小针刀精准治疗肩凝症的临床疗效分析

姜恒坤，宫宝杰，王明刚，周云龙，邹春艳，赵辉，戚浩然，刁永光

1.龙口市中医医院针灸康复科，山东龙口 265700；2.龙口市中医医院放射科，山东龙口 265700；3.龙口市中医医院骨科，山东龙口 265700；4.龙口市中医医院护理部，山东龙口 265700；5.龙口市中医医院心内科，山东龙口 265700

肩凝症主要表现为肩关节局部疼痛及放射痛并伴有肩关节活动受限，故又称为冻结肩，是骨科、针灸科、疼痛科、康复科常见的病症之一。常见于中老年人，但近些年随着手机、电脑使用的增多，年轻人发病也时有所见。肩凝症形成的初期表现为肩部关节囊、韧带和周围肌腱出现慢性特异性炎症。如果不及时干预，会导致组织粘连和关节功能丧失，严重影响患者的生活质量。中医有很多治疗肩凝症的方法，包括推拿、理疗、针灸等，然而效果甚微，不能满足患者需要[1-3]。20世纪90年代，小针刀疗法应用于肩凝症的临床治疗中，经过多年的经验积累及改良，采取精准治疗，临床取得较满意的治疗效果。选取龙口市中医医院2016年10月—2021年10月诊疗的100例肩凝症患者作为研究对象，探究小针刀精准治疗肩凝症的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择本院针灸康复科诊断和治疗的100例肩凝症患者作为研究对象，随机分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组中男21例，女29例；年龄47～82岁，平均（62.23±3.54）岁。观察组中男22例，女28例；年龄46～80岁，平均（61.66±3.62）岁。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者及其家属均已了解本研究内容，并签署相关知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》肩周炎的诊断标准；②经过X线摄片和(或)CT、磁共振等检查排除肩关节肿瘤、结核、外伤性表现；③存在明确的肩关节活动范围受限症状；④无认知障碍，能够配合护理人员完成相关护理、治疗工作。

排除标准：①合并重要器官损伤患者；②既往存在肩部外伤手术史，遗留关节功能障碍患者；③合并血液系统传染病及精神疾病患者；④肩部治疗部位皮肤有破损患者；⑤哺乳期及妊娠期女性。

1.3 诊断标准

根据患者的临床症状和体征，辅以X线、磁共振等综合诊断为肩凝症。临床诊断标准：①呈慢性发病。②症状以肩部疼痛为主，发病初期症状相对较轻，对日常生活能力影响较少，随着病情增加会出现疼痛时间及范围逐渐扩大，表现昼轻夜重，睡觉时不能保持患侧侧卧姿势，疼痛范围从肩部向上臂、肘部甚至前臂、耳部、肩胛骨及颈部等放射；部分日常生活动作受到影响，如不能做出提裤子、梳头、洗脸、系扣子等动作。随病情进展，疾病后期会严重影响患者生活质量。查体体征：一般肩部存在肿胀但并不十分明显，在特殊部位存在明显压痛点，如肩峰下、肱骨大结节、小结节、结间沟、喙突、肩胛骨外侧缘等处压痛情况更为明显。关节活动范围检查：肩凝症发展到后期，因伴随肩关节的肌肉、韧带、滑囊等持续损伤会出现关节挛缩情况。肩关节运动范围受限，检查可见肩关节外展、内旋、外旋、后伸等动作存在不同程度受限。③有慢性劳损、感受风寒或曾有外伤史。④辅助检查：肩关节正位X线摄片检查，早期无特殊表现，疾病晚期可显示肩峰下的钙化阴影，类似于骨质疏松症。

1.4 方法

对照组以针灸理疗配合肩关节松动术治疗为主，1次/d，治疗周期为2周。针灸以电针为主，配合电脑中频等物理治疗。关节松动术操作方法：患者取仰卧位或坐位，肩部放松，治疗师充分评估患者肩关节功能受限程度及疼痛程度，在治疗中注重调整手法轻重，以患者耐受度为参考，手法力度控制在达到关节受限最大活动度，而又不引起患者过度疼痛范围内。

