伽达默尔解释学在医学中的应用*

武元婧 夏天成

1 伽达默尔的技术批判与医学对话

伽达默尔与其老师海德格尔一样，对现代性尤其是科学技术的局限性提出了尖锐批评。伽达默尔认为真理不是一种客观的东西，而是一个事件或现象，它不是一种独立于人之外的、普遍适用的、数学化的抽象表达，而是揭示了我们自己的在世方式。从这种洞察出发，伽达默尔试图建立一种解释学立场，从批判的角度来理解科学本身以及它所产生的技术，从而看到它的普遍性和抽象性所产生的限制和危险。

在《健康之谜：科学时代的治疗艺术》(TheEnigmaofHealth:TheArtofHealinginaScientificAge)(以下简称《健康之谜》)这本不太为人所知的作品中，伽达默尔将现代科学技术的注意力转向了现代医学。在技术理性的支配下，现代医学不是治疗病人而是治疗疾病，医生通过使用技术来掌握和控制疾病。伽达默尔[1]32认为医学不是一种技术，而是一种治疗艺术，在本质上是一种恢复和重建病人健康的能力。伽达默尔强调非技术控制和自然平衡的医学观与健康观都与其实践哲学密切相关。其理论前提正如《健康之谜》的副标题“科学时代的治疗艺术”所暗示：技术与治疗艺术之间具有紧张的冲突[2]。每个病人事实上都是处于一系列独特的生活环境，医生的技能是帮助病人找到一种成功度过这种情况的方法。医学不能仅仅依赖一般的规则，还需要考虑病人的特殊情况。每个病人都有一个特殊的健康状况和独特的生活世界，这意味着医学与其他技术相比是不确定的和不精确的。

事实上，正是这种对每个病人的特殊性的强调，构成了当代医学哲学对技术医学的批评起点。伽达默尔的关键批判也源于此，即现代纯粹认识论思维掩盖了人的特殊性。伽达默尔对医学的思考就是旨在提供一种对实践智慧的重新认识，在《健康之谜》中，实践智慧没有像《真理与方法》等作品中的显著地位，但是通过关注医学与技术的区别，他最终表达的正是实践智慧的理念。实践智慧尽管被亚里士多德算作智力美德，但它事实上是一种道德能力，因为它处理的是现实情况下的实际决策，它不仅处理抽象的真理，也面对具体的善，一个有实践智慧的人(phronimos)知道在特定的情况下做什么事是正确的。就医学而言，技术医学不需要实践智慧，但治疗艺术需要。一个作为phronimos的医生知道在特定的时间为特定的病人做正确的事，这不能仅仅通过应用普遍的理论原则来学习，而是需要通过在生活中的长期经验来获取。伽达默尔的医学分析借助于亚里士多德哲学，他坚持亚里士多德哲学对当代思维和生活方式的重要性，目的是通过研究古代医学哲学为当代医学实践找到指导。伽达默尔[1]32指出，无论是在古代还是在当代，医学实践从来不会制造任何技术意义上的东西，而是重建病人已经失去的健康和生活的平衡，因此，治疗艺术更接近实践而不是技术。对于健康的分析，伽达默尔的重要灵感来源同样是古希腊的健康理论，后者围绕各种平衡与和谐的概念而建立，通过借助这些理论，伽达默尔[1]126提出了对健康概念分析的核心思想，即健康不仅仅是“没有疾病”的同义词，它不是被制造出的产品，而是具有一种谜一般的非精确的现象学结构，即作为一种人存在于世界中的方式。

因此，伽达默尔对医学和健康的分析，事实上是被放置于一个人存在于生活世界的层面上考虑，而不仅仅是从生物医学数据的角度来理解。医生需要理解病人的思想、感情和行动的困境，以便开展他的职业，他需要解决美好生活的问题，以及思考一个特殊的人的生命意义。

在这种理念下，医学并不意味着对某种普遍规则的应用，而是一场医生和病人之间的相遇和对话。在《健康之谜》中，伽达默尔认为医学实践不能仅依靠知识性因素，而是需要考虑病人习惯、偏好及个人兴趣等[1]18，并且认为医患对话对医疗过程起着决定性的作用[1]72，认为这种共享对话是医疗的一部分，构成了医生和病人之间的共同点[1]116-117。对话目的是确定病人为什么生病以及如何治疗他，而对一个人进行治疗意味着认识他的生活及其与别人的差异。这种认识只有通过对话才能建立共同点或相互理解，医学诊断因此被视为一个对话过程，医生必须促进真正的对话，以便创造病人的参与机会。在这种解释学视域下，医学看起来像是一种基于对话的交往实践，医生和病人共同参与一个以健康为目标的对话，医生和病人通过对话来一起理解病人为什么生病，然后通过解释来实现恢复健康这一共同目标，这样，作为对话的医疗过程事实上是一个医生和病人的“视域融合”(horizon fusion)过程。

