方祝元教授运用中医药治疗慢性心力衰竭的经验

刘敏，邹冲，方祝元

1.南京中医药大学徐州附属中医院心血管科，江苏徐州 221003；2.江苏省中医院心血管科，江苏南京 210029

心力衰竭简称心衰，主要是因各种原因导致心脏解剖结构或心脏功能异常，从而引起一系列心衰症状和体征的复杂临床综合征。心力衰竭是临床上多种心脏疾病的终末阶段，也是目前尚未完全攻克的慢性心血管病。根据《中国心血管病报告2019》［1］显示，据保守估计我国约有400万慢性心衰患者；China-HF研究显示住院心衰患者的病死率为4.1%。中国高血压调查分析2012—2015年入选的22 158名居民，发现≥35岁的成年人中心衰的患病率为1.2%，较2000年增加了44.0%[2]。传统中医学无心衰病名，多依据患者临床表现，把其归属为中医“水肿”“胸痹”“心悸”“喘证”等范畴。

1 对心衰病因病机的认识

《素问·水热穴论》最早记载该病:“水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病……”，张仲景在其著作《金医要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中对其相关临床症状也有较为详细的描述，“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水停心下，甚者则悸，微者短气。”《类证治裁·肿胀论治》则进一步论述了水肿的病因病机，“肿在外属水……肿分阴水阳水……因湿热浊滞致水肿者,为阳水。因肺脾肾虚致水溢者，为阴水。……经言诸湿肿满皆属于脾。又言其本在肾，其末在肺,皆积水也。……是知肿胀无不由肺脾肾者，以肺主气化，脾主运输，肾主藏液也。……但其间虚实必辨。……知此而后治法可详。治水肿，必健脾导水。……风水脉浮者,开鬼门……肺脾不运者,消皮水……肺气壅热者，用肃降。……火衰则不能蒸动肾之关门，而水聚焉。”

方老师根据其多年的临床诊治经验，结合近年来多项临床流行病学调查研究结果[3-5]，认为心衰有急慢性之分，其中慢性心衰证属本虚标实，病机为“虚”“水”“瘀”，本虚包括气虚、阴虚和阳虚，气虚为主；标实包括瘀血、水饮及痰浊，瘀血为主。

2 中医辨证论治心衰

心衰的治疗目标不仅是减轻患者症状、改善生活质量，更重要的是预防和延缓心室重构，进一步提高心功能，降低患者的病死率及再住院率。方老师认为在心衰患者的不同阶段，于西医规范治疗的基础上，辅以中医辨证论治，中西医结合优势互补，形成个体化的精准治疗方案，可以更好地提高慢性心衰的治疗效果。方老师认为针对慢性心衰的病机“虚”“水”“瘀”，补虚益气、利水化浊、活血化瘀为心衰的治疗大法。方老师强调治疗心衰，首先要对原发病进行辨证论治，充分干预心衰的危险因素，防止心衰发生。

“本虚标实”是心衰的重要病机特点，心衰患者的“虚”贯穿疾病的始末。已有结构性心脏病的部分患者会先出现心气虚证候，表现为轻度心悸、气短、乏力，故临床应在原发病辨治的基础上，结合补益心气法以延缓心衰的发生发展。补益心气主要用黄芪、人参、党参、白术等。方老师考虑到五脏的相互联系，“火生土”，认为心气不足亦可累及脾胃。“脾为后天之本”，要注意心脾同治，“时时顾护胃气”。病情进一步发展至中晚期阶段时，可以出现气阴两虚或阳气虚的证型，合并气阴两虚的以生脉散加减；或根据症状使用名老中医邹良材教授的名方兰豆枫楮汤化裁治疗气阴两虚型心衰[6]。累及阳气亏虚时宜温阳益气，以真武汤加减，酌情使用附子、桂枝等。

《金匮要略》水气病篇言“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。由于心气心阳偏虚或者肺脾肾气虚或阳虚均可导致水液失于温化、输布，在体内潴留渐成水饮而出现水肿，甚至上逆凌心射肺。“肺为水上之源、肾为水下之源”，治水总离不开肺、脾、肾。在常规治疗效果欠佳时，可以宣肺利水辅以麻黄连翘赤小豆汤，若水凌心肺者，以葶苈大枣泻肺汤加减；心病及脾时，宜健脾利水，佐以苓桂术甘汤、防己黄芪汤加减；水为阴邪为肾所主，心病及肾时注意心肾同治，温肾利水是治疗中晚期心衰的常用大法，常以参附汤、真武汤或四逆汤加减。同时使用蛹虫草、金蝉花等，可以增强补肾利水效果。

