中医“杂合以治”在鼻咽癌全程康复治疗中的临床价值

杨 晶，曾普华，郜文辉，李克雄，凌志强

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006)

鼻咽癌是我国南部和东南沿海地区的高发病，是我国广东省成年人最常见的恶性肿瘤。据统计，中国鼻咽癌发病占全球发病的38.29%，死亡占全球死亡的40.14%，发病率及死亡率分别居全球鼻咽癌发病率及死亡率的第18位和第23位[1]。

曾普华教授、主任医师、博士生导师是全国首批中医药传承博士后、全国青年岐黄学者，享受国务院特殊津贴专家，从事中西医诊疗恶性肿瘤临床及科研工作20余年，对常见恶性肿瘤的中西医结合诊疗颇具心得。现将曾普华教授运用中医“杂合以治”理论进行鼻咽癌全程康复治疗中的经验总结如下。

1 鼻咽癌病因病机

鼻咽癌属于中医“鼻渊”“鼻衄”等范畴。《外科正宗》曰：“鼻庤等，由肺气不清，风湿郁滞而成。”《医宗金鉴》认为鼻咽癌的病因为邪毒内侵、七情内伤。《外科大成·卷三》载：“鼻渊而兼脑痛者，名控脑砂。”上诉证候与鼻咽癌颅底浸润症状颇为相似。《活法机要》曰：“壮人无积……四时有感，皆能成积。”《医宗必读》言：“积之所成者，正气不足，而后邪气踞之”，提出鼻咽癌病机为正气不足，邪气外侵。结合流行病学分析，曾普华教授认为鼻咽癌的病因主要为感受邪毒如EB病毒、饮食不节及情志失调等。

“癌”字首见于《卫济宝书·痈疽五发》。《仁斋直指方·癌》载：“癌者上高下深，岩穴之状……毒根深藏，穿孔透里。”国医大师周仲瑛教授首提“癌毒”，周教授认为癌毒是一种具有猛烈性、顽固性、流窜性、隐匿性、损正性特性的特殊病理因素[2]。曾教授结合临床实践提出“癌毒致虚”理论，即各种病理因素胶结，致使毒瘀互结，聚而成癌毒；癌毒导致五脏六腑功能失调，出现机体脏器赖以生存的微环境紊乱和代谢失衡，以“癌毒致虚”为临床表现。

曾教授认为鼻咽癌的病机是由于机体正气亏虚，不能御邪，邪毒内侵并与平素因饮食不节、情志不畅所生的痰、瘀凝结成块，困结于鼻咽部，发为癌肿；癌肿日久，致使脏腑功能失司，机体日渐虚衰。故曾教授提出鼻咽癌的基本病机为机体抗癌力下降，内生癌毒，癌毒致虚。

2 治则治法

2.1 杂合以治

《素问·异法方宜论》指出：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”“杂合”指运用各种治疗手段如中药内服外用、针灸推拿、情志疏导、传统运动康复和饮食调摄，开展癌症的全程康复与管理。肿瘤治疗配合食疗、音乐治疗[3]、中医导引术(如太极拳、五禽戏、八段锦等[4])、外敷[5]、针灸[6]等治疗可提高疗效。研究证实，针灸治疗、中药外敷、外涂等可减少或缓解放化疗的毒副作用[5-6]；多模态运动(如太极拳、抗阻、拉伸、穴位按摩等)联合音乐成像能降低鼻咽癌患者焦虑、抑郁等负性情绪，提高治疗疗效[7]。鼻咽癌“杂合以治”的中医整合医学康复理念已被临床疗效所验证。

2.2 衷中参西，分期辨证

鼻咽癌好发部位在咽隐窝，因其特殊的病理解剖结构，手术治疗面临着极大的困难，故目前公认有效的根治性治疗手段以放射性治疗为主。鼻咽癌早期一般采用单纯根治性放疗，中期如有预后不良因素则采用同步放化疗，局部晚期目前以采用诱导性化疗加同步放化疗疗效更佳，晚期可行同步放化疗序贯辅助化疗。在鼻咽癌治疗中，曾教授提倡贯彻中医药全程参与、精准管理的理念。此外，对于晚期鼻咽癌患者，曾教授更注重改善患者生命质量，用药多以扶正固本、补气养阴为主。曾教授指出鼻咽癌辨证当以“气阴两虚、热毒蕴结，痰瘀毒结”为主，常兼夹肺经风热、气血亏虚等证，故当以“益气养阴、清热解毒、化瘀散结”为基本治法，配合疏风清肺、清热化痰、补益气血、滋补肝肾等法。首辨虚实，实证当分毒盛、气滞、血瘀、痰结，治以疏肝理气、化瘀解毒、清热化痰为主；虚证则辨气、血、阴、阳之偏虚，治以补益肝肾、滋阴、益气、补血等法为主。

