“三才”思想在敦煌医学五脏、脉诊中的应用*

王启民，梁建庆，李金田，李 娟，孙 雪，马利芳

1 甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省高校人文社科重点研究基地敦医学文献整理与应用研究中心；3 甘肃中医药大学基础医学院

《周易·系辞下》曰：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之。”［1］这是现存文献中对“三才”最早的描述。所谓“三才”指的便是“天、地、人，”而“三才”思想就是基于天、地、人三者并之来认识和探讨天地人之间密切联系的思想观念，通过该认识角度可以说明事物的普遍联系，中国古人已经具有了深入的认识与探求，并可以将其应用到日常生产生活实践中。从统一联系的角度将个体到整体延伸到人、自然、社会，从而探讨人与自然、人与社会之间的相互关系，同时对三者相互关系作出最普遍的认知，这对具体科学产生了较大影响。若论其地位影响，“三才”思想在中国古代哲学领域具有深刻的根基，其对中华民族的生产生活等实践活动具有指导意义，是中国古代哲学无法回避也不可回避的基本命题之一。中医学理论以五脏为中心，其脏腑学说在中医学理论中具有基础性地位。敦煌学为世界性显学，而敦煌医学作为其重要分支，在医理、诊法、本草、医方、针灸等内容方面均广泛贯通天地人“三才”思想，尤其是医理、诊法两部分内容对三才一体思想的体现更为显著，更具高度，对促进中医学理论发展，促进人类的医疗保健有重要意义。

1 五脏论体现天人相应、天人统一

在敦煌医学专著中，属于医学理论的不多。可见于数种五脏论类著作如《 五脏论》甲本（P.2115）、乙本（S.5614）、丙本（P.2755）、丁本（P.2378）、《明堂五脏论》（P.3655），此外还有诸如此类的医理著作如《素问·三部九候论》（P3287）、《病形脉诊》（P.3481）、《伤寒论·伤寒例》、《伤寒论·辨脉法》（P.3287，S.202）及《辅行诀脏腑用药法要》（无编号）等11 种［2］。这些著作在论述脏腑的生理功能，描述中医脉诊理论，脉象之主病及有关疾病的病因病机中集中体现了天地人“三才”思想，如中医整体观念与辨证论治等。其主要对五脏、经脉、腧穴等的生理病理作出论述，其中部分在《黄帝内经》等古籍理论基础上进行了进一步发挥或补充，有的则为诸家所说矣。辟如五脏论中五脏理论就深刻体现了天人相应与天人统一的“三才”思想，在一定意义上补充了《黄帝内经》藏象学说的相关问题，突出天人一体的整体观点，从生理现象明病理现象，以察诸脏腑之生理功能，以识病理变化，最终将其联系起来探识其相互关系，最终探识天人二者之相互关系。

