扶阳法治疗慢性荨麻疹经验

李春林，江家乔，陈 婷，莫雪妮，2*

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000)

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而导致的一种局限性水肿反应，临床上表现为大小不等的风团，伴瘙痒，约20%的患者伴有血管性水肿。慢性荨麻疹是指风团每天发作或间歇发作，持续时间>6周[1-2]。研究表明，大约40%的慢性荨麻疹患者会伴随血管性水肿或真皮或黏膜组织更深的肿胀，而10%的患者以血管性水肿为主要表现[3-4]。其病情迁延难愈，给患者生活质量造成严重影响，尽管关于慢性荨麻疹的发病机制存在多种理论，但没有一种理论得到确凿的证实[5]，西医通过抗过敏等治疗虽能控制症状，但总体治疗效果不尽如人意。近年来，中医火神派在慢性荨麻疹的治疗上形成了自己独特的诊疗经验，临床疗效较好。本研究将从中医扶阳理论出发，探讨慢性荨麻疹的病因病机及其治则，现报道如下。

1 从阳虚为本认识慢性荨麻疹

慢性荨麻疹从临床发病特点来看，应属于中医“隐疹”的范畴，目前多认为此病是由于禀赋不足，复感风、寒、湿、热等外邪所致，或饮食不节、过食辛辣肥厚，使肠胃积热，或情志内伤、气血亏虚，以致生风生燥。所谓“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，无论疾病病因如何纷繁复杂，终究离不开阴阳范畴。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”“本”就是阴阳，所以对疾病的解释无疑要以阴阳为落点展开。那么阴阳之间的关系究竟如何，以往一般认为阴阳是处在一种对等的平衡状态，其实不然，清代郑钦安认为人身立命“有阳则生，无阳则死。夫人之所以奉生而不死者，惟赖此先天一点真气耳”，又言：“坎中之阳，火也；离中之阴，水也。水火互为其根，其实皆在坎中一阳，为人生立命之根也。”“凡天地之数，起于一，一属阳，气也”，四川名医卢崇汉教授更直截了当地提出“阳主阴从观”，指出在阴阳二气的开合升降过程中，阳气始终起着主导的作用[6]。其理论依据来源于《周易》与《内经》中的重阳思想，正如《素问·天元纪大论》所言：“肇基乾元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元。”《周易·彖传》所言：“大哉乾元，万物资始，乃统天；至哉坤元，万物资生，乃顺承天。”乾属阳,坤属阴，故“阳主阴从”。因此，在人身生命活动之中的阴阳气始终是以阳气为主导作用。扶阳学派在《内经》重阳思想的启发和扶阳理论的指导下，认为慢性荨麻疹病机乃本虚标实，就是人体阳气虚损，以致产生痰、瘀、寒、风、热等标实。

2 “内阳外阴”的本体结构

在对阴阳位置关系的认识上，以往由于对《内经》“阴在内，阳之守也，阳在外，阴使也”的理解错误，提到阴阳的内外关系，一般多认为阳在外、阴在内。扶阳流派在泰否两卦的启发下，形象地阐述了阴阳本体结构。泰卦：坤上乾下；否卦：坤下乾上。乾为天代表阳，阳向上向外，阴向内向下，只有阴阳维持为“泰”卦的状态，才能阴阳交感，万物氤氲。“否”卦的形式则阴阳离决，《周易·彖传》曰：“上下不交而天下无邦也，天地不交而万物不通也，内阳而外阴，内柔而外刚。”《老子·四十二章》言：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”阴阳的趋动本性分析与文献均证实阴阳本体结构论逻辑上是合理的[7]。因此阴阳的结构应为“内阳外阴”，即人体阴阳结构为阳在内、阴在外，这就是阴阳的“体”。而经文侧重的是阴阳的功能和后天走向[8]，也就是阴阳的“用”。《灵枢·百病始生》曰：“两虚相得，乃客其形”，又道：“邪之所凑，其气必虚。”[5]也就是说正气虚是人体发病的前提，那么何为“正”、何为“邪”，扶阳学认为“派当其位则正，非其位则邪”，即人体内阳外阴的本体结构中，阴与阳升降出入活动未偏离各自的常态即本位范围为正，偏离了各自的本位范围的则为“邪”，亦即“正”为“当其位”的阳气或阴气，“邪”为“非其位”的阳气或阴气[9]。故治病的原则应是“扶正祛邪”，使偏离本位的阴阳回归到正常的“内阳外阴”的状态，正所谓“人法地，地法天”，只有保持“内阳外阴”才能与天地之阴阳感召，疾病才能自愈。