3 五位一体，全程康复

3.1 病证康复

病证康复的主要手段为辨证施治、随证遣方。曾教授结合临床，根据鼻咽癌的病因病机特点将鼻咽癌的辨证分型归纳为以下6类：①风为百病之长，风邪夹邪毒侵犯于肺，辨证为肺经风热证，方予苍耳子散加减；②患者情志不畅，肝气郁滞，致使机体气滞血瘀、毒瘀互结，辨证为气滞血瘀证，方予逍遥散加减；③患者饮食不洁，内生痰湿，痰湿郁久化热，辨证为痰热内结证，方予清气化痰汤加减；④邪毒内侵日久，与痰、瘀互结，久而热毒炽盛，辨证为热毒蕴结证，方予清瘟败毒饮加减；⑤疾病后期，热盛伤阴，辨证为阴虚内热证，方予杞菊地黄汤加减；⑥癌毒日久，耗气伤津，气血亏虚，辨证为气血两虚证，方予十全大补汤加减。

3.2 症状康复

鼻咽癌常见症状有鼻塞、涕血、耳鸣耳聋、头晕头痛、口干欲饮、咽痛、颈部肿块、恶心呕吐、复视等。曾教授在随证选方的基础上，会加用相应的引经、对症之药，如针对鼻塞，加用苍耳子、辛夷、藿香；针对涕血，加仙鹤草、白茅根炭；针对头晕头痛，加天麻、钩藤、僵蚕、川芎、白芷；针对口干欲饮，加生地、麦冬、天花粉；针对颈部肿块，加猫爪草、夏枯草、生牡蛎、浙贝；针对恶心呕吐，加法夏、竹茹；针对放疗后热毒内伤，合五味消毒饮加减等。除中药内服外，配合不同中医外治法更可事半功倍。

3.3 饮食康复

李东垣《脾胃论》指出：“百病皆由脾胃衰而生。”癌病日久损伤脾胃，且综合治疗亦会损伤脾胃，致使脾胃运化无力，临床表现为食欲不振，恶心呕吐，胃脘部嘈杂不适，消瘦等。故曾教授注重于在方药中添加健运脾胃之品，如应用四君子汤益气健脾，加用鸡内金、山楂等健脾消积，竹茹、佩兰、砂仁降逆止呕。中药味苦涩，患者久服依从性差，而中药药膳、茶饮中药味较淡，更易被患者接受，故曾教授十分重视中药药膳、茶饮的应用；同时，曾教授提倡患者清淡饮食，少食肥甘厚腻、性辛燥过于温补之物，多食时令果蔬。

3.4 功能康复

鼻咽癌综合治疗后易出现吞咽困难、张口受限、饮水呛咳、误吸、声嘶甚至难以听清等功能障碍。曾教授提倡患者进行吞咽、构音、张口、颈部肌肉等训练，如指导患者鼓腮与伸舌、前伸及后缩舌、持续反复吸气、屏气、吞咽及咳嗽等。功能锻炼的同时，亦可配合其他疗法，如针灸疗法、中药汤剂雾化、中药热敷、颌面部穴位按摩等。

3.5 心理康复

按照中医理论，情志不遂，肝郁气结，气滞血行不畅，血瘀内生，或肝胆火旺，壅结化毒，且外感邪毒，毒瘀互结，困结于鼻咽部，发为癌肿。故曾教授一方面重视患者情志调畅，提倡患者多听轻松舒缓的音乐[3]，规律练习太极拳、五禽戏、八段锦等中医传统功法[4]，放松内心意向，改善心理健康，提高机体抵抗力，增强肿瘤治疗疗效；另一方面，肝主疏泄，五脏气机调畅以肝为关键，曾教授用药多添疏肝解郁之品，如玫瑰花、合欢皮、合欢花、八月札、凌霄花等。

