不确定状态下的公共卫生推理及其实践价值*

马 勇 张晓林 张 晶 马春晓 何文凤

随着突发公共卫生事件的发生，科学上的不确定性(uncertainty in science)成为公共卫生决策中的焦点问题。长期以来，公共卫生领域中的“方法论”以构建定量的数学模型为基础，这种研究倾向确实为公共卫生决策提供了重要的理论支撑。但是，突发公共卫生事件的发生使得决策者不可能在短时间内获得充足的数据以构建模型，因而不确定(认知不足)状态下的推理、论证便成为重要的决策(沟通)工具。传统上，演绎逻辑是公共卫生专家用以解释、预测公共卫生事件的主要逻辑工具，但是由于不确定状态下的推理过程往往伴随着认知资源上的匮乏，因而需要采用一系列非常规的推理模式，“诉诸无知”“类比推理”“循环论证”等传统逻辑学上的“谬误”形式成为特殊情势下的必选项。如此一来，跨学科、多层次的研究方法进入公共卫生领域，甚至有学者指出公共卫生专家扮演了一种应用哲学家的角色，将哲学与公共卫生更紧密地结合起来，作为解决当今具有挑战性的公共卫生问题的手段[1]。

在哲学影响公共卫生的诸多领域中，公共卫生推理(public health reasoning)是其中最重要的内容之一。公共卫生推理，顾名思义，是将哲学、逻辑学领域中的“推理”(reasoning)、“论证”(argument)等概念引入公共卫生决策领域所取得的成果。实践中，公共卫生专家在工作中也会不自觉地使用某些推理模型，但是公共卫生推理作为一个理论上的概念并没有得到应有的重视。一方面，公共卫生领域中的研究以定量分析模型为主流，因而哲学、逻辑学上的考量并未得到学者的重视；另一方面，哲学、逻辑学等领域中关于推理方法的研究也未就公共卫生推理这一特殊分支做过多关注。本文拟以公共卫生领域的典型事例为依托，考察公共卫生推理这一逻辑工具的类型、价值及其对公共卫生决策的现实意义，探讨应当如何围绕公共卫生推理完善我国的应急决策体系。

1 公共卫生推理的类型

1.1 诉诸无知的推理

“诉诸无知”并不是一个贬义词，它仅仅指代了一种在缺乏证据时做出决策的方法。逻辑学上，诉诸无知的推理(appeal to ignorance)及其类似形态被称为相干性谬误，即前提与前提所支持的结论不相干。诉诸无知，意指“因为一个断言未被证明为假，就论证说这个断言是真的”[2]。在传统逻辑学视角下，这种推理形式明显是有问题的，因为它事实上并未提供任何理由与证据。面对未知的问题，诉诸无知是一种常用的做法，其推论结构为：没有证据证明P为假(真)——P为真(假)。

诉诸无知的推理在公共卫生研究领域中广泛存在，尤其是在公共卫生事件发生的初期，科学家找不到赖以做出决策的完备证据(数据)，便只能从“缺乏证据”这一事实状态中推导出一种临时性结论。例如，在疯牛病刚刚被人类察觉时，英国公共卫生专家在疯牛病调查报告中指出“根据迄今为止所做的工作，没有任何证据表明疯牛病会导致人类的克雅氏病，同样，也没有丝毫证据表明吃牛肉或汉堡会引起这一疾病”[3]46。这种推理模式就是典型的诉诸无知的推理。很明显，由于诉诸无知的推理所得出的只是一种暂时性的结论，因而难免会产生逻辑上的谬误，前述关于疯牛病的推理结论最终被证明是错误的。新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，公共卫生专家所做出的部分论断亦属此类，例如“没有证据显示新型冠状病毒通过气溶胶传播”(2020年2月)、“没有证据显示新型冠状病毒肺炎治愈患者不会再次感染”(2020年4月)、“没有证据显示新型冠状病毒通过消化道传播”(2020年6月)等，不一而足。专家、决策者通过这种推理结构向社会公众传达出一种临时性的结论。

