仲景应用地黄规律探析

刘文博，孙永康，宋研博，崔馨月，潘媛媛，王新志

（1.河南中医药大学，郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450099）

地黄，首见于《神农本草经》，为上品药，“味甘，寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热，积聚，除痹，生者尤良。”经方，现常专指《伤寒杂病论》中的方剂。经方中涉及地黄的方剂有11 方，共涉及17 个章节、24 个条文，其中以地黄为主药的共8方，分别为防己地黄汤、百合地黄汤、三物黄芩汤、黄土汤、芎归胶艾汤、肾气丸、炙甘草汤、大黄蛰虫丸，皆为临床常用方剂，以上方剂可以简称为地黄类方。本文将备受历代医家关注的几点加以述评，从而更好的指导临床应用。

1 地黄炮制

如今临床常用的地黄制品有生地黄和熟地黄。其中生地黄包括鲜地黄与干地黄，新鲜者称为鲜地黄，干燥或缓慢烘焙至约八成干的为干地黄，2 者均有清热凉血，养阴生津的功效。但鲜地黄其气大寒，清热凉血之效更为突出，干地黄经炮制后苦寒之性略有收敛，变为甘寒之品，养阴生津功效更佳。熟地黄是经过黄酒蒸制而成，高品级的熟地黄甚至需要九蒸九晒。熟地黄有补血养阴，填精益髓的功效，但在仲景时代，尚未有熟地黄的炮制方法，是以仲景用地黄多为鲜地黄或干地黄。

1.1 鲜地黄汁 仲景用地黄治疗神志疾病时多用生地黄汁，如治防己地黄汤“病如狂状，妄行，独语不休”，仲景“用生地黄两斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。”治疗百合病，仲景用生地黄汁1 升。但由于炮制方法过于复杂，现在临床很少用地黄汁，周菲等[1]实验研究发现鲜地黄汁与生地黄煎液物质基础基本一致，故可以用生地黄煎液代替鲜地黄汁入药，这也是历代临床常用的替代方法之一 。在辨证准确的情况下，历代用来效果亦可，但仲景治疗神志病多用鲜地黄汁必有深意，王新志认为中药中寒凉性药鲜品比干品更偏凉润，而百合病病机为阴虚内热，防己地黄汤证病机为血虚有热，而用鲜品，其寒凉之性更佳。中药鲜品中含水量更多，水得热才可以气化，鲜地黄得热才失水变干，从鲜到干的过程，实际上是经历了一次从寒到热的炮制过程，因此鲜地黄与干地黄相比，寒凉之性更强。至于用鲜地黄汁液，应有两个原因：一是当时地黄鲜品多见，用中药鲜品的汁应为惯例，尤其是需大量使用时，绞取的汁更是精华，煎煮则难有效果；二是中药防治疾病为通过药物偏性来调节身体以达到阴阳平衡的作用，而鲜地黄汁，可以保持地黄原有的性味，气味皆有，取汁服用，能使药物的寒润之性更好发挥。

1.2 生地黄 仲景在炙甘草汤中用地黄为生地黄，在余下含地黄方剂中皆为干地黄。笔者认为，炙甘草汤中生地黄应为鲜地黄。《神农本草经》明确指出鲜地黄“逐血痹、填骨髓”之力尤良，清·王士雄《温热经纬》[2]中认为生地黄功效“在其脂液，能荣筋养骸，经脉干枯者，皆能使之润泽也……脉者原于肾而主于心，心血枯槁，则脉道泣涩”。而治疗阴阳两虚的炙甘草汤证，用鲜地黄则尤为合适。

1.3 干地黄 在黄土汤、肾气丸、芎归胶艾汤、大黄蛰虫丸中，仲景则用干地黄，王自立[3]认为干地黄即为仲景时代的熟地黄，理由是若生地黄、干地黄为同一种药材，为何一药两名，并引本草纲目干地黄制作方法为证，但上述立论难以立足，仲景所用生地黄实为鲜地黄，干地黄则是晒干而成，至于李时珍所记载干地黄炮制方法，则非汉代干地黄炮制方法[4]。上述看法亦有其源头，自张景岳以降，多以为生地黄为清热凉血之剂，熟地黄才有大补真阴之功。在肾气丸等滋补类方剂中，亦有医家改丸作汤剂、膏剂，以熟地黄代干地黄，但具体效果如何，尚缺具体的临床与实验室研究[5-6]。