观察组采用小针刀精准治疗配合关节松动的治疗方法（关节松动治疗法以对照组为基准），关节松动1次/d，针刀治疗1次/周，治疗时间为2周。小针刀精准疗法操作方法：随患者针刀部位不同，采用仰卧位或侧卧位，充分暴露患侧肩部，通过前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等动作受限程度确定治疗点，位置包括喙突、冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌、肱骨头大结节、小结节、结间沟、三角肌的起点和终点。在有明显压痛处可以用拇指触摸到局部硬结，首先用记号笔标记，碘伏消毒后再铺上无菌洞巾，施术者戴无菌手套，严格按照无菌操作。先用2%盐酸利多卡因（国药准字H34020932）加倍他米松（国药准字H20064917）、甲钴胺（国药准字H20174048）局部注射。在每个压痛点注射2～3 mL 40%的臭氧，最后在标记点进行针刀操作（针头为0.35 cm×75 mm针刀）。左手拇指定位穿刺点，按压触至骨及关节面，右手持针刀，调整切口线与附着点肌腱平行，垂直穿刺，多伴有针下有硬韧感，针刀尖触及骨面后，提刀3～5 mm，沿关节骨面周围充分松解，每部位松解3～5刀，主要是为了松解粘连，术后用创可贴敷贴穿刺点。

1.5 观察指标

两组患者疼痛情况比较。采用视觉模拟评分量表（Visual Analog Scoring，VAS）评估患者疼痛程度。无疼痛为0分，最大程度疼痛为10分，轻度疼痛为0～3分，中度疼痛为4～7分，重度疼痛为8～10分，由患者在其中划出自身疼痛程度。

两组患者肩关节活动度评分比较。参照《颈肩痛》[4]中推荐的肩关节活动功能评价指标，即用卷尺和旋转角度测量盘测量肩关节的内旋转角度和外旋转角度，进行触背试验和触口（耳）试验，并根据评分标准将以上4个指标的测量结果进行换算。

两组患者临床疗效比较。采用肩关节功能评分（Neer）对患者临床疗效作出评价。疗效标准[5]：①治愈：功能完全恢复，所有不良临床症状和体征均已消失。②显效：肩关节活动度明显得到改善，不良症状体征基本消失。③有效：肩关节活动范围有明显好转，不良临床症状和体征明显减轻。④无效：治疗后相关症状无改善，甚至加重。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100.0%

1.6 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较用t检验。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛情况比较

治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者VAS评分均有所下降，且观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者肩关节活动度评分比较

治疗前，两组肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者肩关节功能评分均有所提升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者疼痛情况比较[(±s)，分]

表1 两组患者疼痛情况比较[(±s)，分]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前6.23±1.14 6.36±1.08 0.585 0.559治疗后（4.52±1.21）*（2.56±0.68）*9.985＜0.001

2.3 两组患者临床有效率比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗总有效率比较

3 讨论

中医称肩凝症为漏肩风，其主要病理特征是广泛的功能局限性和压痛[6]。分析原因为炎症导致关节内外粘连，直接影响肩关节活动。在肩胛骨周围关节炎的早期阶段，只有肩部隐隐作痛，随着疼痛持续发作，疼痛程度逐渐扩大。在严重的情况下会出现难以忍受的锐痛，可以辐射到肩部。由于睡眠姿势不当，夜间因疼痛醒来会影响睡眠。在日常生活中也会因为肩关节功能的受限，严重影响生活自理能力。临床常用针灸、推拿、理疗等方法治疗肩凝症，效果不理想[7-8]。本研究结果显示，观察组和对照组治疗后VAS疼痛评分均有所下降，其中观察组VAS评 分 为（2.56±0.68）分，对 照 组VAS评 分 为（4.52±1.21）分，观察组明显低于对照组，可见其改善疼痛的疗效更明显。分析原因在于针刀治疗在颈肩腰腿痛领域范畴有其特有疗效，其具有针灸的循经取穴，疏经通络作用，也有切割解压的作用，在临床治疗中使用得当会取得良好的治疗效果[9]。但现在的针刀治疗存在很大一部分盲目成分，尤其在针刀初学者中存在为达到效果扩大治疗范围情况[10]。部分疼痛性疾病在人体适应过程中有自愈倾向，应该充分利用机体的这一机能，精准治疗部位，减少不必要的创伤[11]。精准治疗建立在诊断明确的基础上，机体的区域性疼痛，可以是局部疼痛，也可以是放射性疼痛，可以是一个点的全身疼痛或软组织的局部损伤疼痛。因此在针刀治疗前的明确诊断和详细查体确定治疗部位，在精准化治疗中至关重要。在诊断中尤其应该注意排除其他疾病的影响，如内科疾病：消化系统的肝胆疾病等，有时会出现肩胛部的放射痛，临床尤其应该注意鉴别，可通过肝胆胰脾彩超检查以排除。肩凝症的发病机制是因为多种因素造成肩关节周围炎性粘连、骨化等关节活动度减少，伴有疼痛的一系列因素[12]。精准治疗是保证肩凝症针刀治疗效果的前提。常用的部位包括喙突、肱骨大结节、小结节、结间沟、肩峰下滑囊、肩胛冈，肩胛骨内侧缘等，部位选择根据患者症状体征，结合辅助检查肩关节磁共振等确定[13]。

