小柴胡汤群方在肾脏病中的临床应用

唐靖怡，张娉娜，姜玉华，董兆珵，耿运玲，刘伟敬，2*，刘玉宁，3*

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100007；2.北京中医药大学东直门医院重点实验室，北京 100007；3.北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科，北京 100007）

小柴胡汤作为“和剂之祖”，因其组方精简、功效独特、结构巧妙而被广泛流传应用，成为和解少阳经典名方。中医学认为，肾与少阳无论在生理还是病理方面均密切相关。明代李梴在《医学入门》中提出：“肾病宜调和三焦。”因此，现代医家在小柴胡汤以“和”为要的基础上加减化裁，紧扣病机，衍生出大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴苓汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴平汤、柴胡四物汤和柴胡温胆汤等诸多方剂应用于临床肾脏病治疗中，疗效显著。鉴于肾脏病从少阳辨治被后代医家逐渐重视，本文着重从小柴胡汤群方治疗肾脏疾病作以介绍，阐述小柴胡汤群方在肾脏病中的临床应用，以期从少阳辨治疾病提供思路和方法。

1 小柴胡汤

1.1 方剂源流 小柴胡汤始见于东汉医家张仲景著作《伤寒论》，为治疗少阳病之主方，是仲景“和法”集大成之作，原方以柴胡为君，黄芩为臣，半夏、人参、生姜和大枣共为佐药，炙甘草为使，所治之证为“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……”之少阳枢机不利、正邪分争之半表半里证。《伤寒论》中多达二十余条原文出现小柴胡汤，涉及六经三焦等多种病症。现代医家频繁应用的经方之中，小柴胡汤位居第二[1]。徐灵胎在《医学源流论》中曰：“凡可通用之方，必有加减之法。”小柴胡汤加减变化多样，类方数量众多，治疗病种庞杂，临床应用广泛。

1.2 方剂功效主治 小柴胡汤作为《伤寒论》中的经典名方被广泛运用于各种内科杂病，许宏《金镜内台方议》曰 ：“小柴胡汤，上通天庭，下彻地户，此非智谋之士，其孰能变化而通机乎。”临床涉及肺脾肝肾、困扰三焦及累及心神等疾病，皆可以小柴胡汤调理气机，宣畅三焦。方中柴胡辛苦微寒，清透少阳之邪气，疏泄气机之郁滞，黄芩苦寒，泻肝胆之火，清少阳郁热，君臣相配，共奏和解少阳之功；半夏配伍生姜，健胃以止呕，下气而散饮；人参、炙甘草、大枣甘温，益气健脾，既能扶正祛邪，又可御邪于外，三者之甘能缓生姜、半夏之辛燥，而人参、炙甘草、大枣得生姜、半夏之辛散，则补而不滞，祛邪出表。纵观全方诸药，寒热并用，升降相因，攻补兼施，共奏疏泄少阳，宣通内外，和畅气机之功。

1.3 小柴胡汤在肾脏病中的应用 慢性肾脏病起病隐匿，临床多表现为乏力、水肿、蛋白尿、血尿等，且病程迁延，并发多症，预后欠佳。基本病机可归结为本虚标实，以脾肾虚衰、邪实潴留为关键，脏腑升降代谢失常，清浊逆乱不分。人体升降代谢正常运行有赖于少阳主枢的功能。少阳以枢为功，《说文解字》云：“枢者，户枢也，户所以转动开闭之枢机也”。基于经络和藏象理论，少阳分司手足二经，包括胆与三焦两腑。三焦与胆发挥正常之用，皆依赖于少阳之枢通畅气机，条达阴阳。少阳枢机利则气机流畅通达，不郁不结；枢机不利则上下不通，壅滞郁闭，以致脏腑功能失常。刘玉宁认为三焦存在水火两大系统[2]，提出“斡旋三焦”治疗原则以及重视三焦分治法，通过“宣调上焦、疏调中焦和通调下焦”[3]，使机体最终达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态[4]。