2 医学对话与视域融合

对话和视域融合是伽达默尔解释学的核心，也是其医学解释学的基本观点。临床相遇可以被视为医生和病人的两种不同生活世界的融合，是他们不同理解的视域融合，通过这种方式建立相互理解有利于病人的健康。“在自然科学主导的医患关系中,病人的活生生的生活体验(lived experience)被忽视了。医生只在向病人阐述一个事实,而这个事实在病人的视域里如何被阐释,这一点医生是很少关注的,但是这对于病人来说却是最重要的。”[3]因此，医生首先不是应用生物知识的科学家，而是健康和疾病的解释者。在这种解释模式中，虽然科学仍然会在对话中以各种方式被利用，但这个解释模式本身并不是自然科学意义上的演绎或归纳。

对伽达默尔来说，医学是一项解释学工作，最终目标是达成医患之间的理解。解释学在本质上是理解，它存在于真实的有血有肉的人之间进行的活生生的对话中。伽达默尔对理解的概念分析，大致有两个方面：一方面，理解总是一种整体理解，理解一个人就需要理解他的整体生活；另一方面，理解的一致性又总是关于某件事，也就是理解总是建立在一些生活的部分细节之上。对一个对象的整体理解依赖于对部分的具体理解，而理解它的某个部分又需要置身于它的整体理解之中。这样，部分和整体互为理解前提。解释学传统中通常将这个问题称之为解释学循环，伽达默尔认为理解永远是这样一种循环运动，“从根本上说，理解总是一种处于这样一种循环中的自我运动”[4]281，“这种循环运动之所以必要，是因为要解释的东西没有一个是可以一次就被理解的”[4]283。并为此强调了一个解释学规则：“我们必须从个别来理解整体，而又必须从整体来理解个别”[4]414，即在这个循环中解释者必须同时关照整体和部分。按照这个规则，在医学实践的背景中，医学解释不仅与具体的健康目标有关，还与病人的整体生活目标有关。一个医生只关注病人受伤的身体和如何恢复其功能，而不关注病人的整体生活，会导致盯着局部而看不到整体，因此不可能产生最好的解释结果。

这正是伽达默尔医学解释学的要点，医学意味着一种治疗艺术，而医生目标是病人整体生活的美好，而不仅仅是治疗局部的疾病。“正如某个文本的上下文关系一样，生命的结构联系也是由整体和部分的关系所规定的。”[4]326在这种观念下，医疗实践不仅是应用某种科学，而是通过对话为病人提供健康服务的解释。为了关注局部和整体，伽达默尔提出了“视域”概念，他指出：“视域就是看视的区域，这个区域囊括和包容了从某个立足点出发所能看到的一切。”[4]430视域融合则是通过理解过程并在交往中使不同视域之间的对峙得到解决。对于参与医学对话的医生和病人来说，解决对峙首先需要“具有视域”，也就是调整的是自己对部分与整体的观看，“一个根本没有视域的人，就是一个不能充分登高远望的人，从而就是过高估价近在咫尺的东西的人”[4]430。医生和病人的具体目标可能只是回到没有功能障碍或痛苦的状态，但为了实现重新回到这一状态需要学会超越疾病，这不是为了远离或忽略它，而是为了在一个更大的整体中以更真实的比例来更好地看到它。

“具有视域”意味着一个人不能局限于近在眼前的东西，如疾病，而是能够超出这种东西向外去观看，如生活世界。“谁具有视域，谁就知道按照近和远、大和小去正确评价这个视域内的一切东西的意义。”[4]430同时，每个解释者的视域总是不同的，对于医学对话来说，医生的视域包括身体如何运作以及如何将功能障碍恢复到正常状态的专业知识，以及提供这种专业知识的独特背景，这是由他在职业生涯中形成的经验、知识和良好的判断力所支撑的，病人的视域则包括他自己独特的背景和构成他人生的选择范围。当两个人都承认对方独特的背景，并且仍然对共同话题持有一致立场时，就可能会出现视域的融合。也就是说，医患间理解的意义既不由医生的视域所决定，也不由病人视域决定，而是在双方的视域融合中形成关于病人疾病和生活的意义理解。

