微创单孔胸腔镜解剖性肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌临床分析

马常天

（山东中医药大学附属医院〈菏泽市中医医院〉胸心外科，山东 菏泽 274000）

目前，肺癌（Lung cancer，LC）是我国发病率及死亡率较高的恶性肿瘤之一，非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）占全部LC 的80%～85%[1]。虽然当前胸腔镜肺叶切除术（Thoracoscopic lobectomy，TSL）仍是治疗早期NSCLC 尤其是肺部小结节（Pulmonary nodules，PN）的安全、有效的手段。但随着当前医疗技术快速发展，胸腔镜解剖性肺段切除术（Thoracoscopic anatomical segmentectomy，TCAS）可使更多的肺组织得以保留，较TSL 更适合PN 患者。因此，也越来越多的被用于早期NSCLC 的治疗。现就，我院收治采用单孔技术行TCAS12例，有关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015 年1 月至2019 年12月行单孔TCAS12例患者临床资料，其中男3例、女9例；年龄34～67 岁，中位年龄51 岁。1例因咳嗽及痰中带血就诊；其余均为体格检查时发现，无临床症状。其中实性结节4例，磨玻璃结节5例，混合磨玻璃结节3例。所有患者术前均经过肺部CT 等全面检查，均为肺内单发结节或占位，经抗感染治疗后无明显变化，且患者均无明显淋巴结肿大及转移现象，既往均无胸部外伤史、手术史及胸膜炎病史。TCAS 手术适应症符合2015 年版《中国原发性肺癌诊疗规范》[2]中对TCAS 适应证的建议要求。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉方式采用静吸复合麻醉（Intravenous inhalation combined anesthesia，IICA），双腔气管插管（Double lumen endotracheal tube，DLET），患者取单侧卧位，术中进入胸腔后采用单肺通气（One lung ventilation，OLV）。采用单孔TCAS；手术入路（Surgical approach，PA）位于腋前线第4 或5 肋间，长约3.5cm，胸腔镜（Thoracoscopy，TS）及手术操作器械均由此单孔（Single hole，SH）进出，主要操作器械包括电钩（Electric hook，EH）和吸引器头等。

进入胸腔后，首先探查病灶部位，明确PN 所在肺段，静脉及支气管的处理顺序根据所要处理肺段的位置及相应肺裂的发育情况而定。在明确各血管、支气管走行后，将目标肺段动静脉（Target pulmonary artery and vein，TPAV）及其段支气管（Segmental bronchus，SB）暴露，将暴露TPAV 及其SB 离断。使用胸腔镜直线切割缝合器（Thoracoscope linear cutting suture device，TLCSD）对段间裂（Intersegment split，IS）进行处理，段间平面（Inter-segment plane，ISP）一般根据段间静脉及膨胀萎陷法（Expansion and collapse method，ECM）进行确认。术中对TPAV 及其属支注意分辨清楚，将需要离断的血管和支气管进行解剖游离。以TLCSD 或丝线结扎，结合超声刀离断目标血管和SB，IS 使用TLCSD 进行离断。

1.2.2 观察指标 手术时间（Operation time，OT）、术中出血量（Intraoperative blood loss，IBL）、术后住院时间（Postoperative hospital stay，PHS）及术后并发症。随访患者术后6 个月肺功能指标（Lung function index，LFN）减少比率，以肺功能仪（Pulmonary function meter，PFM）进行检测，包括一秒用力呼气容积（Forced expiratory volume，FEV1）、每分钟最大通气量（Maximum ventilation，MVV）以及用力肺活量（Forced vital capacity，FVC）；术后随访记录有无患者复发或转移情况。

1.3 统计学分析 对本组12例患者术中、术后观察指标包括OT、IBL、PHS 等及近期6 个月相关观察指标包括FEV1、MVV、FVC 等，结合有关文献指标进行比较分析。