诉诸无知，不仅仅是一种推理方法，也表征了一种认知模式。科学上，人们对事物的认知总是从无到有的。公共卫生问题发生初期，专业人士所做出的判断总是相对谨慎的，相关结论的表达在语言结构上必然体现为“无证据表明……”。这种论证结构完全符合科学理性，但是社会公众的认知却并不总是如此理性，他们更多地依靠直觉去进行风险评估。这时，不可避免地出现科学认知和公众认知之间的偏差。如何尽可能减少、降低这种冲突的影响，是专家、决策者乃至于新闻媒体所必须考虑的事情。事实上，诉诸无知的推理形式虽然无法确保结论的真实性，但是这并不意味着这一推理模式在所有情况下都不具有说服力。同许多其他的非形式谬误一样，诉诸无知的推理有一个缺省的前提：如果P是真的，那么你将通过特定途径知道某些东西[4]。例如，当我们断言“房间中没有一台电视机”的话，隐含着一个前提：如果房间中有电视机，那么我肯定会看到。与之类似，当专家做出“无证据表明……”这一论断时也隐含着一个前提，即如果出现假设的情况，科学家就能够捕捉到某些蛛丝马迹。用肉眼观察房间中是否存在某一物体相对容易，但是科学上捕捉疾病的传播路径则困难得多。这一缺省前提在公共卫生专家与社会公众之间的风险沟通中非常重要，但也极容易被忽视。

1.2 类比推理

类比推理(argument from analogy)是以事物之间的相似性为推论基础做出推论的思维形式，其基本策略是“如果事物在某个或某些方面具有相似性，那么它们可能在其他方面也有相似之处”[5]。这种推论形式的合理性取决于事物之间的相似性程度以及比较点与结论之间的相关性程度。类比推理的基本结构[3]94如下：

P,Q和R有共同的属性w,x和y；

P和Q有共同属性z；

因此，R也有属性z。

公共卫生领域中，类比推理是应对不确定性的重要逻辑工具，疯牛病与动物痒病、艾滋病病毒与乙型肝炎病毒、新型冠状病毒与引起中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)和严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)的冠状病毒都曾经是公共卫生专家类比的对象。在新型冠状病毒肺炎应对过程中，世界卫生组织在《怀疑发生新型冠状病毒感染时医疗机构的感染预防和控制》(2020年1月25日)中开宗明义地指出：本文是在《中东呼吸综合征冠状病毒感染可能或确诊病例治疗期间的感染预防和控制》基础上根据目前对中国和其他发现病例国家情况的了解及SARS冠状病毒和MERS冠状病毒经验改编[6]，这一表述具有典型的类比推理特征，即在尚无法就新问题(新型冠状病毒及相关问题)进行精准描述、解释之前，通过利用与之最为相似的知识(MERS冠状病毒等的相关知识)去制定应对措施。具体说来，“新型冠状病毒与引起MERS和SARS的冠状病毒相似，主要通过呼吸道飞沫传播”“基于MERS和SARS冠状病毒的疾病潜伏期，新型冠状病毒感染的症状在感染后2天～14天内出现”[7]等论断都属于通过类比推理所得出的结论。

很明显，上述类比推理的有效性取决于疾病的组织病理学和流行病学的相似性在多大程度上与疾病的危害性、传播性相关。随着科学技术手段上的进步，人类对于疾病的认知水平也在不断提升，人工智能与比较基因组学等学科交叉的研究结果已经能够大大拓展人类应对不确定性因素的能力。然而，类比推理作为一种推理形式，并不足以保证结论的可靠性，因而世界卫生组织也警告不要过度依赖SARS病毒和流感病毒等病原体来了解新型冠状病毒。

1.3 诉诸权威的论证

诉诸权威的论证(arguments from authority)也被称为“诉诸从位置到知道论证”，也即诉诸专家权威。这种推理模式在法律实践中是最常见的，法庭通常会将司法活动中涉及的专业问题交由专业人士(专家证人，专家辅助人)解决。在公共卫生领域，这种推理方法也是存在的，当出现新的公共卫生问题时，人们通常会求助于专业人士。逻辑学上，这种推理模式的结构如下：

