整形缝合技术联合可吸收线在巨大甲状腺肿中的应用效果

徐文涛 靳 宁

（南方科技大学医院〈原深圳市西丽人民医院〉甲乳外科，广东 深圳 518055）

巨大甲状腺肿国内的标准为重量＞500g，或甲状腺肿块上下径＞8cm，国外采用的标准为甲状腺上方不能触及环状软骨，或下方位于胸廓内，或气管移位＞10mm，或胸片发现气管狭窄[1]。巨大的甲状腺肿通常延伸至纵膈，导致胸骨前或胸骨后的甲状腺肿。当巨大的甲状腺肿有压迫症状就诊时，就有手术指征。但巨大的甲状腺手术切除难度大、副损伤发生率高、颈部明显的体表切口等因素，历来是医患双方面对的难题。因此，提高该类手术技巧和改善颈部切口美观已成为临床需要研究解决的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017 年6 月至2019 年12 月我科收治70例巨大甲状腺肿患者纳入研究。按入院顺序单双号分为两组，对照组35例，术中伴气管软化10例；观察组35例，术中伴气管软化12例。纳入标准：（1）术前活检为良性病变，且行双侧甲状腺次全切除术式；（2）肿块最大径线8cm 以上；（3）年龄20～50岁；（4）手术区域无陈旧性瘢痕；（5）无恶性肿瘤及全身免疫系统疾病；（6）自愿参加本研究。排除标准：（1）瘢痕体质；（2）既往有严重心脑血管慢性疾病或糖尿病；（3）患者自行要求退出。

1.2 方法

1.2.1 手术前准备 术前进行心肺功能、凝血功能、肝肾功能、血糖血脂等的检查，甲状腺激素测定，备血。对于气管评估检查：气管软化试验有一定的意义[2]，颈部增强CT 有助于了解气管压迫程度，可初步判断有无气管软化的可能[3]。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻后，根据肿块大小取胸骨切迹上一横指顺皮纹做“弧形”或“U”形长切口，充分暴露术野。手术目的以解除压迫症状，防止继发肿瘤的发生。方式以切除已经变质的肿块为主，在不产生副损伤的前提下，尽量切净甲状腺组织。切除甲状腺后游离气管，若直视下发现气管软骨环消失、变成膜状组织时可明确伴气管软化；若直视气管外形尚可，可逐节按压检查气管，判断气管弹性，必要时行气管悬吊术。（1）观察组。用3/0 可吸收线在软化气管软骨环中心较厚处作褥式缝合气管壁层（不能透气管粘膜），间断缝合2～3 针，调整好悬吊线的角度呈直角，使气管管径恢复到最大限度，高位悬吊，前壁可固定于舌骨下颈前肌群，两侧固定于胸锁乳突肌上；低位悬吊，前壁可固定于胸骨柄背面骨膜上，两侧固定于胸锁关节侧囊上。予4/0 可吸收线间断缝合颈白线及颈阔肌，皮下浅筋膜层及真皮深层应用特殊的垂直褥式缝合法，使用4/0 可吸收线在切口边缘基底部向浅表位置进针，于皮下浅筋膜潜行1cm 后进入距切口边缘5～10cm 的真皮深层，挂住真皮组织，从真皮、浅筋膜间出针；出针后于出针点对应对侧点逆向进针，在浅筋膜深部打结，3/0 可吸收线缝合皮下，使用7/0无创伤尼龙线完成伤口表面的缝合[4]。手术区域常规放置负压封闭引流，负压稳定在200～350mmHg，术毕第5d 拆除负压封闭引流装置[5]。视切口愈合情况3～6d 拆线。（2）对照组。按常规用4 号丝线缝合软化气管软骨，根据软化部位固定相应位置，4 号丝线全层缝合表皮及皮下。两组患者均两天换一次药，视伤口愈合情5～9d 后拆线。术后切口予以加压包扎处理，两组患者等切口完全愈合后可予瘢痕贴来预防瘢痕增生出现。

