四逆散抗抑郁机制研究进展

黄丽蓉，何乾超，庞东林，邓 惠，莫穷泽

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

抑郁症是慢性心理疾病中较为常见的一种，患者主要表现为心境低落、行动能力下降、愉快感下降、思维缓慢等症状。每年抑郁症的患病率为3.6%，终生患病率为6.8%[1]。具有较高的发病率和复发率，但临床诊断率和治愈率较低是目前抑郁症的特点[2]。目前抑郁症的发病机制尚无明确定论，可能与免疫炎症、神经营养因子、神经递质、神经元突触的可塑性相关[3-5]。中医学认为“郁病”可涵盖现代医学的抑郁症，中医治疗郁病具有悠久历史和丰富经验。汉代张仲景所著《伤寒论》首次记载了四逆散，该方是治疗郁病肝郁脾虚型的经典方。

1 抑郁症中医研究

中医认为，现代医学的抑郁症归属于中医“郁证”“脏躁”“不寐”等情志病领域，情志类疾病的证型主要有肝郁气滞、气郁化火、心脾两虚、肝郁脾虚、痰气郁结和痰热郁结等。中医学认为肝的疏泄功能失常是郁病的病因，加之情志失畅，会进一步致使气机升降失调、肝的疏泄功能失调、脾失运化、心失所养及气血阴阳失调。肝属木，主疏泄，调畅气机，病位在肝是郁病比较认可的说法。脾属土，为人体后天之本，主化生气血，按照五行相生相克规律，肝气可横逆犯脾，脾的运化功能失常，可致气血生化无源，则会出现气血阴阳失调[6]。研究表明，郁病较为常见的证型是肝郁脾虚型，属慢性应激性疾病。肝气的长期郁滞会导致脾胃运化功能失调，所以郁病患者大多会伴有胃脘部胀闷不适、打嗝、嗳气、大便不爽等症状。汉代张仲景所著《伤寒论》初次记载了四逆散，该方含有柴胡、芍药、枳实、甘草4味中药，具有透邪解郁、疏肝理脾的作用，是医治郁病肝郁脾虚型的经典方。方中柴胡为君，具有疏肝解郁的功效；芍药为臣，具有养血敛阴及柔肝止痛的功效，两药相配具有疏肝理气、解郁并养阴的功效。枳实具有理气解郁的功效，诸药相配，升降结合，以增强该方疏畅气机的功效；甘草调和诸药，补脾益中。现代药理学研究表明，四逆散的抗抑郁作用主要与调节5-HT含量、降低炎症免疫反应、上调神经营养因子等相关[7]。

2 抑郁症机制研究

2.1 神经递质学说

神经递质学说又称单胺学说，是抑郁症机制研究中较早提出的一种学说，一直被人们认为是诠释抑郁症发病机制的关键学说。神经递质学说认为，脑内的神经递质，如5-HT、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等参与了抑郁症发生发展的整个过程。如神经递质参与调节机体多种学习、记忆等多种生理活动，可以有效调节机体多种学习及行为。当机体受到应激反应时，可使得机体大脑内5-HT、DA、NE等神经递质浓度发生改变，从而阻断机体神经传导并出现各系统功能紊乱，产生抑郁样行为。现在临床上使用频率较高的抗抑郁药物，如选择性5-HT再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等均是在该学说的基础上生产出来的，该类抗抑郁药物主要是通过抑制神经细胞对突触间隙神经递质的摄取进而使突触间隙中5-HT和NE的浓度及活性得到增加而发挥抗抑郁作用。现已有很多实验研究证实了抑郁症患者经治疗后中枢内神经递质浓度升高。

2.2 神经可塑性学说

神经可塑性学说源自于抑郁症发病过程中海马等大脑结构组织发生的损伤，具体表现为海马神经元形态、突触状态及增殖能力的改变。树突的生长和轴突的延伸以及突触的再生等出现问题是由于抑郁症的发生而导致[8]。结构和功能的可塑性包含在神经的可塑性中，结构的可塑性为基础，所以结构可塑性出现问题会进一步导致功能可塑性出现问题[9]。实验研究发现慢性不可预知性温和刺激(CUMS)所造模形成的抑郁模型大鼠，其海马树突棘会出现一定程度的减少，使CA3-CA1之间的突触基础减弱，导致大鼠出现抑郁样形态[10]。结构为功能的基础，所以功能是由结构所决定的，结构的改变会引起功能相应改变，而这个过程需要时间，这与抑郁症的发病时间特点类似。目前已经有很多实验研究证实了神经可塑性学说，该学说又可以阐释抑郁症患者经治疗后效果不能很快显现的问题。