大前提：证据来源a处于知道包含命题A的特定领域S中的事情的位置。

小前提：a断言A为真(假)。

结论：A为真(假)[8]。

社会公众的知识背景显然不足以透彻理解公共卫生领域的专业问题，因而必须求助于专业上的权威(专家)。诉诸专家的推理所反映出来的就是社会公众向流行病学专家等专业人士获取信息的过程，因为相关领域专家所处的位置通常意味着他们知道的更多、更精准。就这一推理结构来说，专家的权威性(身份或者地位)是影响结论说服力的核心要素，因而这一推论模式也被称为诉诸权威、诉诸“从位置到知道”。

事实证明，在公共卫生问题出现的时候，权威医学专家的专业意见在风险沟通中发挥了重要的作用，他们在社会公众心中的地位是崇高的，所做出的论断也具有相当的说服力。但是，作为一种推理形式，诉诸专家并不能保证结论的准确性，尤其是专家意见存在分歧的场合。在严重依赖科学结论的场合，专家意见的分歧被学者称为公众理解科学的危机，“关于转基因食品是否安全的政治危机，是一长串危机中最近的一个，此时关于采取什么措施最佳，公众从专家那里得到相互矛盾的建议”[9]。疫情防控期间，大量的科学争论出现在学术出版平台之上，这种专业上的争论是有益的，但是也在一定程度上影响了专业人士和社会公众之间的风险沟通。尤其是在自媒体发达的今天，部分自媒体人将专业期刊上的临时性(阶段性)结论整理并发布出来，相关结论被披上了“专家观点”“专家建议”的外衣，对社会公众的风险认知具有一定程度上的混淆作用。

1.4 循环论证

循环论证(circular argument)又叫乞题推理，意指“初始的出发命题与最终的结论互相支持、互为论据”[10]。由于初始的命题和结论之间互相支撑，因而这种推理模式实际上并没有产生新的知识。逻辑学上，循环论证之所以不被认可，是因为它违背了一个基本的推理规则，即前提的可接受性不得依赖于结论的可接受性[11]。实践中，有的循环论证比较隐蔽，因为论证的链条一旦拉长，人们往往会忽视初始命题和结论之间的关系。在公共卫生领域，循环论证也是一种中断论证链条的必要手段，以疯牛病为例，有学者认为科学家在对该病进行研究的初期便采用了循环论证[3]127：

结论：疯牛病是发生在牛身上的痒病(通常发生在羊身上)。

问：疯牛病为什么是牛的痒病？

答：疯牛病与动物痒病之间存在相似之处。

问：为什么疯牛病会和动物痒病之间存在相似之处？

答：疯牛病与痒病具有相同的组织病理学特征。

问：为什么二者具有相同的组织病理学特征？

答：因为疯牛病是牛的痒病。

上述推理结构中存在明显的循环结构，因为结论和初始命题本质上仍是同一命题。实践层面看，在公共卫生领域中采用循环论证有时是一种必要的选择，它能够让专家从无限的追问中解脱出来而专注于当前的危机应对。而将专家从无穷追问中解脱出来的方法就是“将‘共识’一类的实在性信念纳入融贯的论证体系中”[12]以解决循环论证的困难。以上述循环论证的例子来说，专家在通过类比推理将疯牛病和动物的痒病等进行类比之后就需要将这一命题作为一种共识性认识，即不证自明的推论前提，以待后续更多的数据和证据来支持或者推翻这一共识。

综上，科学不确定状态下的公共卫生推理在逻辑学上往往体现为“谬误”，然而，传统上以演绎推理为基础的模式高度依赖认知资源，科学家难以在短时间内获得充足的认知基础。因此，公共卫生推理具有明显的阶段性、临时性特征，即前述诸推理形式只是系统性推理系统中的某一阶段。但就突发公共卫生事件应对来说，这种阶段性的推论、认知却是必要的决策工具。

2 公共卫生推理的适用原则

公共卫生推理并不是一种纯粹的技术性问题，而是一种掺杂了决策、选择机制的认知过程。举例而言，面对某一新问题，决策者既可以一直等到科学家将该问题研究清楚之后再做出决策，也可以预先做出一个假定并以这一假定为基础做出临时性决策，待专家获得足够知识之后再修正决策。专家、决策者应当如何做出选择？这便涉及公共卫生推理的适用原则问题。