1.1 脏腑与天地人相通应《五藏论》一卷曰：“天有五星，地有五岳，运有五行，人有五脏。所以肺（肝）为将军，脾为大夫……肝（肺）为丞相，肾为列女。肝与胆合……膀胱合肾。”［3］此处重点突出“五星、五岳、五行、五脏。”五星在《说文》中示：“星，万物之精，上为列星。”此处“五星”指水、火、金、木、土五大行星，即《说苑·辨物》中之东方岁星（木星）、南方荧惑（火星）、中央镇星（土星）、西方太白（金星）、北方辰星（水星）。古代星命术士以人之生所值之位来推算禄命，此五星指命运。此五岳指我国五大名山的总称，即东岳泰山、南岳衡山、西岳华山、北岳恒山、中岳嵩山。《周礼·春官·大宗伯》中“以血祭社稷、五祀、五山”［2］。此五行指我国古代认为构成各种物质的水、火、金、木、土5 种元素。《孔子家语·五帝》：“天有五行，水、火、金、木、土，分时化育，以成万物。”在万物之间有五行生克，星相家有“五行四柱”。此外，还指仁、仪、礼、智、信5 种德行（即五常，见《荀子·非十二子》），也指5 种孝行，即“庄、忠、敬、笃、勇”（见《吕氏春秋·孝行》）。佛典既指布施行、持戒行、忍辱行、精进行、止观行（见《大乘起信论》）；又指圣行、梵行、天行、婴儿行、病行（见《涅槃经》）。原文首先将天之五星、地之五岳、运之五行与人之五脏进行了类比；其次参合人体五脏的特性与古代官职进行类比，如“肝为将军，脾为大夫，心为帝王，肺为丞相，肾为列女。”［3］阐述了脏腑的功能及其之间的联系，将五脏与自然社会关系相联系，集中反映人与社会之间的相应相通，体现了天地人一体的三才观，并将此贯穿于五脏疾病的始终，从天地人的高度突出脏腑的生理病理变化与联系。再如“肝者，魂藏，东方甲乙木，其位在震，春王七十二日。肝者，干也，从官三千六百人。”［3］此条从天地之象与人之官吏的角度论述肝之生理功能，若将此处内容与《千金要方·卷十一·肝藏脉论第一》中相关内容：“论曰：肝主魂为郎官，随神往来谓之魂。魂者肝之藏也，目者肝之官。肝气通于目，目和则能辨五色矣。左目甲，右目乙……外主筋，内主血……号为魂藏。”［2］相参合便可体会何为天人相应、天人一体、何为天之象、地之象、人之理的高度统一。同时在对脏腑形态的认识问题上与自然界事物相通应、相类比，如“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶……”诸如此类认识都可集中反映人与自然界的高度统一。可与《黄帝内经》中“藏象学说”相互联系参照。《素问·六节藏象论篇》中“藏象何如”？便是“藏象”二字之首见，历代医家皆有释意，辟如唐代王冰“脏藏于内，形见于外，可阅者也”；又如明代张景岳《类经》释为“象，形象也，脏居于内，形见于外，故曰藏象。”［4］再如《丹溪心法能合脉色可以万全》中“有诸内者形诸外”［5］的典型释意，这无疑与敦煌医学中五脏论所体现的内外一体、天人统一思想方法与思维模式不谋而合，突出了“三才”思想在中医学基本理论上的指导性作用，尤其是天人相应、天人一体的整体思想。这是整体观在敦煌医学中的一个重要体现。可以说在中医学理论体系中藏象学说在体现“三才”思想、天人统一方面是显著的，而这种思维对于中医学认识人体的生理与病理，辨证论治并指导临床实践诊疗具有普遍的指导意义。敦煌医学五脏论类篇目在围绕五脏这一范畴论述时也体现了内经大家王洪图在藏象学说问题上的见解，即研究藏象并不局限在脏腑，而是明常人与天地自然之相应关系，可以说藏象学说的核心是脏腑，且认为四时五脏阴阳是研究藏象学说的重要方法［6］。这将藏象学说提升到了另一个高度，已不局限于研究人体范围，而是形成了构建人与自然的思维模式，而这一思维模式是“三才”思想的精髓。

1.2 取象比类与三才一体五脏论中将人有之物象与天地自然界有之物象相互结合对比论述，同气相求，从而探识人体脏腑的生理病理与外在表现之间的统一联系，探识与自然界中诸多不同属性的统一联系。如“天地之内，人最为贵；头圆法天，足方法地。天有四时，人有四肢；天有五行，人有五脏；天有六律，人有六腑；天有七星，人有七孔；天有八风，人有八节；天有十二时，人有十二经脉；天有二十四气，人有二十四俞；天有三百六十日，人有三百六十骨节；天有昼夜，人有睡眠（寤寐）；天有雷电，人有嗔怒；天有日月，人有眼目。地有泉水，人有血脉；地有九州，人有九窍；地有山石，人有骨齿；地有草木，人有毛发。四大五荫，假合成身，一大不调，百病俱起。”［3］此处重点突出“七星、八风、四大等天地之象与脏腑四肢百骸的人之象的相应相通。此七星也称七曜，曜即日光，《释名释天》曰：“耀也，光明照耀也。”《诗·桧风·羔裘》曰：“日出有曜。”日、月、星都叫曜，日、月和火、水、木、金、土五星合称七曜，旧时分别用来称一个星期的七天，如：日曜日、月曜日、火曜日等。八风即东风、西风、南风、北风、东南风、东北风、西南风、西北风八风。《说文》曰：“风，八风也。东方曰明庶风……东北曰融风。”此四大指佛家以地、水、火、风为四大；道家以道、天、地、人为四大。此处四大为佛教名词，梵文意译。亦称“四界”，全称是“四大种”，是指构成一切物质现象的四种基本元素，即地、水、火、风。据《俱舍论》卷一，四大之作用分别为持（保持）、摄（摄集）、熟（成熟）、长（生长）。佛教认为，人身也由此“四大”而成，故以“四大”作为人身的代称，《金光明最胜王经》卷五：“地、水、火、风共成身……同在一处相违害，如四毒蛇居一箧。”四大各百一病，合成四百四病，故后文称“一大不调，百病俱起”。古印度医学中亦采纳了这种学说［2］。又辟如《明堂五藏论》壹卷曰：“夫万形之内，以人为贵；立身之道，以孝为先。纳阴阳而所生，成乾坤而所长。所以四大假合，五谷滋身，立形躯于世间，看明堂而医疗。”［3］

