受限，气血津液运行不畅，痰、湿、瘀互结，聚积不去，终发为癌毒。华教授强调，癌毒是引起恶性肿瘤的一种特殊邪毒，它的毒性和破坏性均比其他的邪气强，侵蚀机体正气，并进一步增加痰、瘀、湿等病理产物，导致机体陷入恶性循环，使正气愈减，邪毒愈增，故本病病机上总属本虚标实。张元素在《治法机要》中提到：“壮人无积，虚人则有之。”华教授指出，癌毒内蕴和正虚内存是肝癌发生发展的必要因素，二者缺一不可[3]。临床上华教授通常把肝癌的证型分为气滞血瘀、肝胆湿热、肝肾阴虚、脾虚湿困[3]。肝胆湿热型肝癌患者多表现为右胁下隐痛，急躁易怒，可伴有不同程度的目黄、小便色赤，舌红苔黄腻，严重者可全身黄染。治法方面，华教授认为癌毒凶顽，病程较长，当标本兼治，攻补兼施，宜利湿退黄，益气抗癌为主，佐以理气。

2 药对有机结合

2.1 退黄为先

患者素体渐虚，癌毒中生，阻于肝胆，肝失疏泄，湿热熏蒸，胆汁外溢，浸淫肌肤，上注双目，下输膀胱，身、目、小便俱黄。黄疸为肝胆湿热型肝癌患者的主要表现之一，华教授秉承“急则治标”的治则，认为利胆退黄为先，首选茵陈、虎杖药对。然临床上并非所有肝胆湿热型肝癌患者均出现黄疸，只要辨证无误，选择该药对亦可防治黄疸。茵陈、虎杖均属性辛味苦之类，又同归肝、胆经，辛散苦泄，均可利胆退黄，两者相须配伍，相辅相成。茵陈及其成分主要通过增强胆囊收缩、增强肝细胞功能、促进胆汁分泌、增加胆红素和胆汁酸外排发挥利胆作用，除此之外还有保肝、抗炎、抗病毒、抗肿瘤等作用[4]。虎杖亦被认为可通过作用于MAPK1等多个关键靶点和调控PI3K-Akt等多条信号通路而发挥抗肝癌作用[5]。

2.2 利湿为要

肝胆湿热型肝癌患者多或嗜食油腻，或疏于运动，或疫邪侵犯，或兼而有之，致肝失疏泄，肺失宣布，脾失运化，肾失蒸腾，痰湿内生，郁久化热，终成湿热，湿热胶结，发而为病。湿为热之所居，湿若不除，热亦难清，湿若尽除，热自清散，故华教授主张利湿为要，常以茯苓-炒薏苡仁、泽泻-车前子等药对配合应用。《用药心法》言：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。”有研究纳入肝癌有效处方92首，涉及中药共计281味，频次累计出现1 181次，分析使用频次发现茯苓位列第1[6]，可见茯苓确为医家所爱。《本草新编》言：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气。”薏苡仁的主要活性成分薏苡仁油对肝癌有抑制肿瘤细胞的增殖迁徙、诱导肿瘤细胞凋亡及抗肿瘤血管生成的作用[7]，以薏苡仁为主要成分的康莱特注射液也在临床肝癌治疗上拥有一席之地。“利小便”为历代医家治湿热发黄三法之一，《本草汇言》云：“泽泻利水，能宣通内脏之湿。”《药品化义》道：“车前子，子主下降，味淡入脾，渗热下行。”泽泻与车前子均属性寒味甘淡之品，二者配伍，寒能清热，淡利渗湿，使邪有出路。

