止嗽散治疗感冒后咳嗽探析

2022-11-27张学瑾刘平安雷晓明邓成镇张国民

亚太传统医药 2022年5期

关键词：紫菀荆芥宣肺

张学瑾，刘平安，雷晓明，邓成镇，张国民

(湖南中医药大学，湖南长沙 410208)

“止嗽散”源于《医学心悟》，临床应用广泛且疗效显著。本文主要从“风咳”[1]理论分析感冒后咳嗽发病的病理生理，及止嗽散治疗感冒后咳嗽的用药机理及规律，并辅以临床疗效观察为例，从而完善以止嗽散临床治疗感冒后咳嗽的相关理论依据。

1 止嗽散与感冒后咳嗽研究概述

1.1 感冒后咳嗽研究

中医认为感冒后咳嗽属中医“咳嗽”范畴，对于咳嗽的论述及治疗从古至今积累了丰富的理论知识，并具有良好的临床疗效。《黄帝内经》最早提出咳嗽的病名，“秋伤于寒，冬生咳嗽”，从六气与季节配属理论讲述咳嗽发生的原因。“秋季感湿，伏而未发，蕴湿化痰，郁而化热，上逆于咳，冬发咳嗽”，详细解释了《黄帝内经》“秋伤于寒，冬生咳嗽”的病因病机[2]。明代张介宾《景岳全书·咳嗽》曰：“咳嗽之要，止唯二证，何为二证，一曰外感，一曰内伤，二尽之矣”，提出咳嗽的分型，咳嗽内在病机不同，除了考虑外感因素外，还需结合内感情况。《素问·咳论》从内脏病理病机方面提出与咳嗽相关的脏腑，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，讲述了脏腑之中，除了肺脏功能失调可引起咳嗽，其他脏腑均能通过与肺脏之间的联系而影响肺脏的生理功能，发为咳嗽，当需识此。其外来之邪，《河间六书咳嗽论》讲述“风、寒、暑、湿、燥、火六气，皆令人咳”，明确提出外感致咳的六种邪气。外感内因均可致咳，均需从肺脏的生理功能方面进行论述，肺为娇脏，位于上焦，与外界相通，外邪侵袭，最先侵犯肺脏，致肺的宣降功能失调，肺气上逆发为咳嗽；五脏六腑通过经络气血与肺脏相关，当其生理功能失调，损及肺脏，亦可致咳。现代医家张丽秀等[3]将咳嗽分为外感咳嗽、内伤咳嗽及内外合邪，外感咳嗽的病机包括风邪犯肺、风寒袭肺、风躁犯肺；内伤咳嗽包括肺病本脏的原因以及他脏及肺(肝木侮金、肺脾气虚、痰饮伏肺)。而潘怡等[4]将感冒后咳嗽的病机分为三个阶段，初期风邪袭肺，表邪未尽；中期正虚邪恋，本虚标实；后期化燥津伤，变为他病，从不同的分期进行辨证论治。现代感冒后咳嗽是指当呼吸道感染的急性症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，表现为刺激性干咳或少量白色黏痰，多持续3～8周，X胸片无异常[5]。综上所述，感冒后咳嗽成因分为两类，一者外感邪气，致肺失宣降，上逆而咳；二者，正虚邪恋，肺失宣降功能未得好转，上逆而咳。

笔者主要从国医大师晁恩祥教授之说，认定其为“风咳”，即咳嗽寒热之证不突出，寒热之证较平和之状。“风咳”即风邪犯肺引起的咳嗽，六淫之中以风邪为主，“风为六淫之首”同时，风邪具有“善行而数变”“风性挛急”“风盛则动”等特点，故咳嗽具有刺激性、阵发性，同时伴有咽痒等特点。故感冒后咳嗽亦属于“风咳”范畴，尤合《医学心悟》中止嗽散的证治。

1.2 止嗽散研究

历代医家以“止嗽散”命名的方剂大致有三，其组成、剂量、功效、主治病证、服用方法均有不同。本文所论述的止嗽散出自《医学心悟·卷三》[6]，主治“诸般咳嗽”。而程钟龄讲述了止嗽散“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”的特点。历代医家如唐宗海、江涵暾、徐产纯等对止嗽散各有不同的应用发挥，现代中医则认为止嗽散当以外感咳嗽、咳而咽痒、咯痰不爽，或微有恶寒发热、舌苔薄白、脉浮为主症[6]。对止嗽散的运用及分析本文不再一一论述。

2 止嗽散治疗感冒后咳嗽的中医认识

2.1 基于“风咳”阐释感冒后咳嗽机理

对于“风咳”，古代医家有多种论述，其最终归于风邪袭肺而咳，“风为百病之长”，邪气中，人体最易感受风邪，“风为阳邪，易袭阳位”，肺为娇脏，其位居上，风邪易乘袭之，致肺失宣降，肺气上逆为咳，“风者善行而数变”“风盛则挛急”，明代李梃《医学入门·杂病·外感寒类·咳嗽》指出：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干咽痒，语未竟而咳”，故风咳常见咽痒之义[7]。感冒后咳嗽具体发病机制尚未明确，多认为可能为气道高反应性有关，与外界变应原如冷空气、花粉、刺激性气体等有关[8]，中医方面多认为多属感冒后正气亏虚，风邪侵袭入体。

