温滋法辨治恶性肿瘤思路探析

2022-11-26朱焱霞周红光

吉林中医药 2022年9期

朱焱霞，周红光

（南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，南京 210000）

恶性肿瘤是世界范围内危害极大的疾病之一。目前临床上恶性肿瘤的主要治疗方式以手术及放疗、化疗为主，在取得疗效的同时，其对正常机体造成损伤的治疗也逐渐成为临床研究的重点内容。近年来，中医药在治疗恶性肿瘤，减轻手术和放化疗后引起的毒副反应，改善患者生存质量及延长生存期方面取得的重大疗效逐渐引起人们的重视。中医药抗肿瘤历经数千年临床实践，已成为肿瘤综合治疗的重要组成部分。阴阳两虚证是恶性肿瘤患者手术及放化疗后的常见证型，应用温滋法能使患者寒得温化，阴得阳助，救阴而不伤阳气，温阳而不伤阴液，使患者达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态。温滋法即在阳药中配伍阴药的方法，即温法与滋法的结合。温法属八法之一，又称祛寒法，是用温热药治疗寒证的方法，具体方法有温中祛寒、温经祛寒、回阳救逆、甘温除热等。滋法即滋阴法，是以滋养人体阴液的药物来补充阴液不足的方法，具体有益气生津、滋阴填髓、滋补肝肾、生津润燥等。温滋法属补法范畴，临床上常用于治疗虚证，在恶性肿瘤阴阳两虚证患者中应用非常广泛。笔者分析温滋法的来源与概念，阐述温滋法对恶性肿瘤的诊治意义，结合典型案例介绍温滋法在恶性肿瘤治疗中的应用，以期抛砖引玉。

1 温滋法溯源

早在先秦时期，《素问·生气通天论》有言“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，指出阴阳平衡对于人体的重要性。由此，《素问·阴阳应象大论》指出“治病必求于本”，这里“本”指“阴阳”。《素问·至真要大论》亦指出治病当“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，说明中医治疗的根本目的就是使阴阳平衡。温滋法作为调节阴阳平衡的重要方法之一，最早应用可追溯至《伤寒杂病论》中以桂枝汤为变方之小建中汤，方中取桂枝之温阳散邪，配以大量芍药之营阴缓急，使虚寒得阳则退，阳生阴长，阴阳相护滋生，则腹痛可解[1]。然温滋法温阳药与滋阴药最经典的配伍应用则见于《金匮要略》之肾气丸，方中以桂枝、附子为主药温肾阳；辅干地黄、山茱萸、山药滋肾阴，助肾阳；佐茯苓、泽泻、牡丹皮利水饮，通阳气，活血脉。本方虽以温补肾阳为主旨，但其用药特点却在于滋阴药物的凸显，旨在阴中求阳，取《内经》“少火生气”之意[2]，使附子、地黄既互制互济，又相辅相成，共达补肾之功。明代著名医家张景岳根据阴阳互生的原理，提出“阴中求阳”和“阳中求阴”的治则。《景岳全书》言“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”“此阴阳相济之妙也”，更可作为温滋法的理论基础。景岳经典方右归丸便是在金匮肾气丸基础上加附子用量，取水火互生、阴阳共济之意以温补肾阳，填精止遗。清《外科全生集》之阳和汤以熟地黄与鹿角胶之配伍温养经脉，使患者温阳散寒、气血双补，则疮疡得愈。现代名医鲁安养习惯在使用六味地黄丸时辄加鹿茸，以鹿茸为血肉有情之品，性温而不燥，助阳以生阴，且峻补精血，使六味地黄丸滋阴之力倍增，又不影响“三泻”之能[3]，临床常取得良好疗效。