2.1 预防原则

预防原则是解决风险社会制度性危机的必然选择，它构成了风险防控背景下决策推理的重要支撑。该原则是为应对环境保护中的不确定性问题而提出的，其意指一行为如果威胁到环境或者人类健康，就应禁止，除非该行为被证实为无害，该原则后来成为法律领域中的重要原则，其影响力也扩展至食品安全、医疗风险的规制。1992年联合国经济发展会议指出“有严重或者不可逆转的损害威胁的，不得以缺乏充分的科学确定性为由，推迟采取具有成本效益的防止环境退化的措施”[13]，这一要求即为预防原则的典型适用。SARS期间，不确定性与法律决策间的矛盾就已经显现，世界卫生组织在SARS后也依据预防原则明确建议各国在“不清楚是否存在人传人”风险的情况下，对空气传播的流行病进行预防性检疫。

预防原则对公共卫生推理具有重大的影响。以诉诸无知推理为例，该推理形式具有相当的灵活性，公共卫生专家既可以以“没有证据证明P为假——P为真”为基础做出决策，也可以反过来以“没有证据证明P为真——P为假”为基础做出决策。在面对两种截然不同的选择时，预防原则的价值就体现出来了，其遵循一种“除非有证据证明无害，否则宁可信其有”的理念，引导专家、决策者采用更加有利于疾病预防的推理模式。当然，预防原则仅是决策的影响因素之一，无限制地遵循预防原则有时也会影响经济社会发展，该原则在实践中可能存在的风险需要其他决策原则加以制衡。

2.2 责任豁免原则

在认知资源不足的情况下做出的决策，成本更低，目标也更加现实，但是在结论的准确性上有所牺牲。面对这一现实，人们对于推理的合理性预期是不是也应当适当调低？欲回答这一问题，人们需要重新审视公共卫生推理的评价标准问题。很明显，认知资源匮乏状态下的决策结果不可能百分百合理，这就意味着评价标准也需要一定的容错性。为解决公共卫生推理的容错性问题，责任豁免原则应运而生。

“责任豁免”原则意指在应急状态下，决策者在不确定状态下所做出的决策，即使事后被证明存在问题，也不能追究其决策责任。这一原则对决策者而言是一种激励，减少其在决策过程中的后顾之忧。正如学者所指出的“医学上的不确定性并不等于推理错误，错误的是，相信正在被使用的演绎或归纳的标准，而忽视了结论的假设性特征”[14]，易言之，在不确定状态下，以传统的演绎或者归纳推理的标准去衡量专业人士的推理过程、推理结论，是不合理的。一般说来，紧急状态下的预防性措施、用药行为等都在责任豁免之列。

2.3 比例原则

比例原则是公共卫生决策中的基础性原则之一。任何社会管控措施的施行都应当尽可能以对相对人(社会公众)影响最小的方式为之，这是比例原则的最基本要求，简言之，手段与目的要相称。公共卫生问题发生后，比例原则是地方性应急立法的核心原则之一，《北京市突发公共卫生事件应急条例》第七条明确规定“市、区人民政府及其有关部门采取的突发公共卫生事件应对措施，应当与事件可能造成的社会危害性质、程度和范围相适应；有多种措施可供选择的，应当选择有利于最大程度地保护公民、法人和其他组织合法权益的措施”，这一规定可以说是比例原则在公共卫生领域最生动的体现。

比例原则如何对公共卫生推理产生影响？通常，纯粹科学上的判断无需进行利益上的衡量。但是，不确定状态下的公共卫生推理并不是传统意义上的科学推理，其结论直接影响着某些社会管控措施的应用。因此，比例原则间接影响着公共卫生科学家的某些选择，实践中，一种药物或者治疗方法、管控措施是否应当在紧急状态下使用必然伴随着利益上的衡量。这也难怪学者认为公共卫生专家应当扮演一种应用哲学家的角色，因为他们必须在专业技术领域同时考虑社会科学和人文学科的观点。

3 公共卫生推理的实践价值

揆诸哲学、法学等领域关于推理方法的论述，作为一种方法论上的探讨，推理方法在思维、论证等诸多方面发挥着不可替代的作用。一方面，归纳、演绎等推理方法发挥着思维层面的指导功能，这一点无需做太多说明；另一方面，推理方法是为“论证”服务的，具有说服力的论证过程必须在内部逻辑上具有融贯性，反之，一种在逻辑上充满矛盾的论断难以达到预期的论证目标。对于公共卫生推理来说，除思维指导、观点论证等功能外，在突发公共卫生事件的背景下，公共卫生推理还具有决策上的功能。