4 验案举隅

某患者，女，38岁，2019年5月初诊，主诉：发现颈部肿块2年6月余。病史：患者2016年7月自行扪及颈部两侧淋巴结肿大，压痛(+)，约1.5 cm，遂于外院就诊，确诊“鼻咽癌”，行放疗30次(具体放疗方案不详)，此后定期复查。2018年3月外院查CT示“胸椎转移灶”(具体报告不详)，后在该院行4周期化疗(具体化疗方案不详)。2019年2月患者复查CT提示病情进展，后未行相关特殊治疗，于5月来我院门诊就诊。刻下：患者精神差，乏力明显，全身多处关节酸痛，咳嗽咳痰，量少色白，无胸闷气促，无鼻塞流涕，偶有口干，无口苦，右侧颈部皮肤可见片状红斑及色素沉着，无脱屑，未感明显瘙痒不适，无恶心呕吐等胃脘部不适，纳寐差，二便尚调。舌淡，苔白，脉细。辅助检查：胸部CT示(2019-02-25)：①左肺纵隔面软组织灶伴阻塞性改变，转移所致? ②纵隔内、双肺门、右腋窝、肝胃间隙多发肿大淋巴结，考虑转移；③心包、左侧胸腔少量积液；④多发胸椎骨质改变，双侧多发肋骨病理性骨折，考虑转移。西医诊断：鼻咽癌，多发淋巴结转移、骨转移；中医诊断：鼻咽癌，气血两虚、毒瘀痰结证；治法：补气益血，解毒散结。诊疗计划：①清淡饮食，忌生冷、油腻、辛辣食物，多食新鲜蔬菜水果，规律内服中药，可食用如地黄粥、莲肉膏等中药药膳、茶饮；②保持心情舒畅，多听轻松舒缓的音乐，多与家人或朋友沟通交流，可进行舒缓的运动如太极拳、八段锦等；③每日坚持功能训练，可局部热敷或按摩颌面部改善功能障碍；④建议患者住院完善检查，并行抗骨转移等相关治疗。方药：十全大补汤加减：党参15 g、黄芪30 g、白术15 g、茯苓15 g、法半夏15 g、甘草6g、枸杞15 g、女贞子15 g、骨碎补30 g、莪术10 g、夏枯草15 g、连翘10 g、重楼10 g、天花粉15 g、麦冬15 g、鸡内金10 g、紫菀15 g、款冬花 15 g、石见穿30 g、石上柏30 g、半枝莲30 g、鸡血藤30 g、磁石(15 g) 2包、大枣10 g，15剂，水煎服，1剂/d，分两次服用。2019年9月2日复诊：患者精神尚可，稍有乏力，全身多处关节疼痛较前好转，咳嗽咳痰好转，右侧颈部皮肤可见片状红斑及色素沉着，无脱屑，无瘙痒，口干，无口苦，寐可，食欲欠佳，二便尚调。处方：予原方去紫菀、款冬花、石上柏，加全蝎 6 g、壁虎10 g，15剂，水煎服，1剂/d，分两次服用。后患者多次复诊，行免疫+化疗的同时，坚持中医治疗，病程至今已有5年。

按：患者平素情志不畅，肝气郁结，气机失畅，水饮内停，痰湿内生，气滞血瘀痰凝互结，复感邪毒，聚而成癌毒，困于鼻咽部，发为癌肿。癌毒已成，致使五脏六腑功能失司，机体代谢紊乱，患者日益体虚。结合患者症状及舌脉象，辨证为气血两虚、毒瘀痰结证，辨证遣方，方以十全大补汤为主；随症加减，故方药中除主方中如党参、黄芪、白术、茯苓等药，另加用女贞子、枸杞子补益肝肾，紫菀、款冬花止咳化痰，天花粉、麦冬养阴生津，鸡血藤活血舒筋通络止痛，鸡内金运脾开胃，磁石潜阳安神，大枣养血安神，法半夏、夏枯草、连翘、重楼、石见穿、石上柏、半枝莲等化痰解毒散结。曾教授治疗集病证康复、症状康复、饮食康复、功能康复及心理康复五位一体，相辅相成，抗癌的同时注重提高患者生活质量。二诊后患者全身疼痛改善，咳嗽咳痰症状好转，仍有口干，食欲欠佳。曾教授调整方药：去紫菀、款冬花、石上柏，加全蝎、壁虎更增方药攻毒散结之效。

5 结语

鼻咽癌是我国常见肿瘤之一，目前的治疗手段以放射性治疗为主，手段较为局限，且放化疗引起的毒副反应会严重影响患者的生活质量。曾教授基于“癌毒致虚”理论，提出“杂合以治”的中医整合医学康复理念，注重运用各种治疗手段治疗癌症，全程参与管理。曾教授将“杂合以治”的中医整合医学康复理念应用于鼻咽癌临床治疗，取得一定疗效，为中医药治疗鼻咽癌提供了新的思路及方法。