综上所述，所谓的天地之象，此处文字描述，取象比类的将自然界中的某些现象与人体头足四肢、五脏六腑、经络气血、骨节九窍等进行了比较归类，从天地及人，从人及天地，相互比类，即“人与天地相参也，与日月相应也（《灵枢·岁露》）”体现了天地人一体的思想，更反映人与天地之象相联系相类比这一取象比类方法与三才一体思想的高度统一。

1.3 五行内外贯通于五脏统一于天地人其中自然界之五行在一定程度上对人体之内在与外界起到了连结、汇通的纽带作用。从动态平衡的角度体现了另一种天地人的统一，即五脏相生相克。若将其应用于五脏，人体四肢百骸将人体如筋、脉、肉、皮、骨五体与眼、舌、唇、鼻、耳五官归纳在五脏统领的五行系统中，也将人体能感知的色觉、味觉、嗅觉、空间觉、时间觉、情绪觉等感受的不同分别归纳在五行系统中。同时将外在自然环境中的一切事物按照五行进行分类，如此便构成了通过五行为纽带的人体内环境与外界自然环境的统一及精神行为和物质条件的统一［7］。即在一定程度上，五行内外始终贯穿于五脏之中，并高度统一于天地人。自此便以五脏为核心将其向外界自然拓展，可使中医学的整体观进一步普遍化和精细化：更可贵的是可以使脏腑与天地有机统一，促使中医学可以从天人视角出发认知人体在生理病理上的联系及与自然的联系，更容易找到致病之本，从而寻求治病之法，可以为中医临床诊疗实践提供更多的可能性。这是“三才”思想在中医学理论与临床的影响与指导。

总之，敦煌医学中五脏论在脏腑与五行学说方面集中体现了天地人三才这一思想，而这一思想又始终贯彻于人体与自然，天有五行、地有五行、人有五行，究其人体与自然都可以将其各自归纳属内的人体五行与属外的自然五行系统。人体与自然一体、天与人统一相通相系，从而归属于各自的五行也相通相系，从这一角度出发三才相系互通便也可以借五行系统得以阐述。若是将敦煌医学中有关脏腑与五行的内容与《素问·六节藏象论篇》心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”“心者，君主之官，神明出焉”。“主明则下安，主不明则十二官危”相参来理解人体属内的五行系统以及结合《黄帝内经》中对自然界物质和变化的五行归类描述，甚至与先秦两汉《春秋繁露》《尚书》《吕氏春秋》《管子》等著作中的相关论述结合来理解属外的自然五行并以三才这一主线把天地人通过时间、空间、七情等多个维度联系起来。而关于“三才”思想从时间空间等维度上的联系，若结合《周易·说卦传》中辟如乾卦“战乎乾……乾西北之卦也……健也……乾为马，乾为首……乾，天也，故称乎父……乾为天，为圆，为君，为父，为玉，为金，为寒，为冰，为大赤，为良马，为老马，为瘠马，为驳马，为木果［8］”等对八卦的解释，或参合《周易上经》中“乾，元亨利贞”等便可得知，每卦都以天地人贯通贯穿。这便是敦煌医学与诸著作相参在“三才”思想统上的体现。