1.3.1 肾与少阳三焦之生理病理 三焦为人体水液、元气运行之道路，正如《素问》和《难经》所言 ：“三焦者，决渎之官，水道出焉”“三焦者，元气之别使”。《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。少阳，三焦也。三焦之正脉上布胸中，下输膀胱，而肾脉上连于肺，膀胱亦为肾之合，故三焦亦属肾，肾脏与少阳三焦生理上紧密相连。三焦正常输布水液，通行元气依赖少阳枢机之功，枢机利则三焦通，气化正常，“水精四布，五经并行”。肾者主水，为水脏，可主持和调节水液代谢，少阳枢机不利，三焦气化失常，肾脏功能失调，水液不行，水湿停聚，泛溢肌肤，发为水肿。肾为先天之本，主藏精，精化气，元气根于肾，由肾精化生，借三焦通道以行全身，发挥推动温煦脏腑气化之功[5]。肾精充盈，元气才能充沛，三焦通畅，升降出入条达，元气得以布散。因此，五脏六腑发挥正常气化功能，肾精充足与三焦通畅二者不可缺其一。若肾精亏虚，气化失常，肾封藏失司，开阖无度，则水液泛滥，精微下泄，临床可见水肿、蛋白尿；元气化生不足，全身气机升降出入失调，无以推动脏腑气化功能，少阳为病，气机不畅，影响水道，日久甚者，致肾脏亏虚；若三焦不通，阻碍元气布散，清者不升，浊者不降，导致脾失健运，肾失固摄，迁延日久则水湿泛溢，浊毒内阻，形成本虚标实之证。

1.3.2 肾与少阳胆之生理病理 胆有藏精汁，主疏泄，寄相火，主决断四大功能。胆主春气而升发，内寄相火而疏泄。《内经》曰：“凡十一脏皆取决于胆”，胆发挥正常之用，与少阳枢机之功密切相关，正常生理情况下，少阳枢机利，胆气疏泄，则气血津液得以输，精微物质得以正；胆气升发，布施相火，则诸脏之气生。肾与胆之病理相互影响，少阳相火根于肾，肾为相火之宅，元阴、元阳之本，若肾阳虚衰，则命门火衰而相火不足，脏腑经络失于温煦气化而为病；少阳相火寄于胆，若邪犯少阳，枢机不利，郁滞不畅，胆气被遏，郁久化火，胆火扰动肾络，肾络损伤，精微外泄为蛋白尿，络损血溢为血尿。

1.3.3 肾、三焦与胆相互影响 肾与少阳生理相关，病理互系，少阳病为肾脏病成因或诱发因素之一[6]。少阳枢机实为三焦与胆之功，胆主相火，肾主水，胆的疏泄有利于肾的封藏；肾主水又依赖于三焦水液运行的通路；胆升发阳气，布施相火，又可激发推动三焦之气化；胆为气腑，三焦为水腑，相火敷布熏蒸，气散而水行，三者协同维持人体正常生理功能。若少阳失利，气化失司，决渎失职，相火失布，则气、水、火代谢失常；若肾气亏虚无以蒸腾气化水液，少阳壅滞无以运行水湿，导致机体水湿停聚，又因“脾之升乎从肝，胃之降乎由胆”，肝胆不利，脾胃升降失职，水湿蕴结，日久化热，热灼津为痰，痰浊内生，痰性黏滞，又阻碍气机，气机不畅，瘀血内停，水液代谢障碍加重，如此往复，互为因果，互相影响，形成恶性循环，终成气机不畅、水湿停聚、郁热互结、瘀血停聚之象。邪气日久渐甚，浊毒内生，正气日益亏虚，最终导致虚实夹杂之证，临床多见肾脏病患者以脾肾两虚为本，水湿、痰浊、瘀血、浊毒结聚或者夹杂为标，且病程迁延难愈，病势缠绵不去。

基于肾与少阳之生理病理相关性，肾脏病多从少阳论治，重在复三焦决渎，散胆腑郁火以畅少阳气机。少阳为多气多火之经，临床特点易滞易热[7]，治以小柴胡汤为要，其基本方义为“和解”，一和少阳之枢以行气机，二和三焦以通水道，三和胆腑以散郁火，少阳疏利，水火相调。全方要义重在柴胡、黄芩两药配伍，《医方考》言：“柴胡、黄芩能和解少阳经之邪”，柴胡味薄气升，善开郁结，宣畅气机，故可疏解少阳，黄芩苦寒，降中有升，清少阳相火，降少阳逆气。因此，肾脏病治以小柴胡汤方为主，调和枢机，疏利三焦，疏肝解热，开郁调气，使肝胆得平，脾肾得安。

