丁治国教授治疗桥本氏甲状腺炎经验撷萃*

付金香，祁 烁，陈晓珩，李 哲，李会龙，黄 盛，张 磊，丁治国△

1 北京中医药大学，北京 100029；2 北京中医药大学东直门医院

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一种自身免疫性疾病［1］。由日本九州大学Hakru Hashimoto 1912年在德国医学杂志上首先报道而得名［2］。近年来发病率呈逐年增多趋势。临床表现为甲状腺弥漫性肿大，血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高。可损害甲状腺滤泡，最终导致甲状腺功能减退（Hypothyroidism），为甲减的主要原因之一［3］。由于HT 发病机制不明，故指南中缺乏有效的治疗方法，国际公认建议每半年到1 年随访1次，发展为甲减则需甲状腺素替代治疗，需终身服药且副作用大［4］。现代研究［5］发现，本病与情绪障碍、甲状腺恶性肿瘤及其他自身免疫性疾病关系密切，常同时患病，严重影响人类健康。

HT在中医中没有对应的病名，由于HT患者颈前甲状腺区域肿大，故将其归为中医学“瘿病”范畴［6］。大量临床研究［7］表明中医中药治疗HT 在降低甲状腺抗体滴度、改善临床症状等方面效果显著。丁治国教授根据甲状腺疾病的临床特点，创新性提出了“靥本相应”理论，即瘿病的发生与身体之本（机体内环境）功能失调密切相关，一方面“靥”影响“本”的功能，另一方面“本”失调又可诱导“靥”发病，并适时提出“窗口期”概念，认为应在甲状腺疾病发现早期、病情尚轻阶段及时辨证施治，纠正人体内环境紊乱，避免HT 对甲状腺结构及功能造成的不可逆损害。现将其临床经验介绍如下：

1 病因病机

1.1 情志因素《诸病源候论·瘿候》记载“瘿者，由忧恚气结所生。”最早指出瘿病的主要病因是情志。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》云：“此（瘿）乃因喜怒忧思有所郁而成也”“随忧愁消长”。明确指出了瘿病的发生发展与情志变化关系密切。丁教授认为：情志因素为HT 发生的首要原因，大多数HT 患者临床表现为情志抑郁、忧思郁结，导致肝失条达、脾失健运、气机郁结影响气血津液正常输布，有形实邪聚结于颈前而发为瘿病；情绪急躁、难以自控，或暴怒伤肝，肝失疏泄，气郁日久化火，灼伤津液而成痰，痰火壅结于颈前而成瘿。

1.2 饮食水土《诸病源候论》言：“诸山水黑土中，出泉流水者……常食令人做瘿病。”说明饮食水土为瘿病的重要致病原因。丁教授指出：饮食水土对甲状腺疾病起至关重要作用，尤其碘元素的摄入。碘为甲状腺素合成原料，体内碘含量过多或过少均可影响甲状腺功能。HT 呈现沿海地区密集发病，随着碘盐的普及以及各种含碘调味料的问世，全国各地均存在碘摄入过多问题，现代研究［8］表明饮食含碘量过高可致HT。此外，硒元素、维生素D［9］的缺乏均与HT 发病密切相关。饮食水土影响脾胃功能，脾失健运，痰饮内生，进而痰壅结颈前而成瘿。

1.3 个人体质《圣济总录》中首次提出：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”指出妇人易患瘿病，现代流行病学调查亦显示HT 女性患者为男性患者的5-10 倍。丁教授指出：肝经循行过颈部，女子以肝为先天，女性特有的生理结构决定HT 的易感性。此外，HT 亦呈家族密集发病，可见，先天禀赋不足、肝肾亏虚亦为HT发病的重要原因。

1.4 六淫邪毒《外科真诠》云：“瘿瘤多外因六邪，营卫气血凝郁”。HT 亦可因外感六淫及毒邪而发病。丁教授认为甲状腺位于颈部体表，易受风、热、湿邪侵袭，亦或受邪毒侵犯，发为瘿肿。现代研究表明病毒感染、射线、外伤均可致HT。

