股骨近端联合交锁髓内钉内固定术与动力髋螺钉固定术治疗老年性股骨粗隆间骨折比较研究

栾彦军， 薛 亮， 段明明， 白东煜， 毕伟明， 刘金成

延安大学附属医院1.关节外科；2.创伤骨科；3.脊柱外科，陕西 延安 716000

老年是骨折的高发人群，股骨粗隆间骨折是最常见的骨折类型之一。由于股骨粗隆间骨折位置特殊，患者活动能力下降，有效固定骨折处、促进骨折愈合、尽早恢复患者活动能力是治疗的关键[1-2]。老年群体中，骨质疏松者较多，常发生粉碎性骨折，股骨颈后内侧皮质缺损，股骨距易失去支撑，传统的固定系统压应力传递困难，钢板表面张应力增大，易出现钢板疲劳断裂、内固定钉滑脱等并发症。目前，多种方法可治疗股骨粗隆间骨折，主要分为髓内与髓外固定。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)是典型的髓外固定术，而股骨近端联合交锁髓内钉内固定术(TriGen InterTAN hip fracture nailing system，InterTan)是常见的髓内固定系统[3-4]。本研究旨在比较两种术式在老年性股骨粗隆间骨折中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2019年6月至2022年1月延安大学附属医院收治的62例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料。纳入标准：年龄≥60岁；CT检查确诊为股骨粗隆间骨折；接受InterTan或DHS手术；神志清楚；临床资料完整。排除标准：合并病理性骨折者；开放性骨折者；陈旧性骨折者；就诊前接受其他相关手术治疗者；应用InterTan或DHS系统以外的内固定治疗者。根据手术方式将患者分为InterTan组(n=33)与DHS组(n=29)。InterTan组中，男性11例，女性22例；年龄60～87岁，平均年龄(65.58±13.25)岁；AO分型：稳定型21例，不稳定型12例；合并心血管疾病11例，呼吸系统疾病7例，糖尿病6例；致伤原因：摔伤28例，交通事故伤3例，其他2例；术前住院时间2～13 d，平均住院时间(5.12±1.03)d。DHS组中，男性7例，女性22例；年龄60～91岁，平均年龄(66.97±14.05)岁；AO分型：稳定型21例，不稳定型8例；合并心血管疾病9例，呼吸系统疾病10例，糖尿病7例；致伤原因：摔伤27例，交通事故伤1例，其他1例；术前住院时间2～12 d，平均住院时间(5.24±1.11)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 DHS固定术 患者取仰卧位，于患肢外侧股骨大粗隆顶点向其远端做长10～15 cm手术切口，逐层将皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉等组织切开进行复位。C型臂透视下向股骨颈头部打入一枚导针，使其位于股骨颈中央，头软骨下5～10 mm，此时将空心电钻沿导针钻入，动力髋螺钉沿导针拧入。根据患者下肢长度及骨折线部位状况，选择4～6孔DHS，头端插入髋螺钉，再拧入其余板孔螺钉，拧入髋螺钉顶帽，在切口处放置一枚引流管，逐步缝合切口[5]。

1.2.2 InterTan固定术 患者体位及切开复位方式与DHS组一致。于患侧股骨粗隆顶部起向上作3～4 cm的纵向切口，在C型臂透视下，于大粗隆顶端略向内位置打入一枚导针，钻孔，使用扩髓器沿导针向下扩髓。扩髓后插入InterTan主钉。大粗隆基底部向下作2～3 cm的切口，分别经股骨颈中央及其下1/3处打入2枚导针，确定导针位置合适后，沿上下2枚导针分别拧入拉力螺钉与加压螺钉，拉力螺钉应位于尖头软骨下5～10 mm，接着在瞄准器引导下，锁入远端螺钉[6]。

1.2.3 术后处理 两组患者术后常规应用抗生素3 d，低分子量肝素7 d。术后3 d鼓励患者坐起，开始康复训练。InterTan组患者术后3 d在医师指导下下床进行患肢负重练习，术后1～2周下床扶双拐站立或行走[7]。DHS组中，稳定骨折者术后3 d开始患肢负重练习，不稳定骨折者术后6～8周开始患肢负重练习。分别于术后6周、3个月、6个月拍摄X线影像，观察股骨粗隆间骨折愈合情况。