为了实现这一点，伽达默尔认为参与解释的人应该以对他人开放的态度来对待对话。他强调：“如果没有这样一种彼此的开放性，就不能有真正的人类联系”[4]511，他将这种开放态度描述为参与者必须接受一些对自己不利的事情，“对他人的开放性包含这样一种承认，即我必须接受某些反对我自己的东西，即使没有任何其他人要求我这样做”[4]512。这也就意味着一方必须对另一方的权威持开放态度，伽达默尔认为权威虽然与服从的效果有关，但与一个人盲目地服从命令毫无直接关联，而是与认可有关系[4]399。在医学治疗环境中，医生当然是被病人认可的治疗权威，但同时医生也必须认可病人的权威，不仅是在理解他自己的身体方面是权威的，而且在理解他自己的生活方面是权威的，这一点是一场医学解释的背景条件，即医生与病人之间所谋求的是相互认可而不是服从。“对话的作用就是提供一个平等的、可以相互影响和融合的条件，在这个条件下，对话双方相互理解，从而达成对某一问题的共识。”[5]但是，在这个对话过程中，双方之间具有不对称关系。其中，医生具有更多的主动性和优势地位，因为病人生病并寻求帮助，而医生则凭借知识和经验来控制病情，抛开付费医疗等经济问题，医患之间看起来有一种求助与救助关系。因此，解决这种不对称关系更需要的是医生的共情，作为更有优势和更具主动性的一方，他必须试图理解病人，不仅仅是从他自己的角度，而是努力把自己放在病人的处境中。这种对话不仅是为了建立病人的病历，而是一种如日常生活中不由某一个人主导的正常对话[1]118-119。因此，如果医生试图对病人的疾病达成理解，需要具有共情能力，只有通过共情，医生才能达成真正被共享的理解。

根据这一模式，真正意义上的理解是一种相互理解，医患之间的对话沟通是两个视域的融合。“事物本身的意义通过理解者相互理解，在对话和视域融合中显现出来。每个人的理解会不同，但恰恰是在不同中，通过相互理解去接近和达成一种普遍的共识。”[6]这类似一种文本的阅读，医生是“读者”，病人是“文本”，但由于这种“阅读”是一个问答的过程，所以视域融合的形式只能是对话，而且在对话中，病人同样能成为读者。这样，弥合医患之间的距离就不像一个人通过阅读来弥合人与文字之间的距离，而是通过对话来缩小两个人的生活世界之间的距离，这个过程就是医生和病人的视域融合，“医患的视域融合虽然是一种主体间的相互介入,但是这种介入不是一个个性移入另一个个性中,也不是使另一个人受制于自己的标准”[7]。这一方面意味着医患双方视域的相互接触，但另一方面，医患双方仍然保持彼此作为两个不同生活世界的独立视域的身份。

但是，伽达默尔并没有提出在医学实践中如何展开对话和视域融合的详细步骤或具体方案，也没有解决在具体实践中如何形成共情的难题。伽达默尔虽然揭示了视域融合的生存论事实，但对于如何达成视域融合缺少充分的方法论分析[8]。视域融合的前提是一个人需要根据自己的经历去理解另一个人，但一个人如何能够根据自己的生活世界去形成对另一个人的共情？这种“我心像他心”的类比论证并不罕见，类似论证并不能解决传统的主体间性难题。此外，如萨特所展示，如何能保证对话是促进主体间的理解而不是相反？这些困难事实上在各种主张对话与共情的医学理论中都始终存在，如Charon[9]的叙事医学，虽然她很少提及伽达默尔，但如其所说，叙事医学正是以现象学和解释学为基础，在继承两者技术理性批判和身心统一论的同时，叙事医学事实上也顺带继承了类似的主体间性难题。

3 作为实践的医学对话：追求善

实践哲学是伽达默尔医学解释学的核心，应用解释学并不是对某种普遍规则的应用，相反，医学的解释学建于医生和病人之间的实践活动。伽达默尔认为现代医学模糊了技术应用和生活实践之间的区别，但医学不是科学在实践领域的应用，而是代表着理论知识和实践知识的统一，医学仅仅依靠科学无法完成自身的任务，而是在一开始就与实践有不可分割的联系[10]。伽达默尔所说的实践(praxis)一词并不是现代意义的改造和制造，而是与一个人的存在和生命意识密切相关，这与亚里士多德关于技术和实践所做的区分一致，实践针对人而非产品，它本身没有固定的目的，因此没有最终目标的静态模型可以遵循，它本身是一种非完成状态，因为生产过程就是它的最终产品。