情志因素、饮食水土、个人体质、六淫邪毒为HT 主要致病因素，肝气郁滞、脾虚痰阻、气滞血瘀为HT 基本病机，气、痰、瘀壅滞颈前为基本病理因素。各医家治疗HT 大多采用疏肝解郁、理气散结、化痰祛瘀治法。丁教授认为阴虚火旺、热毒炽盛、湿浊内阻、脾肾阳虚亦为HT 基本病机，肝郁气滞日久化热伤阴、肝火上浊津液，阴虚火旺，临床表现为口干燥热、心烦失眠；外感热毒之邪，则口燥咽痛，颈旁瘰疬肿痛；脾气亏虚，则神疲乏力、升清降浊失司，湿浊内阻，大便黏腻不畅；日久及肾，脾肾阳虚，则畏寒肢冷，肢体浮肿。HT 病程较长，初期病位在肝，中期在肝脾，后期及肾，病性虚实夹杂，因此在HT 发现早期及时辨证施治为本病治疗的关键点。

2 临床症状

HT 为甲状腺慢性炎症性疾病，现代医学认为早期临床症状常不典型。甲状腺弥漫性肿大、血清TGAb及TPOAb升高往往需要甲状腺专项检查才能发现。丁教授认为甲状腺（靥）为人体重要内分泌器官，其发病与身体之本（机体内环境）功能失调密切相关，即“靥本相应”理论的内核，为中医学“整体观念”的延伸。“有诸内，必形诸外”，HT 发病，必然存在全身脏腑功能失调情况。丁教授总结出HT 患者的10 大临床表现：1）情志不畅，HT 患者多见脾气急躁、难以自控，或情绪抑郁、心情低落，抑或生活中曾出现过高压力阶段，曾经历重大打击，致使肝郁气滞；2）睡眠欠佳，肝郁日久，郁而化火，致使肝火扰心，则心烦失眠，常见入睡困难，抑或眠浅多梦，早醒后难以入睡；3）正气不足，睡眠不足，阴阳失调，进而神疲乏力、少气懒言；4）瘀血内停，气滞、气虚均致血瘀，症见舌质暗、舌下络脉迂曲，女性多见月经色深有血块、痛经；5）脾虚湿盛，肝郁乘脾，脾失健运，痰湿内停，故见舌体胖大，肢面浮肿；6）卫气不固，怕风怕冷，易于感冒，自汗不止；7）大便欠畅，脾虚不运，脾胃不和，腑气不通，则大便秘结，或便溏不爽；8）肝火扰动心神，则心慌心悸，气滞心胸，则胸闷甚则胸痛；9）阴虚潮热，久病伤阴，抑或邪毒侵体，化燥伤阴，症见五心烦热，潮热汗出，口干口渴；10）咽部异物感，瘿病，因于气、痰、瘀阻滞颈前而患病，故咽部不适，吞之不下，吐之不出，如有异物。

3 治疗经验

HT 为自身免疫性疾病，可伴随甲状腺功能异常，随着甲状腺滤泡的破坏，部分甲状腺激素进入血液，可出现甲状腺功能亢进，最终导致甲状腺功能减退。多数医家提倡分期论治，但本病在临床并非按分期发展［10］。丁教授指出HT 为全身内分泌、免疫系统紊乱的局部表现，治疗HT 需重视整体观，但不应局限于中医辨证论治，开创了以饮食调护、中西医结合、中医内外合治的“三位一体”的HT 诊疗体系。在改善患者临床症状、降低甲状腺抗体滴度、调节甲状腺功能、减小甲状腺肿胀程度等方面疗效显著。

3.1 强调饮食调护，限制高碘食物摄入HT 高发于沿海地区，高碘为HT 重要病因之一。碘的过量摄入，不仅导致HT 发病，而且促使HT 加重。丁教授建议HT 患者低碘饮食，严格限制高碘食物摄入，并向患者普及高碘食物品类：1）海鲜：海带、紫菜、海鱼、虾、蟹等；2）海鲜制品：鱼丸、虾丸、海鲜火锅料等；3）高碘调料：海鲜酱油、鸡精、蚝油等。同时建议患者清淡均衡饮食，避免外出就餐，禁食辛辣、肥甘等内生火热之品，忌饮酒。