2.2 止嗽散治疗感冒后咳嗽机理探析

《医学心悟·卷三》注止嗽散治“诸般咳嗽”，不分寒热、外感内伤之因。感冒后咳嗽多发于冬春之季，冬春之季正处阴阳之气交替之时，阳气潜伏于里，阴寒之气充盛于外，冬春之时，阳气愈涌于外，阴阳交争，风邪易动，感冒后咳嗽正处正气亏虚之时，风邪易袭，肺为娇脏，侵及于肺，失于宣降，发为咳嗽。止嗽散配伍之中，具有“温润平和，不寒不热”的特点，既符合感冒后咳嗽无寒热明显之象，又呼应肺为娇脏的生理特点。故从风论治，风邪侵袭，腠理为开，具有畏风之症，风盛挛急，兼有咽痒之象，因此出现咽痒即咳的表现，风为外邪，刺激喉部，喉为肺之门户，故有刺激性咳嗽的症状。

2.3 止嗽散组方规律探析

据《医学心悟·卷三》记载止嗽散原方如下：“桔梗(炒)，荆芥，紫菀(蒸)，百部(蒸)，白前(蒸各二斤)，甘草(炒十二两)，陈皮(水洗白一斤)，共为末，每服三钱食后临卧服。”本方以宣肺疏风、止咳化痰为主要功效，感冒后咳嗽与“风咳”密切相关，《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之。”两者相会，风邪伤肺，肺的生理功能失调，失于宣降，气机不顺，反而上逆，刺激咽喉部，发为咳嗽咽痒，正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。感冒后咳嗽患者体质虚弱，风邪侵袭，肺为娇脏，位于上焦，易受邪侵，致气机升降失调，肺失宣降，气机上逆，发为咳嗽。方中紫菀辛温润肺，苦寒下气，补虚调中，消痰止渴，针对咳逆上气。百部甘苦微温，兼可润肺，主之肺热呛咳，两者均入肺经，润而不寒，止咳化痰，兼可润肺，咳嗽不论新久，皆可取效，共为君药。百部含有生物碱，能降低呼吸中枢的兴奋性，而抑制咳嗽反射[9]。桔梗，苦辛微温而性平，宣通肺气利膈，泻火散寒，主攻痰壅喘促咽痛。白前，辛甘微寒，泻肺降气，下痰止嗽，二者共为臣药，一宣一降，助肺气之宣降，加强君药止咳化痰之效。白前水提取物及醇提取物具有镇咳、祛痰的作用[9]。桔梗含桔梗皂苷，可直接刺激咽喉及口腔部位，可刺激支气管黏膜分泌物增加，促痰排出[10]。佐以荆芥辛苦而温，芳香而散，可散风解表，清头目，利咽喉，主治伤风咳嗽，去表之余邪。陈皮调中利膈，导滞消痰，理气和胃健脾；甘草可镇咳、祛痰、补三焦元气以散表寒，调和诸药。本方温润平和，散寒不助热，解表不助邪，疏风宣肺，止咳化痰，咳嗽即愈。

2.4 止嗽散治疗感冒后咳嗽临床研究

现代将止嗽散用于临床治疗感冒后咳嗽的临床研究有很多，如陈定忠[11]用止嗽散治疗感冒后咳嗽47例，得出结论：止嗽散治疗感冒后咳嗽疗效确切，能明显改善咳嗽临床症状；莫静[12]运用止嗽散治疗68例感冒后咳嗽患者，与口服阿莫西林胶囊相比较，止嗽散组有效率更高。亦有诸多现代临床研究认为止嗽散治疗感冒后咳嗽有很好疗效[13-17]。

2.5 止嗽散临床应用拓展

止嗽散临床应用广泛，如慢性支气管炎急性加重期、慢性咳嗽、咳嗽变应性哮喘、急性支气管炎、感冒后咳嗽、过敏性咳嗽、肺癌咳嗽、肺结核慢性咳嗽、小儿肺炎咳嗽、喉源性咳嗽、妊娠咳嗽、肺炎、慢性咽炎、上气道咳嗽综合征等，只要对症，均可应用。现代药理学研究认为止嗽散具有镇咳、祛痰、平喘、抗炎作用[18]，符合中医对本方“疏风宣肺，止咳化痰”的认识。