3 扶阳抑阴次第治疗，阴阳复位

阳气虚损，从根本上说就是阳气的升降出现障碍，一方面阳气从内向外升发不及，以致寒、痰、水、瘀、湿而成阴实；其二是阳气由外往内的纳藏不足，一则郁于中上焦变为邪火，再则是阳虚不足于生阴，则真精亏虚。在阳主阴从的扶阳思想的指导下，要使人体阴阳体用合一，关键还是要在阳气方面着手，治疗应遵循“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”。但“病有标本，刺有逆从”，治疗疾病应分清主次，循序渐进。所以治疗慢性荨麻疹首先要温通中上焦，以祛除阴实，复转中轴，中上焦通畅，则阳气升发纳藏之路无阻；其次温补下焦，补育真阳；最后补土填精，固本培元。以最终达到阳固乃密，阴阳和合。

3.1 桂枝法温通中上焦

桂枝法由《伤寒论》中有“群方之冠”之称的桂枝汤加减而来，方由桂枝尖、苍术、法半夏、陈皮、茯苓、南山楂、生姜、炙甘草等组成。方中桂枝尖性味辛温，具有温通经脉、协和阴阳、交通内外上下之功；脾胃位居中宫，五行为土，气机之枢纽，故易患痰湿、食积之害，故在方中加用法半夏、陈皮、茯苓、生姜、炙甘草，取二陈汤之义，合用南山楂，一则既燥痰除湿，二则消食化滞，共达健运中宫之功，中轴复转，阴阳才会运行无碍。

3.2 四逆法温补下焦

在予桂枝法通达三焦之后，第二步即予四逆法温补下焦真阳，四逆法由白附片、白术、干姜、淫羊藿、茯苓、炙甘草等构成。白附片为大辛大温之品，性刚烈，具有荡涤凝滞，壮补坎中一阳之效；淫羊藿引阳入阴，启阴交阳；再予茯苓、白术燥土运中；干姜合炙甘草辛甘化阳，期建中阳之功；炙甘草补养中土，且调和诸药，中土如常，则土能伏火，阳气则能敛藏。四逆功成之后，则真阳充足，蒸腾有力，水暖土燥。

3.3 补中益气汤培土填精

第三步以补中益气汤化裁，其配药有黄芪、党参、白术、砂仁、当归、菟丝子、巴戟天、炙甘草等。《内经·五脏别论》载：“胃者，水谷之海，五脏六腑之大源也。”此外《玉机真脏论》也提到：“脾脉者，土也，孤脏以灌四傍也。”表明脾胃为后天之本、气血生化之源，五脏六腑精气充足皆赖脾胃灌溉。火神派重视中土脾胃，在先天与后天的关系上认为“无先天而后天不立，无后天而后天亦不生”，水寒则土湿，土湿则纳运失常，故先须予四逆法补足坎中元阳，才能水暖土旺，此时予补中益气汤甘平温补之剂，健脾补气，启运中宫之效，中轴复转，后天反哺先天。方中菟丝子、巴戟天分精分血，葵水不停；党参、黄芪补脾肺之气，其若雾露之溉；四味药是“气精同源”学说的具体应用；当归活血补血。第三步先后并补，先后互用，以期气血生化无穷之功。

但需言明，扶阳次第并不是机械的治则，三步治疗大法并不一定要按部就班进行，应紧密结合患者脉证及舌象加以灵活运用，如脉紧者，提示阳气郁遏，此刻可用桂枝法；脉沉者可用四逆法；脉沉弱者，则当扶助正气，予补中益气汤；脉沉紧可予桂枝四逆合法。舌象重在判别舌苔厚薄及舌型大小，苔厚者及舌胖大则提示医者需予桂枝法荡涤体内秽浊及寒湿之邪。

4 病案举隅

患者曾某，男，30岁，初诊：2019-07-20，主诉：反复皮肤瘙痒5月。患者自诉5月前在无明显诱因下出现全身皮肤瘙痒，可见红色风团，散在分布，时隐时现，曾于我院皮肤科就诊，确诊“荨麻疹”，给予“复方甘草酸苷片”及中药治疗，症状稍好转，现仍反复皮肤瘙痒，为求进一步中医治疗，遂来求诊。刻下：全身皮肤瘙痒，以四肢明显，可见红色风团，散在分布，时隐时现，夜晚甚，时有头晕，肛门处疼痛，活动后汗多，无口干口苦，汗常，畏寒，纳可，寐欠佳，易醒，多梦，小便调，大便质黏，舌淡，苔白，脉沉紧。既往史：否认。处方：桂枝尖15 g，苍术15 g，白芷15 g，石菖蒲20 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，硃茯神15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，紫花地丁15 g，侧柏叶15 g，木蝴蝶15 g，炙甘草5 g，生姜30 g。7剂，1剂/d，水煎服。