2 小柴胡汤加减方剂

2.1 大柴胡汤 大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，被称为“调气通腑”之剂，纵观所有涉及大柴胡汤之条文，病机均可见热邪郁结，阳明里实之证。因此，大柴胡汤在小柴胡汤的基础上去甘温之人参、甘草，加枳实、大黄行气导滞、泻热逐瘀，加白芍能通能破、消除郁结，故本方适用肾病患者，热邪郁结而化火者，多表现为心烦喜呕，心下痞硬或满痛，便秘或下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床肾病综合征患者常以激素联合免疫抑制剂为常规治疗，中医认为激素性温偏燥，属“热”、属“阳”，性向上、向外，加之服药周期较长，此类患者临床多见热象，轻者肝火旺而上炎者，出现头晕胀痛，耳鸣，面红，目赤肿痛等，可加栀子、龙胆草、郁金等清三焦热、泻肝胆火；重者成阳明热结之证，临证关键在于“心下按之满痛、舌苔黄燥、脉弦滑数有力”，大柴胡汤可疏肝利胆，内泻热结，恰合病机要处。现代药理学研究表明，大黄含有丰富的化学成分，其中蒽醌类、蒽酮类是大黄的特征性成分，也是其发挥药效的主要活性成分[8]，蒽醌类、蒽酮类以泻下作用为主导[9]，游离蒽醌类主要发挥清热作用[10]，因此，大黄在临床应用时对于阳明热结，热盛里实证颇为适宜。

2.2 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方而成，为治疗太阳少阳并病的方剂，清代王子接云：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜”，故本方在和解少阳的基础上，兼有解肌发表、调和营卫之功，主治肾脏病兼有恶寒发热、自汗出等表证明显者。

柴胡桂枝汤较小柴胡汤增加了桂枝汤之功效，桂枝汤为张仲景《伤寒论》的开篇首方，柯琴注桂枝汤为“仲景群方之冠”，《金匮要略论注》曰：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”分析柴胡桂枝汤证的特点，可从中医辨证论治理论体系中的六经辨证、气血津液辨证、脏腑辨证分别论属太阳少阳并病，气血失调、阴阳失和，脏腑辨证可涉及肝胆、三焦及脾胃等[11]。正气亏虚，卫外不固，邪气易于从表而入，首犯太阳，逐渐入里，郁于少阳，形成营卫不和，枢机不利之太少并病。临床可见表证之微恶风寒、发热、自汗等；里证可见小便不利、水肿、蛋白尿、脘腹痞闷、呕恶纳呆等。因此，小柴胡汤与桂枝汤两方合用，重在和营卫、调阴阳，又能疏肝胆，利枢机，使得气机通而津血畅，阴阳和则脏腑安。糖尿病周围神经病变（DPN）临床主要表现为肢体末端疼痛、麻木、乏力、发凉、感觉减退等，中医学认为其属消渴变证，归属“痹病”“痿证”“血痹”范畴。岳仁宋等[12]以三期辨证方法，总结出DNP 病在皮毛，属营卫不和之证，治以柴胡桂枝汤疏利三焦，调整阴阳，调和营卫气血，营卫气血畅则周身肌肤得以濡养，诸症自除。

2.3 柴苓汤 柴苓汤古籍涉猎广泛，最早见于东汉张仲景所著《伤寒杂病论》，为小柴胡汤和五苓散，《仁斋直指方论》中首次提柴苓汤方剂名称[13]，方剂组成在元代危亦林《世医得效方》中有明确记载。现柴苓汤用药多由柴胡、黄芩、法半夏、党参、甘草、生姜、大枣、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝组成。本方在小柴胡汤的基础上加强了利水渗湿的功能，构成了解表和里、化气行水、舒肝健脾之标本兼顾之剂，并且利水之中，又可散表邪、助气化、健脾胃，使肺卫、膀胱均得以疏利。故柴苓汤用于治疗慢性肾脏病少阳枢机不利，膀胱气化不利之水湿证，尤适用于水肿明显的患者。肾病综合征患者临床表现为大量蛋白尿，伴低白蛋白血症，常有水肿、高脂血症。常以利尿剂、激素以及免疫抑制剂等治疗，长期使用利尿剂会减少血容量，患者易发生高凝状态[14]，血液浓缩循环障碍导致血栓形成等一系列问题发生，以上原因皆导致水肿加重，临床易形成顽固性水肿。五苓散针对病机为太阳伤寒、膀胱气化不利而致水饮内停诸症；小柴胡汤则宣展少阳枢机，宣通三焦，流通津液，二方合用，气机通畅，水湿借三焦之通道，从小便排出。随证加减变化，若热盛伤津，津伤阴虚，可出现阴虚水热互结之虚实夹杂之证，临床可见小便不利，发热、口渴欲饮，舌红苔白或微黄，脉细数等症，治疗可去白术、桂枝，加阿胶滋阴润燥，滑石利水清热，组成利水养阴清热之猪苓汤。