1.3 观察指标 观察两组患者术后切口拆线的时间及切口愈合的时间；并于术后2w 内观察两组患者的气管瘘和气管塌陷的发生率；最后于术后1 月随访对比两组患者切口的瘢痕增生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用（%）表示，两组间比较行χ2检验。（P＜0.05）表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般人口学资料比较 两组患者年龄、性别、术中气管软化率等基本资料进行比较，差异均无统计学意义（χ2值：0.06、0.07、0.26，均P＞0.05）。见表1

表1 两组患者基本情况比较[（n（%）]

2.2 对比两组患者切口愈合时间及拆线时间 观察组患者术后切口愈合时间及拆线时间，明显短于对照组，差异均有统计学意义（t 值：7.34、11.40，均P＜0.01）。见表2

表2 两组患者切口愈合时间及拆线时间比较（d，）

表2 两组患者切口愈合时间及拆线时间比较（d，）

2.3 对比两组患者瘢痕增生率、气管瘘或气管塌陷发生率 观察组患者术后1 月瘢痕增生率及术后2w内气管瘘和气管塌陷发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（χ2值：4.92、3.88，均P＜0.05）。见表3

表3 对比两组患者瘢痕增生率、气管瘘或气管塌陷发生率[（n（%）]

3 讨论

3.1 甲状腺肿概述 研究表明，良性甲状腺疾病可能与甲状腺癌风险增加有关，尤其是巨大甲状腺肿[6]。且巨大甲状腺肿对四周器官及血管软组织影响较大，故应引起临床诊疗的重视。

3.2 改进可吸收线缝合气管在巨大甲状腺患者手术中的应用 巨大甲状腺肿合并气管软化是巨大甲状腺肿术中术后严重并发症之一，而对于轻中度的气管软化，气管悬吊术疗效肯定，已在临床中广泛应用。但普通丝线悬吊可能对气管壁切割，术后易继发气管瘘导致切口感染[7]，存在安全隐患。而本研究改进为可吸收线，带针的可吸收线锋利且副损伤小，容易掌握进针深度并通过气管软骨壁层，而不至于穿透气管粘膜层。且可吸收线为聚乙二醇酸，植入后14d 张力强度为植入前的60%～70%，60～90d 被人体全部吸收，用其悬吊可保持张力3w 左右，又不会对创面造成持久的影响[2]。

3.3 整形缝合技术在巨大甲状腺肿术中的应用 甲状腺肿良性病变患者多为女性[8]，传统缝合技术局部瘢痕遗留影响颈部美观，许多女性患者难以接受。要实现良好的伤口愈合，皮肤缝合技术是决定性因素之一，而缝合方式影响着切口外观与愈合后瘢痕情况[9]。真皮含大量纤维组织，是瘢痕增生的主要层面，皮下组织可为体表提供张力缓冲。因此，实施缝合的理念是：表皮层的美化修整、真皮层的紧密对合、皮下深层组织的充分减张[10]。本研究中，采用的皮内埋没垂直褥式缝合及穿透表皮及真皮的缝合方法，适用于颈部、肩背部、躯干等区域[11]。这些整形外科缝合技术，促使肌张力均匀分布至皮下组织和真皮层深处，于伤口皮肤无张力状态下进行缝合，能达到良好的伤口愈合。

3.4 负压封闭引流处理在巨大甲状腺患者手术中的应用 巨大甲状腺肿的创面较大，术毕创面内容易渗液，增加感染机率而影响伤口愈合。负压封闭引流是临床进行创面修复时常用的技术[12]，目前常被用于整形外科，它能有效减少治疗过程中的感染和积液的发生，还能预防颈部血肿及气肿导致的窒息，具有较高安全性，促进伤口愈合。国外也有较多文献报道负压封闭引流应用于手术切口且愈合良好[13-14]。

综上，本研究中改进的可吸收线治疗气管软化，有效降低了传统气管软化悬吊术的并发症；而在手术中应用整形缝合技术和负压封闭引流处理，降低了患者的愈合时间和瘢痕发生率，提高了巨大甲状腺肿患者伤口愈合的美观程度，值得临床推广应用。当然本研究人数较少，纳入外科病种较单一，有待以后的临床工作中扩大样本研究，进一步为临床提供更有效的实验数据。