《素问·五脏生成篇》曰:“诸血者，皆属于心”。心主血脉。全身的血液皆在脉中运行，依靠心气的推动运送到全身并发挥濡养作用。医圣张仲景在《金匮要略》中提出了“血不利则为水”这一著名观点，丰富了《内经》的病机学说，后世据此应用活血利水法。方老师在利水时常辅以丹参、当归、川芎、红花，泽兰等，利水效果会更好。

此外，近期研究表明部分单味中药及中成药具有潜在的预防或逆转心室重构作用，如西洋参、黄芪、丹参、三七、苦参、芪苈强心胶囊、心脉隆注射液、参附注射液、黄芪注射液、芪参益气滴丸等。根据病情轻重，方老师临证时也会酌情加减［7-16］。

3 新进展：心-肠-菌群轴

心衰患者因为胃肠道血流灌注不足、黏膜缺血、水肿等原因引起肠道黏膜屏障受损，细菌及其产生的内毒素进入血液循环，诱发机体炎症反应和免疫反应，加速病情恶化，导致心力衰竭进一步发展[17]，甚至这些改变可以影响到心肌和血管的炎症、纤维化、功能失调等。心力衰竭患者预后与体内炎症因子浓度的高低密切相关，炎症因子持续增高能显著降低心功能［18］。其中肠道菌群代谢产物氧化三甲胺（trimetlylamine oxide,TMAO）与心力衰竭发生发展密切相关［19-20］，是目前心血管疾病发病机制的研究热点。

相关学者[21]研究慢性稳定性心衰患者，采用超声检测肠道血流量和肠壁厚度，并对粪便中的细菌和粘膜旁细菌进行了亚组荧光原位杂交研究。结果表明，心力衰竭患者的肠道微生物多样性显著减少，肠道细菌群体下调，尤其肠道核心菌群的损耗，作为心衰的危险因素和疾病标志，加速了心力衰竭的疾程。研究提示肠道微生物菌群的改变是心力衰竭发病机制和进展的潜在因素。Pasini E等[22]调查了60例心衰患者的粪便样本，与健康对照组相比，心衰患者体内的空肠弯曲菌、志贺菌、沙门菌和念珠菌等致病菌数量显著增多，从而促进了心力衰竭的进程；同时，肠道通透性与右心房压力和C反应蛋白水平呈正相关，表明菌群结构紊乱可加重心衰程度。

方老师临床一直重视心脾关系，提倡“治心之病当先实脾”，积极推广脾胃学说在心系疾病中的应用。根据多年临床经验，认识到肠道菌群失调与心力衰竭的密切关系，积极探索“心-肠-菌群轴”的密切关系。针对心衰患者中瘀、毒、水等常见的病理因素，在常规治疗基础上酌情配伍黄芩、虎杖、马齿苋、蒲公英、百合、黄连，取得良好效果。今后将进一步探索其间的密切关系。

4 案例

患者洪某，女，63岁，2019年8月6日初诊。患者10月前开始出现全身水肿，外院诊断为免疫球蛋白A（Immunoglobulin A,IGA）单克隆疾病。予化疗,症状缓解不显。5月20日因房颤伴长间歇行起搏器治疗。后诊断为限制性心肌病、淀粉样变性。目前服用利伐沙班、速尿、螺内酯等。现全身肿，纳差，乏力、咳嗽、足重足痛、麻木、冷、夜间尚可平卧，睡眠差。否认过敏史。体格检查：舌质淡紫，苔薄白。舌根黄腻，脉沉细。辅助检查：心脏彩超：限制性心肌病，EF:46%。处方：党参15 g、麦冬12 g、五味子6 g、黄芪20 g、莪术10 g、牡丹皮10 g、丹参15 g、玉竹12 g、生薏苡仁10 g、炒山药15 g、杜仲10 g、桑寄生10 g、泽兰15 g、泽泻15 g、野料豆12 g、路路通15 g、制附子10 g、猪苓12 g、茯苓15 g。水煎服，1剂/d。2019年10月8日二诊，诉：服中药后双手麻木缓解，形寒肢冷，大便溏，2～3次/d。小便调，晨起水肿缓解。现速尿、螺内酯bid，利伐沙班qod。体格检查：心率85 bpm，心律不齐。处方：党参12 g、麦冬12 g、五味子6 g、玉竹12 g、百合15 g、莪术10 g、牡丹皮10 g、丹参15 g、附子10 g、炒白芍10 g、桂枝10 g、猪苓15 g、茯苓15 g、白术12 g、西洋参10 g、泽兰15 g、泽泻15 g、路路通12 g、炙甘草3 g，水煎服，1剂/d。2019年11月25日三诊，诉：活动后胸闷心慌时作，时憋喘，无胸痛，双下肢午后肿甚。偶头晕，大便溏，3～4次/d。现心率85 bpm。处方：党参12 g、麦冬12 g、五味子6 g、玉竹12 g、百合15 g、莪术10 g、牡丹皮10 g、丹参15 g、黄芪20 g、制附子10 g、炒白芍10 g、桂枝10 g、猪苓15 g、茯苓25 g、白术12 g、西洋参6 g、泽兰15 g、泽泻15 g、炙甘草5 g、葶苈子15 g、大枣10 g、生薏苡仁15 g、焦楂曲15 g，水煎服，1剂/d。2019年12月25日四诊，诉：服药后头晕缓解，夜间及休息时偶胸闷不适，时有腹泻。处方：上方+马齿苋20 g。后家人代诉服上药半月后，诸症减轻，现已停药，未诉明显不适。