2 结果

本组12例患者均采用单孔技术完成TCAS，术中无中转开胸手术病例，术后无二次手术及死亡病例。术后病理类型：腺磷癌1例，腺癌11例。术中及术后观察指标数值均以中位数表示：肿瘤直径（Tumor diameter，TD）0.96cm，OT 76.2min，IBL 34.0mL，PHS 4.6d，术后胸液总量（Total amount of postoperative pleural fluid，TAPPF）285.0 mL。术后出现肺部感染1例，胸腔积液1例，气胸2例，经相应治疗均痊愈出院。随访6 个月，全组12例患者LFN 减少比率不明显，未出现复发、转移及死亡病例。

3 讨论

TCAS 相较于肺叶楔形切除术（Wedge Resection of Lung Lobe，WRLL）而言，可以做到对肺内淋巴结（Lung lymph nodes，LLN）进行采样，甚至针对Ⅰa 期NSCLC 也有着更好的总体生存率（Overall survival rate，OSN）[3]。而相较于TSL 而言，更好的保留了正常肺组织；完全具备了微创手术的诸多优势，包括外观、操作以及组织功能等方面，不仅可以彻底切除病灶，而且可减少创伤，对肺功能影响更小。有关资料表明，TCAS 与TSL 同样安全有效，但术后恢复更快；尤其对于Ⅰa 期NSCLC，TCAS 能达到TSL 相似的远期预后[4]。此外，对于肺功能较差的患者，TCAS 在避免肺功能、呼吸功能受损方面也具有一定的优势。

术前对PN 的定位，是判断是否可进行TCAS 的重要根据。术中具体的TSL 应该根据手术中的情况制定，并且要根据不同的肺裂发育情况以及不同肺段来确定处理SB、TPAV 的顺序。此外，我们认为，TPAV游离要保证游离的长度足够；如果血管细小，可用超声刀处理或用丝线进行结扎处理；如果遇到血管比较粗时，可用TLCSD 处理。但TSL 的难点仍是在确定肺段界限及准确分离ISP 上。由于准确分离ISP 在技术上较为困难，要求正确辨识ISP、合理选择TLCSD 以及熟练TS 的精细操作。也正因为这些原因，目前我国较多医院TCAS 仅局限于PN 所在肺段血管及支气管，而不能做到对ISP 准确分离。有些学者提出，TPAV的保留和ISP 的准确分离是TCAS 的技术要点[5]。针对这一问题，普遍认为，其要点在于肺段之间界限的确认；一般有以下两种方法：（1）在SB 闭合前，对病变肺组织进行充气，充气后闭合SB 的支气管，这时目标肺段充气膨胀，而相邻肺段则逐渐的萎陷；（2）在SB 闭合后，对病变肺组织进行充气，则目标肺段出现萎陷，而相邻的肺段则充气膨胀；本文在判断肺段之间的界限时，采用闭合SB 后，通过其充气膨胀进行判断。但为防止气体经过肺泡小孔后引起临近肺段出现膨胀，在肺段充气膨胀时需注意低压力和低容积。此外，在手术者切割ISP 时，助手应予以反向牵拉肺实质，以保持适度的组织张力（Tissue tension，TT），在确保良好ISP 显露的前提下，避免肺实质和TPAV在尚未凝固时就被撕裂[6]。

本组12例患者均采用单孔技术完成TCAS，术中无中转开胸手术病例，术后无二次手术及死亡病例。术中及术后观察指标TD 0.96cm，OT 76.2min，IBL 34.0mL，PHS 4.6d，TAPPF 285.0mL。术后出现肺部感染1例，胸腔积液1例，气胸2例，经相应治疗均痊愈出院。随访6 个月，全组患者LFN 减少比率不明显，未出现复发、转移及死亡病例。

综上所述，TCAS 治疗早期NSCLC 患者（外周直径小于2 cm 且影像学表现为磨玻璃结节）创伤小、恢复快、术后住院时间短，术后并发症少，该技术是一种安全、可行的治疗方法。但其技术难度大、手术操作复杂，对手术团队的整体配合有较高要求。