2 地黄剂量

2.1 鲜地黄用量 仲景用地黄的单位有斤、升、两，现今常用剂量单位都为克，因此将仲景用地黄的单位都折算为克，具体换算标准如下：1 斤=16 两=250 g，即1 两=15.6 g，1 升=200 mL[7]。折合发现仲景用地黄量大，范围宽广，用地黄量最大者为防己地黄汤，用了499.2 g，该方分2 次服，每次大概249.6 g。百合地黄汤中用地黄汁1 升（约200 mL），量亦很大，但很难计算地黄的量。如果不加水，生地黄汁很难取得，若加水，又不知加多少水为宜，粗略估计，1 升地黄汁约有500 g，也是分2 次服，每次250 g 左右[8]。炙甘草汤用生地黄1 斤，折算成现代剂量250 g，然而是3 服，单次服量大概83.3 g。可见仲景鲜地黄日用量大概250～500 g。

2.2 干地黄用量 仲景对干地黄的应用见于黄土汤、肾气丸、芎归胶艾汤等，因为三物黄芩汤为妇人产后病后附的千金方，应为林亿、高保衡等补入进去的，非仲景原方，此处不作讨论。黄土汤用干地黄3 两（46.8 g），煮取3 升，分温2 服，每次23.4 g，芎归胶艾汤中用干地黄4 两（62.4 g），煮取3 升，每次温服1 升，日3 服，每次20.8 g。至于肾气丸及大黄蛰虫丸中分别用了8 两（124.8 g）、10 两（156 g），但由于是丸剂，日服剂量难以确定，笔者查询多种资料，仍未见相关文献报道。上述2 方显示仲景用干地黄日服量范围为46.8～62.4 g，这一用量范围明显小于鲜地黄的用量范围，说明鲜地黄用量大，干地黄用量小。但历史上亦有人对此有研究，《证类本草》引《仙经》条文[9]，曰：“（地黄）干者黏湿，作丸散用，须烈日曝之，既燥则斤两大减，一斤才得十两散尔，用之宜加量也”。这样把干地黄换算成鲜地黄，用量也不小。

2.3 现代临床常用量 现代中医临床用鲜地黄较少，临床使用多为生地黄（干地黄）及熟地黄，而且对地黄用量差异较大，有医家认为汉时1 两约为3 g，有医家认为1 两为15 g，还有医家根据自己的经验发现大剂量地黄对某些疾病有特效[10]，如经方大家刘渡舟认为1 两等于3 g，用地黄时为常规剂量，而李可老先生则善用大剂量地黄，如用炙甘草汤治疗面瘫坏病，方中用生地黄250 g，以达到凉血清热滋阴复脉的作用[11]。

3 地黄功效

3.1 鲜地黄功效 仲景常用大量鲜地黄来治疗神经系统方面的疾病，如防己地黄汤治“病如狂状，妄行，独语不休”，用百合地黄汤治疗“意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不用闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤；诸药不能治，得药则剧吐利。如有神灵者，而身形如和，其脉微微”的百合病。熊兴江[12]用防己地黄汤治疗脑梗死、老年痴呆、阿尔兹海默病等脑血管疾病导致的狂躁不安。王欣麒等[13]应用防己地黄汤治疗围绝经期焦虑症发现其具有良好的临床治疗效果。何莉娜[14]用百合地黄汤合甘麦大枣汤治疗阳浮于外，阴虚于内的失眠临床效果获得肯定。王霞芳运用百合地黄汤治疗儿童精神神经系统疾病效果满意[15]。

3.2 干地黄功效 仲景用干地黄的方剂有黄土汤、芎归胶艾汤等。干地黄主治血证，如黄土汤条文“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”而芎归胶艾汤则一方治三病，条文中曰：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，芎归胶艾汤主之。”黄煌[16]提出“药人”的概念，认为干地黄的药证为出血量较大，而且难止，色鲜红，人较羸瘦，皮肤枯槁而没有光泽，舌质红。《金匮要略》记载《千金》内补当归建中汤药后加减中曰：“若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两”也表明了干地黄治疗血证的功效。同时，干地黄也有滋补的作用，比如仲景在肾气丸中重用干地黄以滋阴补肾，治疗虚劳腰痛、消渴等证，在大黄蛰虫丸中治疗“五劳虚极羸瘦”等，但是自景岳以降，医家多认为生地为清热凉血之品，熟地黄才可大补真阴。在这种思想的指导下，临床应用肾气丸，多以熟地黄代生地黄，至于替代后的效果如何，这方面研究尚属匮乏。