1.3 观察指标 围术期相关指标包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后下床活动时间、术后患肢负重时间、术后住院时间。术后并发症包括伤口感染、肺部感染、泌尿感染、骨不连、髋内翻、内固定松动等。术后4周股骨头旋转率：股骨头旋转率测量方法为在X线正位片鞍部转折处选择一点为N点，作与固定钉轴线垂直的延长线，与股骨颈另一侧交于N′，在股骨头表面外上部取一点为H点，作与固定钉轴线垂直的延长线与股骨颈另一侧交于H′，术后4周，H′:H或N′:N较术后即时明显改变则可判定股骨头旋转。术后4周固定钉滑脱量：滑脱量测量方式为在X线正位片上，AB为固定钉长轴，C为固定钉与主钉交点，固定钉的中心长度=AC/AB×固定钉实际长度，术后4周固定钉滑脱量为术后即时的固定钉中心长度-术后4周固定钉中心长度。临床骨折愈合标准：局部无压痛，也无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；固定物解除后，上肢能平举持重1 kg达1 min，下肢可在不扶拐情况下平地行走3 min，且步数≥30步，达上述标准后连续观察2周，骨折处不变形[8]。术后6个月Harris髋关节评分：从疼痛、步态、日常生活、畸形及活动范围5个维度评估患者髋关节功能，Harris总分>90分为髋关节功能优，80～89分为良，70～79分为可，总分<70分为差[9-10]。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 InterTan组手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后患肢负重时间及术后住院时间均短于/少于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后下床活动时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 InterTan组发生肺部感染2例，泌尿感染1例，并发症发生率为9.09%(3/33)。DHS组发生伤口感染1例，肺部感染1例，泌尿感染2例，骨不连1例，髋内翻1例，内固定松动2例，并发症发生率为27.59%(8/29)。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.618，P=0.057)。

2.3 两组患者术后股骨头旋转率比较 InterTan组术后4周股骨头旋转率为6.06%(2/33)，低于DHS组的13.79%(4/29)，但差异无统计学意义(χ2=1.056，P=0.304)。InterTan组患者术后4周固定钉滑脱量为(4.05±0.65)mm，少于DHS组的(4.43±0.73)mm，差异有统计学意义(t=2.168，P=0.034)。

2.4 两组患者临床骨折愈合时间比较 InterTan组患者临床骨折愈合时间为(3.46±0.27)个月，短于DHS组的(3.87±0.31)个月，差异有统计学意义(t=5.567，P<0.001)。

2.5 两组患者髋关节Harris评分结果比较 两组术后6个月髋关节Harris评分优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组髋关节Harris评分结果比较/例(百分率/%)

3 讨论

老年人群易发生髋部骨折，其中以股骨粗隆间骨折占比较高。股骨粗隆间骨折的保守治疗易诱发坠积性肺炎、深静脉血栓及压疮等并发症，增加患者病死率[11]。有效固定骨折处，促进骨折部位愈合，尽早恢复患者活动能力，是老年性股骨粗隆间骨折治疗的关键。

DHS是常见的髓外固定技术，DHS固定系统的设计以滑槽加压螺钉为基础，能对骨折端产生压力，促进骨折愈合，同时，DHS系统具有对抗旋转与弯曲的能力，可为骨折愈合提供良好的环境[12]。本研究中，DHS组患者术后3 d左右均能下床活动，术后6个月髋关节Harriss评分优良率达到86.21%，与Arshad等[13]研究结果一致，提示DHS系统在老年股骨粗隆间骨折中的应用效果较好。本研究中，DHS组术后出现1例髋内翻，出现2例内固定松动。老年性股骨粗隆间骨折患者多为女性，存在骨质疏松症状，不稳定骨折占比较高，患者股骨颈后内侧皮质缺损，股骨距失去支撑，导致DHS系统压应力传递困难，钢板表面张应力增大，易出现钢板疲劳断裂、近端骨碎片内翻塌陷等并发症，降低治疗效果[14-16]。

本研究中，InterTan组术后患肢负重时间更早，临床骨折愈合时间更短，髋关节Harris评分优良率更高，与孙振亚等[17]研究结果相似。InterTan属于新一代髓内固定钉，除一般髓内固定系统具有的手术切口小、出血量少、轴心内移等优势外，InterTan系统中的近端联合交锁钉还能加强头颈旋转稳定性，对骨折块的齿轮样线性加压，并通过稳定钉与主钉形成的结构整体降低术后拉力钉切出、头颈内翻塌陷、股骨颈缩短等并发症[18-19]。本研究中，InterTan组术后无髋内翻、内固定松动发生，且患者术后4周股骨头旋转率较低，固定钉滑脱量也较少，提示InterTan系统在治疗老年股骨粗隆间骨折中的安全性较高。此外，InterTan系统中的主钉近端截面更符合髓腔解剖形态，主动抗旋转稳定性强，可有效降低外侧壁皮质应力；远端发夹样式设计能减少应力遮挡，在置入主钉时避免主钉末端靠前，减少远端对骨的杠杆效应，减少因应力集中所导致的骨折；主钉近端4°翻角设计能实现大粗隆微创进针，减少患者术中应激反应，更利于其术后恢复[20-21]。

综上所述，InterTan固定术与DHS固定术均能有效治疗老年性股骨粗隆间骨折，帮助患者恢复髋关节功能，利于其早期下床活动。与DHS固定术相比，InterTan固定系统设计更优，能更好地减少固定钉滑脱量，控制股骨头旋转，避免固定钉切出，降低术后髋内翻、内固定松动发生率，促进临床骨折愈合。