3.2 推崇中、西医结合治疗丁教授重视现代医学研究进展，以触诊甲状腺肿大、血清TGAb 及TPOAb 升高为主要诊断依据，以甲状腺超声为辅助诊断。HT 合并明显甲状腺功能异常时丁教授主张中西医结合治疗，即在中药基础上，合并甲亢时予甲巯咪唑片或丙硫氧嘧啶片，合并甲减时予优甲乐片联合治疗。虽然西药存在副作用大的问题，且诸多医家及患者均认为需终身服药，但丁教授认为，西药能调整甲状腺功能，随着甲状腺功能逐渐恢复，配合能中药，能够在保证甲状腺功能正常的前提下逐渐下调西药用量，最终停用西药，达到临床治愈。

3.3 中医内外合治，整体与局部辨证相结合甲状腺为颈部体表器官，位于气管两旁，中医外治有作用迅速，直达病灶的优点。丁教授根据HT 的临床特点，将该病分为肝郁气滞证、阴虚内热证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证，以疏肝理气、滋阴清热、疏肝健脾、温补脾肾为基本大法，同时重视清热解毒、逐瘀利湿、通利二便。对患者颈部进行局部辨证，分为气滞血瘀型、气壅痰阻型、热毒炽盛型、痰瘀互结型，首创理气祛瘀消瘿膏、理气散结消瘿膏、清热解毒消瘿膏、化痰祛瘀消瘿膏等外用中药膏膜，为HT提供了有效治疗手段。

4 典型病例

案患者，女，65 岁，2019 年4 月4 日主因“颈部肿胀伴乏力1 年余”来诊。患者平素嗜食海鲜，1 年余前与人争吵后自觉颈部肿胀不适，疲乏无力且逐渐加重。兼见食欲减退，胁肋胀痛，胸闷不舒，恶风怕冷，偶有腹胀，眠一般，多梦易醒，小便量少，大便欠畅，2 日1 行，质黏。查体：患者双侧甲状腺Ⅰ度肿大，双下肢轻度水肿，舌淡暗胖大，苔白中央厚腻，脉弦滑。查甲状腺功能示：TT3 0.85 ng/mL，TT4 8.53 μg/dL，FT3 3.00 pg/mL，FT4 0.79 ng/dL，TSH 10.60 μIU /mL，TPOAb 50.13 IU/mL，TGAb 308 IU/mL；甲状腺超声示：甲状腺弥漫性病变，甲状腺左叶前后径1.8 cm，右叶前后径1.8 cm，峡部厚0.3 cm。中医诊断：瘿病肝郁脾虚证；西医诊断：1）桥本氏甲状腺炎，2）甲状腺功能减退。治以清肝健脾、化痰消瘿，予自拟清肝健脾消瘿方加减，药物组成：夏枯草20 g，白芍15 g，柴胡20 g，合欢花30 g，炙香附12 g，郁金18 g，党参15 g，生黄芪35 g，炙黄芪35 g，泽泻15 g，炒枣仁30 g，首乌藤30 g，茯神20 g，生牡蛎（先煎）30 g，猫爪草20g，黄芩25 g，蒲公英40 g，木蝴蝶15 g，石菖蒲15 g，桔梗15 g。共14 剂，颗粒剂，开水冲服，早晚各1 次。同时予优甲乐片25 μg 晨起口服。局部予理气散结消瘿膏外敷颈前甲状腺覆盖范围，厚度2 mm，外覆盖敷料，早晚各1 次，每次2 h。向患者健康宣教，严格低碘饮食。

1 月后复诊，患者诉颈前肿胀不适明显好转，乏力较前减轻，睡眠较前改善，稍口干，小便可，大便较前通畅，成形。甲状腺功能，TSH 4.81 μIU/mL，TPOAb 40.13 IU/mL，TGAb 264.9 IU/mL；甲状腺超声示：甲状腺左叶前后径1.6 cm，右叶前后径1.6 cm，峡部厚0.3 cm。前方基础上加麦冬10 g，白花蛇舌草15 g，中药颗粒剂，用法同前。减优甲乐片为12.5 μg，用法同前。继续外敷理气散结消瘿膏。

2 月后复诊，患者诉已无明显颈前肿胀，仍稍有咽部异物感，乏力明显减轻，无肢体困重感。食欲明显改善，眠佳，二便调。甲状腺功能，TSH 3.40μIU/mL，TPOAb20.16IU/mL，TGAb148.3IU/mL；甲状腺超声示：甲状腺左叶前后径1.5 cm，右叶前后径1.5 cm，峡部厚0.3 cm。前方基础上减党参为10 g，生黄芪为15 g，去炙黄芪，中药颗粒剂，用法同前。停用优甲乐片。继续外敷理气散结消瘿膏。