2 温滋法浅析

《景岳全书》中“阴中求阳”和“阳中求阴”之阴阳并补以调整阴阳失衡的治则为温滋法之补阳药与滋阴药的共同使用奠定了理论基础。对于补阳药与滋阴药剂量的配伍，一般理解认为：“阴中求阳”即指在大量补阴药中佐少量温阳药物，用于阴偏衰证；“阳中求阴”则指的是在大量补阳药物中佐以少量滋阴药物，用于阳偏衰证。然观察景岳补肾阳虚之经典方右归丸可以发现，其补阳药物与滋阴药物之用量相当，且滋阴药比例略高于温阳药，盖因景岳认为，阴为阳之基，即欲扶助人体之阳气，必须从人体之阴精入手。具体说来，是在温补肾阳之时，以填精补髓、滋养阴精的药物为主为早，配合温阳化气之品，而达到阴阳相偶化生阳气的综合作用。如此配伍，在人体所产生的阳气是有化生基础的阳气，是阳中含阴、阴中含阳的阳气，方可达“阴阳相生，互不可分”的状态[4]。故对于阴损及阳者常采用“阳中求阴”，以大量补阴药佐少量温阳药之法；而对于阳损及阴者常采用“阴中求阳”，以补阳药和滋阴药物用量一致或滋阴药量略高于温阳药之配伍，使补阴生阳，阴阳共生[5]。

3 温滋法对恶性肿瘤的证治意义

3.1 肾阴阳两虚为恶性肿瘤常见证型传统中医学认为，肿瘤的发生发展与阳气的盛衰密切相关。《灵枢经·百病始生》篇指出：“积之始生，得寒乃成，厥乃成积也。”《外科证治全生》说：“诸疽白陷者，乃气血寒凝所致。”皆认为恶性肿瘤的发病与阳虚寒凝有关。《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”，指出肿瘤有形可征，属阴邪。阳主动而散，可促进万物的气化，阴主静而凝，可促进万物成形[6]。阳虚日久，无法温煦气血津液，水液代谢障碍，酿生痰湿，血液运行不畅，血停滞，痰互结，形成肿块[7]。肾为先天之本，肾阳为人体阳气的根本，因此，肿瘤疾病进展到后期阳气大伤，常表现有肾阳虚的状态。肿瘤患者阳虚日久，阳不化阴，久而肾阴亏耗，阴阳俱损，气滞血瘀痰凝成形，癌病乃生。因此，恶性肿瘤晚期患者常表现出肾阴阳两虚的特点。肿瘤患者经手术针刀之损伤或化疗所致呕吐，耗伤人体气血津液，同时放疗之射线为热毒外邪，易灼伤阴液，使津液不足，肾阴亏耗，亦常见肾阴阳两虚的证候。《内经》云“凡阴阳之要，阳密乃固”，因此治疗时在固护人体阳气的同时本着“阴中求阳，阳中求阴”的思想伍以滋阴药物，以“温滋法”使救阴而不伤阳气，温阳而不耗伤阴液，达到“阴平阳秘，精神乃治”的理想状态。

3.2 温滋法为恶性肿瘤重要治法《素问·阴阳应象大论》谓：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。”故治疗肿瘤须先明确阴阳属性，从而制定治则[8]。阳虚寒凝是恶性肿瘤患者早期的关键病机，临床表现多见精神不振，神疲乏力，畏寒肢冷，喜热食，大便溏薄，小便清长，舌淡苔薄有齿印，脉沉细无力或迟，此寒为阳虚之“虚寒”。由于肿瘤病机复杂，病程较久，阳损及阴，呈现出寒热并现的症状表现，故或又同时可见潮热盗汗，午后颧红，虚烦失眠，口干咽燥，干咳无痰或痰中带血，耳鸣健忘，腰酸遗精，舌质红少津或光剥无苔，脉细数等一派“热象”证候。此热为阴虚之“虚热”，此类患者临床上常于午后或夜间发热，乏力消瘦。肺癌患者初可见咳嗽咯痰，后期痰黏难咯伴血丝，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色㿠白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱；胃癌患者则胃脘疼痛绵绵，全身乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，虚烦不眠，自汗盗汗，面浮肢肿，或可扪及腹部积块，或见便血，纳差，舌淡苔白，脉沉细无力；大肠癌患者腹痛绵绵，或腹内结块，肛门重坠，大便带血，泄泻，面色苍白，唇甲不华，神疲肢倦，心悸气短，头晕目眩，形瘦纳少，舌红少苔，脉弦细数。临床上此类患者免疫力低下，易感风寒，常出现中性粒细胞低下或贫血症状，血不荣筋，化疗后常手足麻木，甚至皮肤瘙痒。以上症状若单以温药助阳必耗伤阴液，使热象更盛，若单用苦寒药则易燥化伤阴，更易伤脾胃之阳气。温滋法治疗恶性肿瘤肾阴阳两虚证时寒热并济，阴阳并补，使阳气得复，阴液得生，如张景岳言“补肾之法，真阴为本，育阴之用，涵阳为度，扶阳之妙，培阴生阳”，从而贯彻实现扶正祛邪的抗癌基本大法。