中医对肩凝症的治疗有独特见解。肩凝症的发生机制有内因和外因。内因主要是由于年老体衰，气血运行不足，筋脉失于濡养，而萎弱不用，久之则筋凝骨废。外因主要责之于风、寒、湿等外邪，侵袭筋肉血脉，导致经络闭合和气血停滞，久之则关节凝滞，气血不通则痛。因此，治疗应以活血通络、温阳益气，祛湿散寒、疏利关节为主[12]。本研究结果显示，观察组和对照组治疗后肩关节功能评分均有所提升，但观察组肩关节功能评分外旋（5.79±0.29）分、内旋（4.89±0.45）分、摸背（3.64±0.42）分、摸耳（4.96±0.42）分，对照组肩关节功能评分外旋（3.44±0.84）分、内旋（2.16±0.23）分、摸背（3.08±0.62）分、摸耳（3.12±0.33）分，观察组肩关节功能评分明显高于对照组，可见改善肩关节活动功能的疗效更明显。本研究结果与刘圣莲等[9]相似，其将患者分为对照组和观察组，每组40例，分别实施汤药治疗及汤药治疗联合小针刀治疗。结果显示，观察组患者关节功能活动情况、前驱活力度、肌力均高于对照组（P＜0.05）。这可能与小针刀疗法是针刺疗法与手术疗法的有机结合，具有切割、疏通、剥离功能，能促进关节活动能力的恢复。此外，小针刀的镇痛效果也非常显著，松解粘连可以阻断疼痛和肌肉紧张之间的恶性循环，从而缓解疼痛和痉挛。本研究结果还表明，观察组临床有效率(98.0%)高于对照组的临床有效率（P＜0.05），与王勤俭等[13]相似，其研究结果显示观察组患者临床有效率（96.25%）高于对照组的临床有效率（76.28%）。分析原因是小针刀属于中医微创方法，既保留传统中医的优势，又融合现代医学的特点，可以准确地直达病灶，疏利关节。

表2 两组患者肩关节活动度评分比较[(±s)，分]

表2 两组患者肩关节活动度评分比较[(±s)，分]

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前外旋2.63±0.58 2.54±0.62 0.749 0.455内旋1.55±0.42 1.64±0.56 0.909 0.365摸背1.85±0.82 1.86±0.84 0.060 0.952模耳1.79±0.96 1.82±0.86 0.164 0.869治疗后外旋3.44±0.84 5.79±0.29 18.700＜0.001内旋2.16±0.23 4.89±0.45 38.200＜0.001摸背3.08±0.62 3.64±0.42 5.288＜0.001模耳3.12±0.33 4.96±0.42 24.360＜0.001

当然，小针刀疗法也有其适应证。对临床症状典型、病变范围小、起病时间短的患者有较好疗效。相反，对无典型症状和病程较长的患者，效果稍差。治疗过程中应注意严格无菌操作，规范与护理人员的配合和消毒，避免医源性感染。小针刀治疗是在盲视下进行的，因此操作员应非常熟悉治疗部位的解剖结构，以避免损伤重要的神经和血管。针刀治疗后关节松动的康复也是非常关键的，应引导患者进行相应的功能锻炼，本科室一般以指导手指爬墙等肩关节运动锻炼为主，平时配合太极拳云手动作及八段锦功能锻炼以巩固治疗效果，减少复发。

综上所述，小针刀精准松解疗法结合关节松动治疗效果显著，能有效改善患者肩关节功能，降低患者疼痛，且具有花费少、住院时间短等优点，且针刀操作安全可靠，熟悉组织解剖结构后易于掌握。