2 脉诊与天地之道、众生之理

脉诊作为中医学中最具特色的诊法，其理论体系全面，对病因病机之探求、病位病性之判别、治则治法之确立，提供了重要依据。患者脏腑功能失衡、气血阴阳失调，甚至邪正斗争之进退等机体诸多方面的病理信息均可反映于脉象上，对中医临床诊疗具有重要影响。在敦煌医学诸多卷子中，脉学是中医诊断学的主要成就。在S.5614《平脉略例》《五脏脉侯阴阳相乘法》《亡名氏脉经第一种》《亡名氏脉经第二种》，P.3477《玄感脉经》，P.3655《七表八里三部脉》《青乌子脉诀》等书中分别论述了诊脉部位、方法、脉象特征及主病等问题［2］。而脉诊过程无论从诊脉方法的天人相应，还是脉象与自然四时之候、五行之性的相应相通，亦或是脉理与病理的相应相参，均可体现天地人三才相合相应相参的整体观念。以三才为主线贯穿脉诊，为脉诊在诸多方面的延伸与理解应用提供了理论源头。

2.1 脉诊方法与天人相应人作为禀受天地之气而生的自然生灵，与自然界相应相感。与此同时，人生产生活在社会中，也是社会的产物，故也与社会相应相通。这种以整体观念为指导的天人相应观在敦煌医学脉诊篇中得到了体现与诠释。我们从天地之象，众生之理出发便可探求脉诊乃至整个中医诊断体系的源头。《玄感脉经》曰：“三部者，谓寸口为上部，近掌，［法天］；中为关，法人；尺为下部，法地。［三］部辄相去寸九分，共成三寸。”“三部之中各有三候，［三］候之中各有天地人，共成［九］候。三［部］凡合一寸九分，是一位。”“九候相应，不得相失。”［3］此处明确指出脉诊三部上中下与天、人、地相应，三候之中又各分天地人，取其各自特性相比相论，九候合一，真正达到天人一体的整体高度，集中体现天地人对诊脉的指导作用。上中下、天地人的脉诊关系对人体生理病理有着一定影响，脉象也相应变化，这种天人相应的观点是中医整体观的内容之一。再辟如“诊法常以清旦者何？平旦阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，［络］脉调匀，气血未乱，故乃可诊。”诊法何如，这是诊病方面的问题，诊法应该注意多个方面，此处强调了时间与饮食。时间选择在“常以平旦”，此时诊病最好，因为此时“阴阳之气平和”能准确地从脉象上反映出人的生理乃至病理状态，不会受其他因素干扰。未进饮食，人体内部保持最平和而真实的状态。从整体角度把握生命规律，天人一体，天人相应，脉诊便是如此，这是天地之象与众生之理的有机结合，这是“三才”思想在中医临床实践上的体现。

2.2 脉象四时之候、五行之理中医认为人体在生理病理方面受季节的影响，自然界有春生夏长秋收冬藏之规律，人亦有与之相应的规律，人体之脉象即是如此。辟如《五脏脉候阴阳相乘法》：“肝者东方木，万物始生，其气濡弱，宽而虚，故其脉为弦……”“春，肝木旺。其脉弦细而长，曰平也”再如“心者，主南方火……故名日钩。夏，心火旺。其脉浮洪大而散，二者曰平。”“四季，脾土王。其脉大洪，洪而缓，曰平。”“肺者，西方金……其脉微浮毛。脉浮涩而短，曰平。”“冬，肾水王。其脉沉濡而滑，曰平。”［2］此以同气相求，取象比类的中医学思维诠释了弦、钩、毛、石诸脉分别是春夏秋冬四时的当令常脉，以及四时脉象若反常则为病脉这一脉象与四时的相关性。