3.3 温滋法在恶性肿瘤治疗中的应用中医认为，肿瘤是全身疾病在局部的体现，因此，临床治疗肿瘤应整体与局部相结合。恶性肿瘤的治疗总体以“全力扶正，尽力攻毒”为基本原则[9]。不同恶性肿瘤之间临床表现亦有所不同，须辨证论治。近代名老中医曾继宏老先生尤擅以温滋法治疗恶性肿瘤[10]，其部分经验总结归纳如下：如鼻咽癌患者鼻涕带血，头晕鼻塞，鼻腔发闷干燥，畏寒怕冷，舌淡红、苔白腻少津，辨证属肺肾阴阳两虚、肾精亏虚、肺失宣降所致，故治以温滋肺肾，活血化瘀，宣肺利窍，方以麻黄附子细辛汤温宣肺窍，配沙参麦冬汤滋阴润燥，辅以益气凉血止血药以贯通气血，交通阴阳；膀胱癌患者畏寒喜暖，口干喜热饮，失眠多梦，五心烦热，大便干燥，大量无痛性血尿，舌淡红少苔，脉沉细无力，辨证属肾中阴阳两虚，膀胱气化失司，气滞血瘀，血不归经而致，治以温肾化气，滋阴壮阳，活血化瘀，凉血止血，可选黄芪、制附子、麻黄、细辛、杜仲、桂枝、炙甘草益气温肾助膀胱气化而小便自利，配以生地黄、淡竹叶、白茅根、黄连、滑石、川木通、女贞子、旱莲草、北沙参、黄柏、知母、枸杞子滋阴清热，辅以健脾和胃、活血化瘀药物，使阴阳双补，气化有司，其病乃愈。

4 病案举例

患者，男，61 岁，有椎动脉狭窄病史20 年余。2015 年11 月行结肠癌根治术，术后诊断为：升结肠恶性肿瘤Ⅱ期。术后行FOXFOL 方案化疗6 次。2017 年12 月5 日初诊：患者消瘦，面色少华，少气懒言，畏寒喜暖，时有头痛，双下肢冰凉，腰酸膝冷，口渴喜热饮，五心烦热，纳少腹胀，夜间寐少梦多，春季易发风疹，大便偏干，尿黄而少，舌淡胖、苔白腻，脉沉细涩。辨证：阴阳两虚，治以温阳扶正，滋阴益气，方以四逆汤加鹿角胶为主方加减：制附子10 g，干姜10 g，炙甘草10 g，鹿角胶10 g，桂枝15 g，细辛3 g，川芎10 g，木香20 g，麸炒苍术20 g，麸炒枳实10 g，陈皮15 g，泽泻10 g，茯苓皮30 g，山慈菇10 g，仙鹤草30 g，醋莪术15 g，烫水蛭5 g，蜜远志10 g，茯神20 g，炒酸枣仁20 g。每日1 剂，水煎服。服药半月后，患者病情见好转，遂主方不变，临证加减，附子逐渐加量至20 g。