限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy，RCM)是一种罕见的心脏疾病［23］，其主要特征为单侧或双侧心室舒张功能严重受损，导致心室充盈压增高而心脏收缩功能正常或仅轻度受损［24］。随着疾病进展，患者最终发展为心力衰竭，预后很差。该患者诊断明确，虽然经过药物及器械等西医药系统治疗，但症状仍然逐渐恶化。

脉沉细，全身肿，足重足痛、麻木、冷，四诊合参，当属心水病，证属阳虚血瘀。舌质淡紫，苔薄白,舌根黄腻，乃因湿邪郁久化热，瘀热搏结所致。治以益气温阳、活血利水为主。因“气为血之帅”“血不利则为水”，《医林改错》亦言：“久病入络即瘀血。”瘀血、痰饮是心衰较易形成的病理产物，久则耗伤心气。方教授认为此心衰为心肾俱虚，瘀水内停，养心益肾，活血健脾利水为治疗大法。

故临床用药以生脉散及玉竹、百合、黄精、炙甘草补益心气，滋养阴液；生脉散是气阴双补的代表方［25］，具有镇静、扩张冠脉、提高心脏对缺氧的耐受力、增强心肌收缩力等作用，可用于冠心病的治疗。牡丹皮、丹参清热活血。丹参[26]性味苦、微寒，具有活血化瘀的功效，其主要成分丹参酮ⅡA，可保护缺血再灌注损伤大鼠心肌组织和抗心律失常，其机制可能与其减少自由基生成和心肌耗氧量，达到保护心肌细胞的目的有关；牡丹皮可清心肝之热，增强活血之功；黄精性甘、味平，可补肺脾肾之精，具有降血脂，防动粥样脉硬化，抗氧化的作用［27］；莪术辛、苦、温，有破血行气，消积止痛之功效[28]；百合、玉竹等滋养心胃之阴，共奏补养阴津之功以防利水太过而伤阴。《医宗必读》记载“虚人水肿者，土虚不能制水也，……肾本水脏，而元阳寓焉”。故取真武汤合五苓散之意，予附子、炒白芍、桂枝、猪苓、茯苓、白术、泽泻合用，温阳利水消肿；因葶苈子“泻水气之横流，疗遍身之浮肿”，既可利水肿又可消痰饮，故予葶苈大枣泻肺汤泻肺行水、下气平喘；生薏苡仁具有健脾利湿、清热排脓之效，现代研究发现薏苡仁除具有良好的祛湿利水效果外，也能治疗多种癌症、高血压、高血脂等疾病，还能增强免疫、调节肠道菌群，也可作为药膳辅助疾病的治疗，而且临床不良反应少，用药更为安全[29]。《本草纲目》载马齿苋可“散血消肿，解毒通淋”。已有研究报道其主要提取物及化学成分有保护神经、抗癌、抗菌等生物活性［30］。炙甘草调和诸药，同时小剂量甘草可以调节电解质紊乱。

全方气血水同治，扶正兼祛邪，补养不留邪，祛瘀不伤正，故患者四诊之后胸闷减轻、头晕缓解，水肿减轻，腹泻渐止，诸症渐平。

5 小结

方祝元教授认为，“虚”“水”“瘀”是慢性心衰的基本病机，贯穿于疾病的始终。因此益气补虚、活血化瘀、利水化浊为心衰的治疗大法。随着病情进展，气血阴阳的变化和失调，可产生诸多变证，但根本离不开益气活血利水等治法宗旨。方老师根据心与小肠相表里的观点，结合当下研究热点“心-肠-菌群轴”，酌加清热解毒、调节肠道菌群的药物，效果更佳。方老师认为临证之时应当辨证论治，分虚实，辨气血，辨阴阳以补益，利水切勿伤阴，唯此方可去菀陈莝而调和阴阳。