在这种解释模式中，医疗不是应用科学，而是通过对话为病人健康服务的实践。伽达默尔将解释学解读为亚里士多德的实践智慧(phronesis)，这意味着解释学的目标是形成对具体事物的恰当理解，而不是绝对不变的理解。实践能力处理的是现实情况下的实际决策，医生需要具有实践智慧才能知道在什么时间为病人做正确的事。伽达默尔将其解释学视为一种亚里士多德意义上的实践哲学，通过回到亚里士多德对实践智慧的概念，伽达默尔希望将这种对实践智慧的理解作为一种启发手段，通过它在现代科学主导的背景下重新构想医学实践。把实践作为一个医学所需要具有的特征，并不是提出一种医疗实践应该如何进行的具体规范，实践只是为医学指明方向，但它本身不是方向，它是一种手段而不是目的，只是一种通往美好生活的道路。作为临床实践目标的健康生活，肯定不能与美好生活本身等同。美好的生活不仅仅是健康，即使对不健康的人来说，美好的生活也是可以实现的，不同的实践会以不同的方式为美好生活铺平道路。

所以，与实践一样，解释总是在特定的情况下发生，针对特定事物并且有特定的目的。医学显然具有特定的目的，这是它能够应用解释学的主要理由。目标的特殊性使得医疗活动成为一种实践，健康作为医学对话的目标是一种特殊的善，通过医生和病人共同的解释和行动来实现，这依赖于两个具体视域的相遇，而相遇的目的总是要实现一个具体的目标。为了确定在一个特定的时间为病人做正确的事情，医生需要对病人的现实世界有一个了解，包括病人自己对这种情况的解释和他对目前疾病状态的具体愿望。如果医生得出的结论和做法不是病人认为最好的做法，那么这种意见分歧需要通过对话来解决。这是一个共享的对话过程，通过语言共同寻求真理。将病人带进医学知识的视域中来达成理解是危险的，这是以牺牲生活世界的日常理解为代价强加的生物学理解。对于一个具有实践智慧的医生来说，他需要向病人敞开视域，与病人见面就是与他的世界见面。伽达默尔的实践哲学观点有利于提醒医生不再执着于一劳永逸的医学解释模式，因为每个病人都具有自身的特殊性。

伽达默尔的医学解释学具有强烈的亚里士多德因素，这给人们一种批判现代医学并与之相脱节的感觉。伽达默尔强调医学是治疗的艺术而不是疾病的科学，强调健康是一种自然的平衡，而治愈则是一种基于同自然的合作，其本质是探求人类的幸福。这种医学理念在现代医学诞生之前甚至在今天的顺势疗法中都并不稀奇，这看起来确实有种复古的倾向，但是，伽达默尔并不旨在支持某种古代医学来替代现代医学，事实上，他不但没有提倡古代医学，反而承认技术化医学所取得的巨大成功。所以，伽达默尔并不是反对现代医学，而只是对现代医学中忽视整体自然和人的关注而感到担忧，并旨在通过对医学做出新的界定来弥补这些不足。与尼采、海德格尔、福柯等古代哲学研究者一样，伽达默尔所关注的并不是古代而是现代，他并不旨在把古代思想还原到现代世界，并把现代概念恢复和还原成古代形式，相反，伽达默尔旨在使用这些概念来帮助揭示现代思维中有问题的预设，或者简言之，伽达默尔所做的是一个以古示今的工作。

伽达默尔的医学解释学虽然面临诸多困难，但有助于反思今天的技术理性以及现代医学的对象化和技术化问题。医生应该做什么一方面取决于知识、技术，这些问题可以通过科学和技术来决策。但另一方面，它们不能仅考虑科学和技术，更不能为科学所支配，因为医学同样取决于交往实践中的价值和道德。现代医学及其日益复杂的技术干预形式在现代日益成为一个专家的领域，这一发展让人产生专家统治的担忧，即将对疾病的控制扩展为一种社会控制形式的风险担忧。医患之间的对话与视域融合不光是认识到他人的不同之处，事实上也是为了保证一个人的权利不被专家的权威所剥夺，所以对医学非操纵性的坚持也是为人类自由而服务。从这个意义上来说，伽达默尔的启示在于他通过解释学揭示了医学的实践性：帮助人寻求善。