2.3 脉理与生理病理密切联系《五脏脉候阴阳相乘法》：“春，肝木旺。其脉弦细而长，曰平也，反得微涩而短者，是肺之乘［肝］，金克木，［为贼邪，大逆］，十死不治。反得大而洪者，是心之乘肝，子之克母，［为实邪］，虽病当差。反得沉濡而滑者，肾之肝，母之克子，［为虚邪］，虽病当差。反得大面者，是牌之乘肝，为土克木，为微邪，［虽病即差］，土畏木，不死。”再如“夏，心火旺。其脉浮洪大而散，二者日平。反得沉濡而滑者是肾之乘心，木克火，［为贼邪大逆］，十死不治。反得弦而长者，是肝之乘心，母之克子，虽病当差。脾者，中央土，敦而福。敦者，厚。“四季，脾土王。其脉大洪，洪而缓，曰平。反得弦长而短急者，是肝之乘脾，木之克土，为［贼邪］，大逆，十死不治。反得大浮而大洪者，是心之乘脾，母克子，虽病当差。反得沉濡而滑者，肾之乘脾，水畏土，为微邪］，虽病当差。”“脉浮涩而短，曰平。反得洪大而散，是心乘肺、火克金，为［贼邪］，大逆，十死不治。反得沉潘面滑着肾之乘肺，子克母，［为实邪］，病亦差矣。反得大而缓者，是脾之乘肺，母克子，［为虚邪］，虽病当差。”“冬，肾水王。其脉沉濡而滑，曰平。反得大而缓，是脾乘肾，土克水，为［贼邪］，大逆，十死不治。”［2］此处体现脉与脏腑在四时相应，在五行相通，人体的生理病理变化与四时气候之变化相应相参，其变化对人体有一定影响，脉象的变化也体现出相应的关系，这种天人相应的观点，是中医整体观的内容之一。《黄帝内经》对此有较详尽的阐述，也可参照《伤寒杂病论》中因时辨脉的思想。再如《平脉法》曰：“春弦秋浮冬沉夏洪”又云：“问曰：二月得毛浮脉，何以处言秋当死？师曰：二月之时肺当濡弱，反得毛浮者，故知秋死。二月肝用事，肝属木，脉应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知秋死。他皆仿此。”其中体现应时辨脉的特点与思想方法是天人相应在脉诊上的高度体现。当然由于四时气候差异，人体五脏各有主时，故对于五脏气血之盛衰便由脉察见。这种四时脉象的微小变化，为正常的生理现象。辟如“春主肝，其脉微弦；夏主心，其脉微洪；秋主肺，其脉微毛；冬主肾，其脉微沉。”若这种脉象变化太过不及甚至相克与四时不相应，则为病脉，故疾病的轻重与预后可据脉象而判断吉凶。辟如若春见纯弦无胃气之脉，为太过，此时肝之真气耗伤，预后不佳，再如夏之脉来微弱，脉去反大，为正气不足，邪气反胜，病在里也。大凡看法，皆可体现五脏正常脉象与四时之气的关系。故于临床实践中无论外感还是内伤所致之病理应结合四时不同之气及五行相通之理，对脉象作出正确判断，以便准确指导潜方用药。一曰谓人之理，一曰为天地之道，天人相应对疾病诊断意义重大。从一定意思上脉以诊“气”，而人体之“气”，在外与天地相通应，在内则与五脏六腑相通，将人体与自然相联系形成一个不可分割的有机整体，局部乃至全身的功能在脉象中反映出来，这是将脉理与生理病理密切联系起来。

脉象作为人体在生理病理等诸多方面的全息反映，尤其在整体性、时间性、个体差异性方面特点突出。人作为一个有机整体，人与天地相通，脉象在外与四时五行相应，在内与脏腑相合。脉象产生与心脏之搏动、心气之盛衰、心阳之温煦、心阴之滋养、脉管之通利、气血之盈亏及其他脏腑功能的协调作用密切相关。脉象反映的是全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息，因此脉诊临床研究应当以中医整体观念为指导［9］。而这一观念集中升华便也是脉诊之理与气理、生理、病理在“三才”思想上的统一，整体观念上的相通相合相应。如此便可体现在敦煌医学中脉诊与天地人的相应、相通、相用。

3 讨论

敦煌医学中无论是从医理类的脏腑学说，还是贯穿其中的五行思想，亦或是以脉诊为核心的诊法理论均是中医学的核心理论之一，是理解和治疗疾病的基础，与《黄帝内经》的藏象学说都充分显示出天人一体、天人相应的思想。古人以天人相应、天人合一的思想为背景搭建中医药学理论体系，以天地人三才一体的基本观念，从最原始，最本质的高度对中医药学在脏腑、五行、脉诊等医理、诊法多方面内涵上做深入剖析与挖掘，并逐渐形成更具指导与实践价值的中医药独特理论、临床框架。以此为源头并不断补充，并将其更为合理地应用于临床诊疗。同时，学习探求中国优秀传统文化与古医籍，并将如“三才”思想等传统文化与古医籍甚至是更多学科相联系、相贯通、相融合，从而不断推进中医药理论与临床实践在现代医疗保健中的发展与完善。