2.4 柴胡桂枝干姜汤 柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤去半夏、生姜、人参、大枣，加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎而成，其中桂枝、干姜可温振中阳、温化水饮；瓜蒌根善生津止渴；牡蛎味咸软坚，故本方在和解少阳邪热的基础上，增加了温中散结之功效，主治慢性肾脏病日久，脾肾亏虚，肝胆有热，中焦虚寒，水饮内结之证。

柴胡桂枝干姜汤基本病机可概括为“胆热脾寒”[15]，如膜性肾病患者，病变反复，迁延难愈，临床除水肿、蛋白尿等症状之外，多见口苦口干、心烦、胸胁不适、乏力、易疲劳、但头汗出，大便或干或溏等。具体运用时应依据个人情况加减治疗，便干、口干口苦等热象明显者，减轻生姜、桂枝用量，突出清解之力；若见脾胃虚寒明显者，减少黄芩用量，酌加生姜、桂枝用量以暖中运脾。甘草能调和诸药，可据具体寒热虚实情况选择生、炙用法。

2.5 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡加龙骨牡蛎汤为小柴胡汤之变方，该方为小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。龙骨、牡蛎重镇安神定惊；桂枝通达阳郁；大黄泄热和胃；茯苓淡渗利水，宁心安神。故本方在小柴胡汤和解少阳、宣畅枢机的基础上加强了重镇安神的功能，构成了少阳邪热内盛，心胆不宁之方剂。尤适用于慢性肾脏病后期，脏腑功能衰败，形成虚、瘀、痰、毒者。浊毒上犯清窍而出现头晕、头痛等，扰乱心神出现神昏、谵语。柴胡加龙骨牡蛎汤治疗浊毒上犯、心神不安症状偏重者，临床应用时铅丹多以磁石、代赭石等重镇安神之品代替。此外，患者常由罹患肾病而情志抑郁，木失条达，肝气郁结，阻滞气机，临床以抑郁寡欢、意志消沉、胸胁苦满、脘痞纳呆、尿少浮肿或尿多浊沫多见，此方兼举疏肝、化湿、消痰、清热，切合肝郁、痰湿、郁热等神志病主要病机。现代临床及实验证据显示，柴胡加龙骨牡蛎汤可抗抑郁、抗惊厥、镇静催眠等[16]。

2.6 柴平汤 柴平汤首见于明代医家张介宾著《景岳全书》，由小柴胡汤和平胃散合方而成，小柴胡汤为经方，平胃散为时方，经时组方，古今合用，刘渡舟称之为“古今接轨方”。该方主要用于治疗中焦湿热甚者，临床多见胸胁胀满、脘闷纳呆、大便黏滞、苔黄腻、脉濡数等。方中苍术、厚朴可行气以除湿，燥湿以运脾；陈皮理气燥湿、和胃降逆。柴平汤以小柴胡汤疏利枢机，并能清热，平胃散燥湿和胃，二方合用，枢机开阖得畅则气机出入有序，气行湿化而脾胃升降复常。若湿热证较重者，可增加以厚朴、法半夏之量辛以开散外湿，增加黄芩、黄连苦以清降内热，可分消湿热。尿毒症患者，肾功能衰竭，无法及时清除尿毒症毒素，毒素在体内蓄积，引起肠道功能紊乱，毒素积累破坏胃肠道黏膜引起炎症反应、氧化应激、损伤血管内皮等导致胃肠道水肿[17]。中医认为毒素即为“浊毒”，浊毒中乱脾胃，致使脾胃纳化失常，升降反作，临床多表现为乏力、纳差、恶心、呕吐等[18]，胃肠瘀滞重可加大黄通腑泄浊，湿热偏重同时配以砂仁、草果仁、藿香芳香醒脾、化湿辟秽。