3 月后复诊，患者诉已无明显颈前肿胀，咽部异物感减轻，无神疲乏力，无肢体困重感。食欲可，眠佳，二便调。甲状腺功能，TSH 4.0 μIU/mL，TPOAb 15.36 IU/mL，TGAb 85.3 IU/mL；甲状腺超声示：甲状腺左叶前后径1.4 cm，右叶前后径1.4 cm，峡部厚0.3 cm。现患者颈部肿胀不适明显缓解，乏力纳差等症状均好转，停用优甲乐片后复查甲状腺功能仍正常，甲状腺抗体恢复正常水平，达到临床治愈。嘱患者停服中药及外用药膏，仍低碘饮食。

停药1、3 月后复查甲状腺功能及甲状腺超声均未见异常，嘱患者逐渐恢复含碘食物摄入，但不宜高碘饮食。

按患者平素嗜食海鲜，脾胃受损，运化无力，痰浊内生。复因情绪刺激，致肝气郁滞，气、痰郁于颈前，发为瘿肿。木郁克土，则脾胃虚弱更甚，故见疲乏无力，日渐加重；肝失条达，气郁胸胁，则见胁肋胀痛，胸闷不舒，日久扰及心神，则多梦易醒；脾胃气虚，升清降浊失司，则食欲减退，脘腹胀满，小便量少，大便不畅；脾气亏虚，津液疏布失调，痰湿内生，则下肢水肿。据症舌脉，四诊合参，辨为肝郁脾虚证。予清肝健脾消瘿方加减。方中重用夏枯草为君，长于疏肝解郁、化痰散结，善治肝郁痰凝之瘿病，祛痰湿而消瘿肿。柴胡、白芍、合欢花、制香附、郁金皆归肝经，治肝经之病，舒肝经之郁；党参、黄芪、炙黄芪、泽泻，皆健脾益气，祛湿化痰，令水谷精微可传，使津液运行有度，共为臣药。炒枣仁、首乌藤、茯神养血安神，黄芩、蒲公英、木蝴蝶、猫爪草解毒利咽；生牡蛎、石菖蒲软坚豁痰散结共为佐药。桔梗载诸药上达颈部为使药。患者颈部局部弥漫性Ⅰ度肿大，触诊可及，质地稍韧，胀痛不适，咽部异物感，吞之不下，吐之不出，系气痰壅滞颈前所致，局部辨为气壅痰阻证，外用理气散结消瘿膏，药物组成：青皮、大黄、仙鹤草、黄药子等。复诊见患者颈部肿胀好转，疲劳缓解、情绪好转，每月复查甲状腺功能及甲状腺超声，均见甲状腺功能逐渐恢复，甲状腺自身抗体滴度下降，甲状腺肿胀缩小，达到临床治愈。1 个月、4个月随访均未复发。

5 结语

说文解字载：“瘿者，颈前饰也。”瘿病，即发为颈前正中的疾病。肝经循行过喉咙，女子以肝为先天，肝藏血，遇到饮食及情志改变时，肝失条达，气机不畅，气不行则血不行，气滞常引起血瘀，瘀血久而化热，蒸腾肝血，肝失所养，故瘿病好发于女性。肝主疏泄，以通为顺，故瘿病与情志因素和个人体质相关，同时又受饮食水土、六淫邪毒的影响。

“靥本相应”学说是丁治国教授在从肝论治瘿病的基础上提出的创新性理论，认为瘿病的发生与身体之本（机体内环境）发生紊乱密切相关，同时受自然因素的影响。丁教授根据HT 的临床特点，对HT 患者症状进行归纳，总结出10 大临床症状，以协助诊断及精准辨证，并将该病分为肝郁气滞证、阴虚内热证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证，以疏肝理气、滋阴清热、疏肝健脾、温补脾肾为基本治疗大法，同时重视清热解毒、逐瘀利湿、通利二便。对患者颈部进行局部辨证，分为气滞血瘀型、气壅痰阻型、热毒炽盛型、痰瘀互结型，首创理气祛瘀消瘿膏、理气散结消瘿膏、清热解毒消瘿膏、化痰祛瘀消瘿膏等外用中药膏膜，为中医药治疗HT 提供了新的治疗思路。