2.3 抗癌为重

癌毒蓄积，癌性顽劣，毒性凶猛，手术斩之，根亦难除，必卷土重来，近可伤肝胆，远损及多脏，故华教授指出，治疗上以抗癌减毒为重中之重，宜多药联合伐之，习惯应用白花蛇舌草-半枝莲、三菱-莪术、守宫-全蝎-蜈蚣等药对。白花蛇舌草与半枝莲在肝癌中配伍应用较为常见，二者均有清热解毒、活血止痛之用，现代研究显示，两者在抗肿瘤方面均有相似的作用机制和显著疗效，或与诱导细胞凋亡、增强细胞免疫力、降低端粒酶活性等方面有关[8]。关于三棱与莪术，《医学衷中参西录》提到：“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药……能治心腹疼痛、胁下胀疼，一切血凝气滞之症……若细核二药之区别，化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱。”二者相伍，必增破瘀消癥之力。现代研究亦表明，三棱-莪术治疗肝细胞癌主要通过神经活性配体-受体相互作用、雌激素信号转导途径、胆碱能突触等信号通路发挥作用[9]。此外，华教授认为治积当善用虫类草药，虫性善动，多为攻毒散结之要药，因此类药多有毒，合理把握剂量可收以毒攻毒之效。华教授曾通过应用蜈蚣、全蝎、守宫按2∶2∶3剂量配比治疗肝癌患者，获近10年带瘤生存[10]之效。

2.4 扶正为本

《素问·悬疑》云：“五脏有病，则各传其所胜”，肝木克脾土，脾胃为后天之本，气机升降之枢，若脾失健运，气血生化乏源，正气愈损，则抗癌无望矣。故治疗上宜“见肝之病，当先实脾”。黄芪被誉为“补气圣药”，有补气固表、托毒排脓之功；党参亦有健脾补肺、益气生津之效，《得配本草》言：“上党参，得黄芪实卫。”中晚期肝癌患者或因癌毒耗损气阴，或因脾胃运化失健，正气不足，表现为免疫力较常人低，易致乏力、发热，华教授认为黄芪配党参，在诸多经方中得以应用，如补中益气汤，两者相须为用，卫气得健，抗邪有力。以党参、黄芪为主要成分的参芪扶正注射液亦在临床上得到广泛应用，或通过参与中药信号靶点调节肝细胞癌代谢通路、PI3K-Akt信号通路、Ras/MAPK信号通路和IL-17信号通路来实现对肝癌细胞产生抑制增殖分化、促进凋亡等作用[11]。

2.5 理气为常

《黄帝内经》言：“肝生于左，肺藏于右”，又言：“左右者，阴阳之道路也”，人体之气，阳从左升，阴从右降，这体现了肝“体阴而用阳”的生理特点。陈皮、木香同属性辛温味苦，《本草经解》言：“陈皮辛能散，苦能泄，可以破瘕清热也”，《证类本草》言木香：“治九种心痛，积年冷气，癖症块胀痛，逐诸壅气上冲，烦闷，治霍乱吐泻，心腹刺。”两者配伍在木香散、平胃散等多个经方中有所体现，有理气健脾、行气止痛的功用，多用于气机不畅所致之脘腹胀满或腹痛泻痢等。华教授认为，肝癌患者因癌毒盘踞于肝，肝之疏泄失常，气机升降受阻，阻于胁下则肝区胀痛，阻于心下则易泛恶欲吐；阻于小肠则清浊不分，泌别失职；阻于大肠则传化无力，糟粕停滞；故组方时常选用陈皮-木香来缓解患者肝区胀痛、恶心、便秘等症状。有研究通过提取陈皮-木香挥发油的主要活性成分，利用网络药理学方法构建“成分-靶点-通路”图，发现该药对可通过CYP19A1、PPARA、PGR、ACHE、SLC6A2等靶点治疗便秘[12]。

3 验案举隅

患者，男，71岁。患者因“肝区疼痛”于2014年1月查CT提示“肝占位”，大小约5 cm，AFP 1 600 ng/mL，临床诊断为原发性肝癌，遂于2014年1月于外院行TACE术治疗1次。2014年2月门诊复查CT示：肝癌介入术后，未见明显活性灶；门静脉右支及主干充盈缺损，考虑癌栓形成。2014年2月11日至2014年2月26日于东部战区总医院秦淮医疗区行伽玛刀治疗1周期。既往有乙肝、肝硬化病史20余年，一直接受规律抗病毒药物治疗。