2.3 神经营养因子学说

神经营养因子学说是在神经可塑性学说的基础上提出的，该学说认为，抑郁症的发生发展是由于BDNF表达水平下降后，神经元失去营养从而出现萎缩，使神经可塑性降低，脑功能失调[11]。BDNF对神经元的形态结构和功能活动起着重要的调节作用，可能与其在海马中分布广泛相关，因其具有调控神经元的生长发育、分化和修复保护的作用等。BDNF具有促进神经元的分化与增殖的功能。环磷腺苷反应元件结合蛋白(CREB)在神经系统应激损伤后能够提供神经保护信号，经一系列激活反应后，BDNF发挥对神经元的修复与再生功能，从而起到抗抑郁作用。

2.4 免疫炎症学说

免疫炎症学说又称细胞因子学说，该学说认为，过度活化的免疫系统所产生的炎症因子对抑郁症的发生发展具有重要作用，是免疫神经功能失调中的一种[12-13]。根据其效应的不同，可以分为促炎因子和抗炎因子两大类，分别具有促进和抑制免疫炎症的作用，白细胞介素(IL)、干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)超家族等包含在促炎因子这一大类中，因其具有调节固有免疫、适应性免疫以及损伤组织细胞的修复等多种功能，因此与抑郁症的发生发展关系较为密切。

3 四逆散抗抑郁机制

3.1 通过调节5-HT含量产生抗抑郁作用

有实验研究显示，运用CUMS造模后，抑郁模型大鼠的神经递质5-HT、BDNF含量明显下降[14]，与抑郁症的神经递质学说、神经营养因子学说一致[15-17]。应激能够引起海马中的5-HT含量减少、BDNF表达下调，5-HT含量的减少及BDNF的表达下调会引起海马、皮质神经元形态及功能上的改变，进而参与抑郁症的发病过程[18]。研究表明，5-HT是由脑干中缝核中的5-HT能神经元合成的神经递质，抑郁症患者出现的情绪低落、性功能减弱、食欲减退、内分泌功能紊乱等均与5-HT含量的减少相关。因此调节5-HT含量是抗抑郁药物发挥抗抑郁作用的关键[19-21]。

有研究表明，四逆散是通过调节5-HT的含量、上调BDNF的表达而产生抗抑郁作用[22]。研究表明，四逆散的抗抑郁作用主要是通过上调肝郁证大鼠海马和下丘脑部位CREB等的蛋白，从而提高5-HT的含量而发挥作用[23]。CREB是一种调节基因转录的蛋白质，参与神经元细胞存活、凋亡、增值和修复的过程[24]。细胞受刺激后通过连续的磷酸化级联反应将信号通过细胞膜传导到细胞核，使细胞核的CREB蛋白磷酸化，与BDNF基因启动因子区CRE位点结合，对BDNF基因表达进行调控[25]。应激状态下，ERK/CREB信号通路受到抑制，ERK、CREB的磷酸化水平下调，抗抑郁的治疗主要是通过上调ERK、CREB的磷酸化水平而起到抗抑郁作用[26]。四逆散通过促进5-HT及其受体调节CREB的转录过程，进而提高BDNF的神经营养活性，改善神经可塑性，及调节5-HT含量而起到抗抑郁作用[27]。有研究利用脑功能核磁检测亦发现四逆散治疗的肝郁脾虚型抑郁症模型大鼠能够缓解抑郁症状且下丘脑的5-HT含量水平较前上升[28-29]。