3.3 现代功效应用 现代人应用地黄类方中的黄土汤合芎归胶艾汤仍以治疗血证为主，但在病机相同的情况下，亦用它们治疗其他系统的疾病。有学者通过临床研究发现黄土汤对老年消化性溃疡患者疗效很好，与常规奥美拉唑联合应用效果更佳，且安全性高[17-18]。有学者应用黄土汤治疗虚寒性鼻衄反应良好[19-20]。张珞[21]用芎归胶艾汤配合脐灸治疗异常子宫出血发现疗效较好，且无不良反应。相关学者用芎归胶艾汤联合中西药治疗子宫腺肌症痛经患者，发现缓解痛经效果很好，可以提高患者的生活质量[22-23]。王长志等[24]在治疗晚期胃癌时对辨证为脾肾阳虚型的患者用黄土汤治疗，患者的生存时间与生存质量大大高于化疗及手术患者，证明黄土汤在慢性胃癌中的治疗作用。黄土汤止血作用得到历代公认，又以其灶心土（伏龙肝）色黄，故方名为黄土汤，但现今灶心土较为难找，临床多用赤石脂代替，但对于替代效果如何则少有人研究。赵玉升等[25]研究首次发现灶心土中含有一种新型碳点-TFU-CDs，该物质具有良好的镇痛作用，这就更加引起人们的思考，赤石脂是否能代替灶心土，用赤石脂代替灶心土的黄土汤是否具有原有的疗效，仍需进一步研究。

4 配伍

4.1 地黄配酒 在地黄类方中，共出现酒5 次，分别为炙甘草汤、芎归胶艾汤、防己地黄汤、肾气丸、大黄蛰虫丸。其中用酒水合煎法的有炙甘草汤和胶艾汤，即用一定量的酒与水混合后煎煮药物。用酒浸药法的只有防己地黄汤，即用酒将药物浸泡，然后绞汁取用。用酒送服的有肾气丸和大黄蛰虫丸，这2 个方剂均未说明酒的用量，临床上可根据病人的耐受量酌量使用。仲景在《金匮要略》中用到的酒包括酒、清酒、白酒、苦酒。其中酒与清酒为一物，仲景用酒与地黄相配的酒皆用清酒，经现代研究考证，清酒就是古代黄酒或者米酒较为纯净之品。

仲景用酒配地黄剂的作用是多方面的，每方或取其一能或取其多用。在炙甘草汤中，用酒取其辛热之力温阳补虚通脉，引经助用药势，地黄和麦冬为阴柔之品，正所谓“地黄麦冬得酒良”，地黄剂用酒又可缓其滋腻与阴柔。仲景在妇人三篇中用酒尤多，因为妇女以血为本，病多由气滞血瘀或寒邪入侵导致，而酒温通辛散的性质，正能活血化瘀，温通行散，芎归胶艾汤用酒煎服，即取其活血化瘀，温通行散之功。用酒送服肾气丸可以缓和地黄、山茱萸的酸涩之性，使其味转厚，以达到补而不滞的效果。用酒送服大黄蛰虫丸，则可以起到活血化瘀行气的作用以加强药力。

至于防己地黄汤用酒浸，则存疑较多。主要是因为防己地黄汤的条文言简意赅，语意丰富，不能直接得出关键的病机，以致历代以来名医大家对防己地黄汤的病机阐释多有不同。尤怡[26]提出“血虚生热”的观点，徐忠可[27]在《金匮要略论注》指出：“此亦风之并入心者也，风升必气涌，气涌必滞涎，滞涎则流湿，湿留雍火，邪并于心。”陈伯坛[28]提出“血虚有邪，无热”，但对于邪是内邪还是外邪则没有阐述。从酒的性味和功效看，不适合用于阴血虚和湿热之证。但亦有人认为防己地黄汤无热，乃养血祛风之剂，酒性善行，既可缓地黄之滋腻，又可起到祛风的作用[29]。

由上可见，仲景在地黄剂中用酒的经验十分完备，但当今临床运用地黄类方大都不以原法，为求简便而不用方中的酒，因此难免影响疗效。因此在学习仲景理法方药时要全面学习，深入理解他的精髓，并灵活运用于临床。

4.2 地黄配阿胶 在地黄类方中，地黄配阿胶共出现3 次，分别为炙甘草汤、黄土汤、芎归胶艾汤，如果加上药后复方（内补当归建中汤）则为4 次。仲景用地黄治疗血证多配伍阿胶使用，其中黄土汤、芎归胶艾汤都为治疗血证常用名方，为历代医家所使用。