2.7 柴胡四物汤 柴胡四物汤最早出自金代医家刘完素的《素问病机气宜保命集》：“治日久虚劳，微有寒热，脉沉而浮者，宜柴胡四物汤。”是由小柴胡汤加当归、熟地黄、白芍、川芎变化而来，最初用治妇人诸疾，后世医家紧扣“虚”“瘀”两端之病机，组方灵活加减，扩大了其临证运用范围[19]。小柴胡汤和畅气机，四物汤补血调血，临床可用于治疗慢性肾脏病后期肾功能衰竭，肾性贫血患者，使用激素以及免疫抑制剂月经紊乱者，此类患者临床以血虚和血瘀证多见。湿浊毒瘀等实邪内郁，损耗正气，肾脏元阴元阳受损，导致肝肾精血亏虚不足；或是浊毒内乱中焦，耗血，动血导致营血亏虚等；或是脾胃功能受损，气血生化乏源，以上皆能导致慢性贫血的发生。正气亏虚，脏腑衰竭，浊毒壅滞三焦，气机不畅等多种因素导致气不行血而生瘀血。临床除头晕目眩、心悸气短、精神萎靡、面色淡白、口唇色淡等气血两虚证外，可兼见面色紫暗或黧黑、肌肤甲错、舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点等血瘀之证。小柴胡汤治在少阳气分而不涉及血分，四物汤血虚能补，血燥能润，血溢能止，血瘀能行。临床应用时，在遵循古法的基础上，可结合个体化治疗，如阴亏内热者，可以甘寒凉润之生地替甘温滋腻之熟地，增清热凉血，养阴生精之功；病久入络而形成瘀血，可以赤芍凉血清热，活血化瘀。肾脏病患者后期多肾功能丧失，中医辨证可为肾精亏虚，使精亏无以化血，故补肾填精以生血，也是治疗肾性贫血的重要方法，临床上可以鹿角胶、阿胶等益精填髓之品，可达补肾生精化血之效。

2.8 柴胡温胆汤 柴胡温胆汤为小柴胡汤与温胆汤之合方，温胆汤出自南宋·陈无择的《三因极一病证方论》，为“祛痰名方”，由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草组成，其中半夏配竹茹，燥湿化痰，和胃止呕；陈皮配枳实，理气行滞，消痰除痞；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源，全方共奏理气化痰、清胆和胃之效。温胆汤补小柴胡汤化痰之力不足，小柴胡汤助温胆汤调气之力强，两方合用，理气化痰，清胆和胃，畅利三焦，用于治疗各种肾脏疾病之肝胃不和，胆郁痰扰证。

3 小结

综上所述，肾脏病病程迁延，症状复杂，病机虚实交互错杂，常累及多脏为病。肾脏病以“湿、热、虚、瘀、毒”为主，虚证兼湿、热、瘀、毒互结为基本病机，后期肾功能衰竭阶段，常兼有浊毒之邪。小柴胡汤功善和解少阳，善治肾脏病之水气失调之证；大柴胡汤疏利少阳，内泄热结，善治肾脏病之枢机不利，胆郁火扰证；柴胡桂枝汤在和解少阳的基础上兼调和营卫而解表，用于治疗肾脏病兼有表证者；柴苓汤和柴胡桂枝干姜汤皆适用于水肿较重者，前者因少阳枢机不畅，膀胱气化不利之水湿较重，后者因中焦脾胃虚寒，无以运化水湿而水肿重者；柴胡加龙骨牡蛎汤长于宣畅枢机，重镇安神，善治肾脏病脾肾亏虚，浊毒上犯证；柴平汤疏利三焦，清热燥湿和胃，治疗肾脏病中焦湿热偏甚；柴胡四物汤和畅气机，补血活血，可用于肾脏病后期血虚兼有血瘀者；柴胡温胆汤理气化痰，清胆和胃，治疗肾脏病临床表现为痰热内甚者。所谓“善学者，但师其法，不泥其方”，临床应用小柴胡类方时，紧扣病机，精准辨证，恰当用药，方能收之良效。