3.2 通过增强BDNF表达发挥抗抑郁作用

实验研究显示，慢性应激和促抑郁的作用会使大鼠海马结构损伤，使BDNF、5-HT表达降低，和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴亢进[22]。HPA轴为机体反馈调节系统参与控制应激反应，调节体内各内分泌与激素水平，是神经内分泌网络的重要枢纽，与抑郁症的发生发展密切相关[29]。多种神经递质和受体存在于海马组织中，海马组织是HPA轴的高级调节中枢和应激损伤的主要靶器官，因其参与应激反应中HPA轴的抑制性调节。糖皮质激素受体(GR)对应激所导致的HPA轴亢进非常敏感，高水平的糖皮质激素(GC)会诱导GR下调，使海马神经元萎缩与丢失[30]，持续GC刺激会导致海马内的谷氨酸堆积，会进一步导致神经元的变性坏死[31-32]。因此，慢性应激所导致的GC升高和GR降低会伴随BDNF的表达下调、神经元再生能力降低[33]。BDNF作为神经营养家族的成员之一，其对神经的存活、分化、生长发育及修复起着不可替代的作用。BDNF可改善神经元的病理状态，具有促进受损神经元再生及修复等作用，并可防止神经元损伤、凋亡。有研究发现在大鼠海马齿状区(DG)注入BDNF可以增加神经元再生，并可在行为学上产生抗抑郁的效果；阻断BDNF的表达可以发现海马DG区的神经再生受到抑制，并出现抑郁样行为的改变[34-35]。严灿等[36]通过实验研究证实，加味四逆散能够促进慢性应激性抑郁模型大鼠海马区神经细胞的增值，并能通过增加BDNF的表达而发挥海马区神经元的再生作用起到抗抑郁作用。曹可润[37]通过实验研究证实，四逆散干预治疗能够有效调节应激性抑郁大鼠模型的5-HT1AR/CREB/BDNF信号通路蛋白，通过增加BDNF表达及其调节相关通路蛋白从而改善抑郁样行为。

3.3 通过降低炎症反应产生抗抑郁作用

临床研究发现，某些疾病使用细胞因子治疗时或免疫激活性疾病会引起抑郁，在抑郁病人中亦发现免疫系统被激活、细胞因子增高的现象，动物实验也表明了细胞因子水平的增高可诱发抑郁样行为，并且该抑郁样行为能够被抗抑郁药物所改善，其抗抑郁机制可能与细胞因子减少或相应受体缺失相关[37-38]。尸检报告显示，没有治疗过的抑郁症病人的前额叶脑组织IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ 和 TNF-α 含量较正常升高[39]。IL-1β是应激诱发抑郁样行为的关键分子[40]，IL-1β在机体中的表达升高可引发抑郁[41]。大鼠海马部位重组使得IL-1β能够产生抑郁样作用[42]，IL-1β可以通过促进自由基产生加剧氧化应激、促进其他炎症因子如IL-6、IL-8、IL-10等的合成而加重炎症反应激活HPA轴，影响单胺类神经递质释放，从而诱发抑郁[43]。有研究表明，经四逆散治疗后，抑郁模型大鼠血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平较治疗前显著下降[44]。在四逆散的组成药物中，柴胡皂苷为柴胡的主要成分，有解热镇痛、抗肿瘤、抗病毒、抗炎等多种作用[45-46]。CHEN等[47 ]的研究显示，抑郁模型大鼠服用柴胡皂苷a 4周后发现可明显改善大鼠的抑郁行为，并使得IL-1β、IL-6、TNF-α的水平含量减少。有研究显示，经脂多糖(LPS)造模成功后的抑郁大鼠模型，小鼠的海马组织促炎因子水平IL-6、TNF-α显著升高，经四逆散治疗后，其IL-6、TNF-α水平含量较治疗前明显下降，小鼠抑郁样行为可得到明显缓解，BDNF和p-TrkB蛋白的表达显著上调。因此，四逆散的抗抑郁机制可能是通过调节BDNF/p-TrkB通路抑制IL-6和TNF-α因子的表达而实现。

4 结语

综上所述，目前研究发现四逆散的抗抑郁作用可能与其调节神经递质、上调BDNF的表达及降低炎症因子水平相关。通过网络药理学对四逆散组成成分的化学成分、作用靶点和其对抑郁症的作用途径进行分析，发现通过多层次、多成分、多通路的协同作用是四逆散发挥抗抑郁作用的机制。目前四逆散的抗抑郁作用在神经递质、神经营养因子及炎症因子方面研究较多，四逆散是否还可以通过其他靶点或通路发挥抗抑郁作用需要更多的实验研究。