4.3 地黄配桂枝 在地黄类方中，地黄配伍桂枝共出现3 次，分别为炙甘草汤、防己地黄汤、肾气丸。炙甘草汤中地黄滋阴养血，充养血脉为君药，桂枝通血脉、温心阳为佐药，可以起到滋阴补阳，复脉定悸的功用。防己地黄汤生地黄清热凉血，养阴生津，蒸熟绞取汁后更有补虚的作用，又用酒浸桂枝，不仅可以增其辛散之力以通经脉、温心阳，还可以防止大量生地黄寒凝心脉。另外，生地黄甘苦寒，桂枝辛甘温，《素问·脏气法时论》有云：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，甘泻之”，用甘味来“泻心”，后世不得其解，但此处却验之于张仲景[30]。肾气丸中以桂枝、附子为君药，两药并用，可以补肾阳，帮气化。但方中干地黄用量最大，重用干地黄滋阴补肾。用大量干地黄配伍少量桂枝可起到微微生火，鼓舞肾气的作用，取“少火生气”之意也。由上可见，地黄桂枝阴阳相配多治疗心、肾方面的疾病。

5 地黄剂存疑点

5.1 百合地黄汤药后反应 百合地黄汤药后反应中描述 “中病勿更服，大便当如漆”。但因为“更”字属于多音字，它有“阴平”和“去声”两个音调，导致其有“改变”和“另，另外”的意思[31]，因此不同医家对于“中病勿更服”有了3 种不同的解释：一是出现中病反应后停药[32-33]；二是出现中病反应后效不更方[34]；三是据病情而定[35]。前2 种观点截然相反，使初学者难以弄明白，就连历史上医家也莫衷一是。赵天才[36]整理各家看法后认为第2 种见解，即“用百合地黄汤中病后效不更方，继续服用”的观点较为确切。笔者认同赵天才的观点，“中病后效不更服”的观点既与张仲景论述百合病的理论相符，又切合临床实际。且有以下三个理由证明“中病后效不更服”：一是百合病多源于热病后余热未尽，病机为心肺阴虚内热，病程较长，若见效后停服，病情容易反复；二是从百合病的愈期来看，“每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈” 说明百合病有轻有重，病轻邪浅则愈期短，但就算病情轻者也非短短数天能够治愈；三是从张仲景嘱咐应停药的其他方后语反证，纵观仲景所论，中病即止，均冠以“止”“勿服”“差即止”等，有很明确的提示，而“中病勿更服”仲景则未明言让停药，是以可以继续服用该方，因为已中病机，当效不更方。

5.2 防己地黄汤“以铜器盛其汁” 防己地黄汤的“以铜器盛其汁”，让后人难以理解，中医一般主张用陶器砂锅煎煮药物。但仲景特意提出用铜器盛药汁必有深意。孙英爽等[37]用防己地黄汤加减治疗银屑病，发现用铜与否疗效大不相同，甚至有不用铜毫无疗效，而加用铜之后疗效立显的。现代研究[38]认为铜对神经系统和白细胞的发育尤为重要，神经系统对缺铜非常敏感，最近一些研究把某些严重的神经系统疾病与铜联系起来，认为铜介导产生的自由基是导致神经损害的原因之一。现代《方剂学》要求配置紫雪丹需用黄金百两与药物一起煎煮，而同仁堂在制备紫雪丹散也遵循古法，用金锅银铲进行炮制，只有这样其色呈紫，状如霜雪，镇惊清热安神效果才最好[39]。那么，防己地黄汤中的铜是否也为重要药物之一，这一点尚未被研究者关注，需要进行后续的研究。

6 小结

地黄是药之四维之一，在临床中广为应用，仲景善用地黄类方，所创的地黄类方剂，各个配伍精妙，用量及炮制也别具一格，现代医家应用地黄类方时要全面学习仲景的经验，也要继续对仲景的经验加以研究。未来应对加大对中药鲜品的活性比较研究，保鲜技术研究等，以确保临床医家可按仲景法用上鲜地黄汁等，还需对汉代度量衡加以研究，现今虽有对汉代度量衡的研究，但尚未取得公认，药典规定剂量也与古籍记载剂量相差较大，因此，仍需对仲景时期度量衡加以研究，以使仲景方广泛应用于临床。