3 典型病例

病例1：患者张某某，女，65岁，于2021年4月7日就诊。主诉咳嗽1周。患者于1周前感冒后出现咳嗽，咳痰，自服消炎、止咳化痰药物(具体不详)，症状未明显缓解。现症见：咳嗽1周余，平卧后加重，咳痰，色白质稀易咳，鼻塞，流清鼻涕，咽痒，全身乏力，无头晕头痛，无恶寒发热，饮食欠佳，寐一般，大便成形，小便清，舌淡红，苔薄白，脉浮细。中医诊断：咳嗽(风邪犯肺)，治以疏风宣肺、健脾益气、止咳化痰。处方：前胡10 g，紫菀10 g，杏仁10 g，桔梗6 g，百部10 g，化橘红6 g，蝉蜕6 g，芦根10 g，扁豆10 g，荆芥10 g，黄芪20 g，甘草6 g，共7剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服，慎风寒，忌生冷食物。

复诊：患者服药7剂后感觉咳嗽明显减轻，前日受凉后又轻度咳嗽，咽干，口苦，畏寒，舌淡红，苔薄黄，脉浮紧。拟原方去化橘红、蝉蜕，加玄参10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服，慎风寒，忌生冷食物。

按：咳嗽根据病因分，有外感咳嗽和内伤咳嗽之分。外感咳嗽由六淫外邪侵袭肺系所致，根据病邪性质分类，风寒袭肺证、风热犯肺证及风燥伤肺证3种证型比较常见，其以宣肺止咳为治疗原则。风寒咳嗽治以疏风散寒、宣肺止咳；风热咳嗽治以疏散风热、宣肺止咳；风燥咳嗽治以疏风润燥、宣肺止咳。内伤咳嗽多为虚实夹杂，因虚致实。其治疗补虚同时兼顾祛邪。而外感与内伤又可相互为病，病久转虚；病体素虚者，又易感外邪，两者互为因果。本案患者以咳嗽为主诉，察该患者体型偏胖，平素多虑，损及脾脏，脾运化功能失司，故见饮食欠佳，全身乏力；风寒之邪外袭肺脏，致肺气上逆，故见咳嗽，咳痰，色白质稀易咳，鼻塞，流清鼻涕；风盛挛急，故见咽痒；观其舌脉，患者体虚而外感风寒之邪，故舌淡红，苔薄白，脉浮细，辨证属肺脾气虚，风寒外袭，肺失宣降。治以疏风散寒、宣肺止咳，又兼以补脾益肺。方选止嗽散合参苓白术散加减，药用荆芥疏散风寒；前胡、紫菀、杏仁、百部宣肺止咳平喘；紫菀、百部温润止咳，以防温燥辛散伤肺；化橘红、芦根化痰止咳；黄芪、扁豆健脾益肺；蝉蜕增强疏风作用；桔梗、甘草利咽止咳。二诊时患者咳嗽诸症明显好转，为方证对应之征象，患者虽有感风寒之邪，但症状不重，继续用原方加减，1周后咳嗽痊愈。

病例2：患者刘某某，男，78岁，于2021年4月14日初诊。主诉反复咳嗽3个月，再发加重3天。患者3个月前因受凉后出现鼻塞，流清鼻涕，咳嗽，咽痛，无发热，自行服用消炎药(药物不详)、风寒感冒颗粒后，症状稍有减轻，3天前感冒后咳嗽加重。现症见：咳嗽3天，晨甚，咳痰，色黄白相间，质黏，量不多，鼻塞，流稠鼻涕，前额痛，咽痛，怕风怕冷，口干口苦，纳可，寐差，睡后易醒，醒后难以入睡，大便成形，小便清。舌质偏红，苔薄黄，脉浮。中医诊断：风寒犯肺，郁而化热，治以疏风解表、清肺止咳。处方：紫苏叶6 g，葛根15 g，荆芥10 g，薄荷3g，前胡10 g，紫菀10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，芦根10 g，太子参10 g，甘草6 g，共7剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。

二诊：患者咳嗽大减，恶寒，鼻塞流涕、咽痛等症状均明显好转，现仍有咳痰，量少色白质稀，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。拟原方去薄荷、荆芥、紫苏叶，加茯苓10 g、白术10 g、黄芪20 g，山药30 g，共7剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。

按：外感风寒之邪犯肺，肺失宣降，故而发为咳嗽；寒邪郁肺，气机失于宣降，气不布津，津聚则为痰，故见咳痰；肺主皮毛，开窍于鼻，风寒束表，玄孔闭塞不通，故怕风怕冷，鼻塞流涕；表邪未解，郁而化热，见咳痰，色黄白相间，质黏，量不多，流稠鼻涕，口干口苦。辨证属风寒袭肺、郁而化热，治以疏风解表、清肺止咳，方选止嗽散加减，药用紫苏叶、荆芥宣肺疏风散寒解表；薄荷散风热利咽；前胡、法半夏、陈皮宣肺化痰止咳；紫菀温润止咳，以防温燥辛散伤肺；太子参滋肺阴，以防诸药温燥太过伤及肺饮阴；甘草清热利咽，调和诸药。患者服7剂药后诸症减轻，考虑患者年纪较大，且平时易感风寒，拟原方加健脾益肺之药增强患者抗病能力。随访患者咳嗽治愈。