首诊(2014年4月8日)：患者一般情况中等，易疲劳、乏力，余无明显不适。饮食、睡眠、二便均正常，舌红苔微黄腻，脉细弦。2014年4月5日查胸、腹部CT示：“肝癌介入术后，三期增强未见异常强化”。查血常规示：WBC 2.57×109/L，PLT 42×109/L。生化大致正常。HBV-DNA<100 copies/mL；肿瘤标志物正常。处方如下：茵陈30 g、虎杖15 g、炒薏苡仁30 g、茯苓15 g、白花蛇舌草30 g、龙葵15 g、石见穿10 g、三棱10 g、莪术10 g、守宫10 g、全蝎6 g、党参15 g、焦白术15 g、淮山药15 g、当归10 g、陈皮10 g、木香10 g、厚朴10 g、法半夏10 g、苏梗10 g、焦三仙各20 g、炙甘草6 g。共28剂，水煎服，1日1剂。

复诊(2014年6月6日)：2014年6月4日入院全面复查示病情稳定，未见肿瘤复发转移征象。患者诉偶感口苦，无不适，舌红苔微黄腻，脉细弦。予上方去党参、焦白术、淮山药、当归，加栀子10 g、丹皮10 g。共28剂，水煎服，1日1剂。嘱患者每月门诊复诊。

最近一次就诊(2019年11月25日)：2019年10月30日入院全面复查评估病情稳定。患者诉稍有乏力，余无不适，舌红苔白微腻，脉细弦。予处方：茵陈20 g、虎杖15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g、泽泻10 g、车前子10 g(包煎)、猪苓10 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲30 g、三棱10 g、莪术10 g、守宫10 g、全蝎6 g、石见穿10 g、冬凌草15 g、生牡蛎20 g(先煎)、党参15 g、黄芪20 g、当归10 g、生地黄10 g、广木香10 g、川朴10 g、丹皮10 g、炙甘草6 g。共28剂，水煎服，1日1剂。并嘱患者此方长期服用。

按：患者诊断为“原发性肝癌”，分期为CNLC Ⅲa期，兼有乙肝、肝硬化病史20余年，自2014年4月起至今患者持续口服中药抗肿瘤及阿德福韦酯抗病毒治疗，并定期复查CT等，提示病情稳定，总生存期已达7年余，至今保持高生活质量。患者平素嗜食油腻，加之年事已高，机体正气不足，脾胃运化功能欠佳，内生痰湿，阻滞气机升降，蕴而化热，积聚于肝，久未清散，遂成癌毒。证属肝胆湿热型，治拟清利湿热，抗癌减毒，佐以理气。方中茵陈、虎杖利胆退黄；炒薏苡仁、茯苓除湿健脾；丹皮、泽泻、车前子引热下行；白花蛇舌草、半枝莲、三棱、莪术、守宫、全蝎、石见穿、冬凌草、生牡蛎等抗癌减毒、化瘀散结；党参、黄芪、当归益气扶正；广木香、陈皮、川朴行气止痛；焦三仙消食健胃。复诊时患者出现口苦热症，遂停用益气扶正之品，加用清热凉血之类。整个治疗过程华教授应用多个药对联合使用，并依据主诉灵活加减，使邪去体安。

4 结语

华海清教授指出肝癌的病机总属本虚标实，癌毒和正虚共存，治疗方面当予以兼顾，抗癌和扶正缺一不可。肝胆湿热型肝癌在临床中并不少见，华教授擅长运用辨病辨证相结合的诊断思路，以攻补兼施、标本兼治为治疗总则，侧重以退黄为先、利湿为要、抗癌为重、扶正为本、理气为常的药对策略，并结合患者当下症状进行合理加减，巧妙用药，以达到延长患者总生存期和提高患者生活质量的目的。