8月3日二诊：服上方后，荨麻疹症状稍好转，但1周前因“痔疮”手术后加重。刻下：全身可见散在风团，四肢明显，伴瘙痒，无口干口苦，汗常，纳可，寐欠佳，稍畏寒，二便调，稍乏力，舌暗淡，苔薄偏黄，脉沉。处方：桂枝尖20 g，苍术15 g，白芷15 g，石菖蒲20 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，硃茯神15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，紫花地丁15 g，侧柏叶15 g，木蝴蝶15 g，当归15 g，丹皮15 g，葛根20 g，炙甘草5 g，生姜30 g。7剂，1剂/d，水煎服。

8月10日三诊：服上方后，荨麻疹症状基本同前。现症：全身可见散在风团，四肢尤甚，以夜间明显，伴瘙痒，稍口干，无口苦，汗常，纳寐可，稍畏寒，二便调，舌暗淡，苔薄白，脉沉。处方：桂枝尖30 g，苍术15 g，白芷15 g，石菖蒲20 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，硃茯神15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，紫花地15 g，葛根30 g，白附片60 g(先煎2 h)，连翘15 g，黄芪30 g，丹皮15 g，木蝴蝶15 g，炙甘草5 g，生姜60 g。10剂，1剂/d，水煎服。

按：《素问·生气通天论篇》道：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”[5]阳气亏虚，无力卫护肌表，寒湿来犯，内有阳气浮越，外有寒湿郁遏，以致生风、火、痰、瘀等标实。天之阳气，平旦生，日中隆，日西时阳气已衰，天人相应，夜间及阴雨天，人体阳气愈虚，寒湿肆虐，阳气愈郁，故瘙痒更甚。“清阳出上窍”，清阳不升，故头晕；四肢为阳气之末，故风团主发四肢。阳虚不敛及中上焦不通，阳不入阴，故寐差；阳气虚损，内生寒湿，故大便黏。舌淡、苔白、脉沉紧皆为阳虚与阳郁之状。故综上而言，患者是内有阳气亏虚，外有寒湿束表。正所谓“其在皮者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，桂枝法调和营卫，外感邪气之人，可有出汗之状，予邪以出路；桂枝尖与石菖蒲、苍术、青皮、法半夏、南山楂合用又可行气开郁，拨通腠理，能引太阴之脾肺寒湿，降胃肠痰湿；白鲜皮、紫花地丁、地肤子、侧柏叶、白芷清血脉，宣浊秽；硃茯神镇心宫，安心神；肝藏血，血热则肝热，木蝴蝶清热柔肝。全方共奏温通三焦、交通阴阳之功。二诊：苔薄偏黄，寒湿稍除，郁火显现，故加用丹皮、当归一可清经络肌腠之蕴热，二可润木。患者因痔疮手术后，正气愈虚，汗不多，邪不能外出，故桂枝尖改用20 g；标实去则本象现，故乏力，予葛根一助阳升发，二助其解表发汗。三诊：在予患者桂枝法之后，汗仍不多，脉沉，此时提示患者真气亏虚，不能鼓邪外出，改桂枝尖为30 g、葛根30 g、生姜60 g，助辛温散邪之力。加用白附片60 g，大温坎中一阳，阳气蒸腾，真精化气，与黄芪合用入土温脾，升举脾肺之气，鼓邪外出；连翘清除体中邪热；四诊时患者汗增多，诸症皆有好转。服用上方诸症改善后，患者继续坚持规律服药，截至2020年4月份，患者荨麻疹已无复发，无畏寒，寐可，生活质量显著提高。

5 结语

综上所述，扶阳流派在慢性荨麻疹的辨证治疗上，始终牢牢把握住“阳虚为本”的病机，治疗上“扶阳消阴”，重点在阳气的升发敛藏方面下功夫，初期以桂枝法温通中上焦。在内有虚损兼有外邪之时，如患者气虚明显，可先扶助正气，以助驱邪。左右升降道路已通，以四逆法温补水中真阳。最后以补中益气汤培土填精，提携正气。治疗过程中切忌操之过急，须缓缓图之。