3.1 公共卫生推理是不确定状态下决策的启发式工具

前已述及，循环论证、诉诸无知等传统意义上的“谬误”在认知资源不足的情况下成为公共卫生专家的必然选择，其结果是：公共卫生推理由逻辑上的“谬误”转变成启发式推理(heuristic inference)工具，这一论调在法律推理等传统推理领域中是不多见的。所谓启发式推理，意指在推理过程中应用了与推理相关的启发性知识的推理方式[15]，即在那些没有成熟方法可依的问题领域，在某个可解空间中通过试错法寻找一个有效的、最佳的或较优的问题之解[16]。以类比推理为例，这种推理模式不仅是公共卫生专家做出推论的逻辑工具，同时也是他们探索自然规律的方法，该推理模式实际构成了“比较基因组学”背后的逻辑基础。事实上，公共卫生工作者总是在自觉或者不自觉地应用着某些推理模式，然而在公共卫生领域，专家所做的工作并不仅仅是通过既有的知识去追溯某一现象的原因、就事件的发展做出预测，更重要的是就公共卫生风险与社会公众进行沟通并提出预防建议。因此，我们更希望公共卫生工作者将科学工作与逻辑学、社会科学上的问题纳入考量范围，为妥善解决公共卫生问题奠定基础。

3.2 公共卫生推理是公共卫生决策的论证工具

决策、论断必然伴随着“说理”，而说理工作必须遵循一定的论证结构，公共卫生推理在某种程度上就是一种论证结构。当然，在将公共卫生推理作为一种论证工具的时候，必须承认前述所说的推理类型在逻辑上仍不能保证结论为真，只能证成阶段性结论的合理性。不过，人们不能据此否定公共卫生推理在说理上的价值。以诉诸无知的推理为例，这种推理的前提不可谓不薄弱，但是如果公共卫生专家能够在论证形式上下功夫，其结论仍有一定的说服力。具体说来，诉诸无知的推理之说服力取决于两个基本要素：一是封闭的知识库，二是对该知识库的彻底搜索[17]，即在得出结论前是否已经全面搜索了既有的知识库内容，是否审查了足够数量的个案。实践中，如果公共卫生专家考察了几十年来与某种疾病相关的所有病例，仍未找到与该疾病传播相关的命题为真(假)的证据，那么即使采用“没有证据显示……”这一推理模式，其结论也具有相当的说服力。

3.3 公共卫生推理是实现预防性决策的辅助工具

公共卫生推理的决策功能是通过分配“证明责任”来实现的。前述关于不确定状态下的诸推理模型具有一个共性，那就是起到了“推定”的作用，即在无法得到充足论证基础的情况下，预先假定某一阶段性结论为真，待后续研究进一步证成或者推翻当前的结论。实践中，推定的作用在很大程度上体现为转移证明责任。前文关于预防原则的论述中已经提及，预防性的结论在内容上体现为“除非有相反的证据，否则宁可信其有”，这就意味着专家、决策者已经根据当前的情势做出了论断，而推翻这一论断的证明责任转移给了其反对者(认为预防性措施没有必要者)。预防性推理的这一作用已经得到承认，例如，1994年第一届“欧洲海洋风险会议” 通过的《最后宣言》规定了最强版本的风险预防原则：“证明责任从政府管制机构转移到对潜在有害活动负有责任的人身上，他们现在必须证明自己的行为现在不会、将来也不会对环境造成损害”[18]。类似的逻辑在公共卫生领域中也是存在的，社会公众不应当苛求决策者、专家在认知资源不足的情况下对相关问题做完全精确的说明，根据风险预防的原则，如果无法提出证据推翻相关预防性措施，就应当推定这些措施是合理的。