2018 年3 月下旬复诊：患者诸证较前明显改善，畏寒较前明显好转，头痛解而未尽，面色少华，唇淡干燥，仍见五心烦热，寐少梦多，舌暗红、苔少、中后部白腻，脉沉细。仍以温滋法为主，以四逆汤合四物汤加阿胶加减：制附子10 g，干姜10 g，炙甘草10 g，熟地黄15 g，当归15 g，白芍15 g，川芎20 g，阿胶10 g，麸炒苍术20 g，麸炒枳实10 g，陈皮20 g，泽泻10 g，茯苓皮30 g，山慈菇10 g，仙鹤草30 g，醋莪术15 g，烫水蛭10 g，茯神20 g，炒酸枣仁20 g。每日1 剂，水煎服，期间患者病情反复，仍以此方加减1 年以巩固疗效。

2019 年3 月末复诊：患者偶有疲劳乏力、不耐劳力，余症全部消失，饮食、睡眠、大小便均基本正常，舌淡红少苔，脉稍细。治当益气补血，方以人参养荣汤加减：党参12 g，黄芪12 g，白术12 g，茯苓12 g，炒酸枣仁20 g，当归10 g，白芍12 g，熟地黄10 g，陈皮10 g，桂心3 g，五味子6 g，远志10 g，甘草6 g。守方调理6 个月后诸证减轻，病情稳定，遂每季服用7 d以巩固疗效，并于2019年12月停服中药。随访至今，均正常。

按：本案患者61 岁，肾阳肾阴已虚，加之肠癌术后、化疗治疗后，正气更弱，免疫力低下，时令逢冬，阳气愈衰。故初诊患者主要表现为畏寒喜暖、双下肢冰凉、腰酸膝冷、喜热饮等肾阳虚衰证候。患者阳气大衰、阴寒内盛，化疗后更耗伤阴津，同时还见口渴、五心烦热等一派阴虚内热之象，合而表现为阴阳两虚证。《素问·生气通天论》云“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”，指出阳气对于人体生命活动的重要性，即阳气是人体生命活动的基础。故本案1 诊及2 诊均以炮附子温振阳气为主药，合用四物汤、阿胶，以温滋法为治疗大法。基于国医大师周仲瑛提出的“消癌扶正，立足辨证”的治疗恶性肿瘤基本原则[11]，在温滋法的同时合用山慈菇、仙鹤草、醋莪术、烫水蛭等，消癌解毒法贯彻始终。患者初诊恰逢隆冬，感于时令，寒证较重，故温之以峻。首诊在抗癌解毒的基础上，选《伤寒论》回阳救逆之代表方四逆汤以温里祛寒，合鹿角胶益精养血，酸枣仁益阴和营，共奏温补之功。2诊春气升发，阳气始生，邪去大半，故更以扶正为主，仍以四逆汤温阳扶正，同时以四物汤合阿胶加减以滋阴，阴阳双补，使阳得阴化，阴阳共济。临床上调补阴阳，二者不可偏颇，本案患者表现出虚寒证的同时亦有阴虚火热证候，故临床使用温热药时须结合患者病情配伍滋阴药，以免化燥伤阴、耗血伤津。3 诊时患者已愈大半，重在巩固疗效，故去大温大热之品，以人参养荣汤加减益气养血，随证加减，固其根本。本案另一心得，患者有椎动脉狭窄病史20 余年，辨证属血脉狭窄而致气血亏虚，脑窍失养，清阳不升，故在大队温滋方药的同时，重用“血中气药”之川芎活血行气、通窍止痛，使其为引经药，引药上行，助他药之力上达清空，治愈了患者多年头痛之顽疾，患者本人深感意外。此外患者阳气煦化无力，气虚无以运化，脾失健运，故在培补的基础上佐以健脾理气之品，使温得补，补得行，同时佐以泽泻、茯苓皮通散渗利，寓泻于补，使其补而不滞，通络全身，最后予远志、茯神、酸枣仁安神定志，宁心安神。患者首诊后即纯中药治疗，2019 年12 月中药也停服，目前无不适，继续随访。