3.4 公共卫生推理是应急状态下的风险沟通工具

公共卫生领域，专家与社会公众之间的风险沟通被认为是影响公众风险认知的重要因素[19]。不过，囿于专业知识上的差异，公共卫生问题上的风险沟通是相对困难的。这便涉及一个基础性的问题：公共卫生专家应当如何与社会公众分享知识？加强知识层面的科普固然重要，但是从思维层面加强公众科学素质的提升亦非常重要。实际上，公共卫生推理所采用的推理形式在日常生活中也是存在的，社会公众面对新问题时也总是求助于既有的经验、知识、专家等。也就是说，社会公众和公共卫生专家在推理这一方法论问题上具有“同源的智慧”，社会公众可以不了解病毒学的专业知识，但是完全可以透过科学思维大致理解公共卫生专家在应急状态下的工作以及这些工作的意义，这一点对于风险沟通来讲意义重大。

4 公共卫生推理与我国应急决策机制的完善

虽然公共卫生推理在实践中发挥着重要的作用，但是与之相关的理论并没有得到充分的讨论。实践中，公共卫生推理在决策、风险沟通中的价值并没有凸显出来。以公共卫生推理这一逻辑工具为出发点，当前的应急决策机制在如下方面仍需进一步完善。

4.1 构建多情境、多层级的公共卫生推理模型

公共卫生问题是情境化、阶层式推进的。在决策领域，有学者将科学上的不确定状态区分为四种形态：未知、模棱两可、狭义的不确定性以及风险[20]。这四种状态对应着不同的认知情境，科学家能够采用的方法也是不同的。以未知状态为例，所谓的“未知”指的是科学家对事件的发生概率和结果认知均处在不确定的状态，在这一状态下专家尚未在既有知识库中找到相关知识对新问题进行解释和预测，可资采用的推理模型有限，诉诸无知的推理无疑是这一阶段最好的选择。但是，随着科学研究的推进，科学家对相关问题的认知会变得越发具有确定性，此时的推理模型就会向类比推理等类型转变。对于公共卫生科学家来说，强化对公共卫生推理的研究，确定不同的情境并设置与之相符的推理模型，不仅能够促进相关问题的研究，也能够实现公共卫生应急决策的规范化。

4.2 强化公共卫生推理在舆情引导中的作用

表达方式对信息公开、新闻报道的价值是显而易见的，如果新闻媒体故意或者疏忽未将公共卫生推理中的某些隐含的前提传达给社会公众，无疑会影响社会公众的认知。疫情应对期间，舆情风险的出现很大程度上是因为缺少针对疫情信息公开的规范化引导。不论是政府的信息公开还是媒体的新闻报道，都面临一个基本的问题：如何准确、合理地传达一个专业性的公共卫生问题？很显然，信息公开主体、新闻媒体所做的不能局限在将结论传达给公众，而应当尽可能精准地将结论的依据、推理过程传达给受众。当新闻媒体采用“专家：没有证据显示……”作为标题时，所欲传达的只是一个能够引起轰动的结论，而这个结论做出的逻辑往往就被有意无意地忽略了。实践中，政府信息公开主体、媒体监管机构应当参考公共卫生推理的基本结构，根据信息内容对信息的媒体传播做出规范化要求，防止公共卫生信息被不恰当裁剪、歪曲。

4.3 以思维科普推动公共卫生风险沟通

由前述关于公共卫生推理的介绍不难看出，公共卫生推理的价值并不仅仅在于辅助公共卫生专家做出相对合理的推论，更重要的其实是使相关推论的结果更具有说服力。据此，有理由相信，选择合理的推理方式能够帮助公共卫生专家与社会公众分享知识，促进风险沟通。公众对公共卫生问题的认知与态度是科普工作的一面镜子。疫情防控期间，西方国家发生的包括反疫苗运动在内的一系列不理性现象足以表明，公共卫生专家和社会公众之间的认知仍存在较大差距。在我国，社会公众在疫情防控期间体现出来的理性和韧性是值得尊敬的。但是，从社会舆情状况来看，公共卫生领域中的科普工作也仍需加强。科普并不是单纯的知识普及，引导公众建立科学思维亦相当重要。公共卫生推理是科学思维的重要组成部分。虽然人们在生活中遇到新问题时也总是要诉诸于既有的经验或者向专家寻求帮助，但是社会公众对这些思维工具的运用往往是不自觉的。因此，国家应当有针对性地进行引导，从而强化社会公众对公共卫生决策的理解和服从。