老年隐性饥饿伴肌肉减少人群的营养干预研究

赵婷 王馥婕 王瑾 衣鲁江 杜勤 马向华

2005年WHO针对维生素和微量元素摄入不足提出一种新的概念叫隐性饥饿(hidden hunger, HIHG)[1]。研究表明，衰老和微量营养素缺乏的累积效应会导致虚弱、认知能力下降、免疫力低下、心血管疾病、癌症和其他致病因素[2]。

不合理的膳食结构、受限制的经济条件、单独居住以及疾病都与老年人营养不良有着密切关系。独居老人摄入食物的多样性差，饭菜较单一，尤其是“核心食物”(鱼、肉、蛋、奶和蔬菜水果)摄入的数量和品种少，使老年人更容易缺少优质蛋白质和微量营养素[3]。另外，老年机体分解代谢大于合成代谢，使体内蛋白质的流失速率比合成快，因此老年人的肌肉质量和力量随体内蛋白合成减少而降低，从而增加了跌倒风险[4]，降低了生活质量[5]。

本研究以南京市建邺区滨湖社区的老年人为主要研究对象，通过自主设计HIHG评估量表，结合微型营养评定法对老年人进行评估，了解其膳食结构、营养素摄入情况与HIHG的关系，探讨针对HIHG伴肌肉减少人群的有效干预方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究共对南京市滨湖社区养老服务机构的248例60～85岁[平均(70.5±9.0)岁]老年人进行HIHG、营养风险和低骨骼肌量的筛查。共筛查出78例(31.5%)存在HIHG、营养风险伴骨骼肌量减少的受试者，其中40名受试者签署知情同意书，进入干预研究。本研究经我院伦理委员会审查批准(2017-SR-077)。

1.1.1 纳入标准：(1)有营养风险：微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA-SF)评分≤11分；(2)骨骼肌肌量减少：骨骼肌比例(PSM)低于正常的90%；(3)有HIHG：HIHG评分Part A<40分或part B<83分。

1.1.2 排除标准：(1)长期卧床或经口摄食困难者；(2)近1年内肝肾功能衰竭者；(3)有炎症性肠病等慢性消耗性疾病者；(4)有PD、癫痫等神经系统疾病者；(5)恶性肿瘤病人放化疗期；(6)对口服补充营养(ONS)成分过敏或不适用者；(7)正在服用多维多矿补充剂或蛋白粉或其他口服营养补充品者。

1.2 研究方法

1.2.1 膳食调查：干预前采用24 h膳食调查法调查研究对象最近2 d的膳食摄入情况。干预期研究对象可在护工和家属帮助下或自行每周记录2 d膳食摄入情况。营养师将收集到的膳食摄入量录入营养分析软件，计算能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素的日平均摄入量，分析产能营养素供能比、蛋白质和脂肪来源比例。

1.2.2 HIHG评估量表：以健康饮食行为和微量营养素缺乏的常见表现为出发点设计Part A和Part B两部分。Part A包含10个饮食行为选项，每一选项分别赋予3种行为频率得分(每周>3次为5分、每周1～3次为3分、从不为0分)，总得分范围0～50分；<20分为“可能因为饮食行为不当引起微量营养素缺乏”，20～40分为“可能存在一定的微量营养素缺乏风险，需要改善”，>40分为“饮食行为得当，可能不存在微量营养素缺乏”。Part B包含17个微量营养素缺乏表现选项，每一选项分别赋予3种出现频率得分(持续出现为0分、偶尔出现为3分、没有为5分)，总得分范围0～85分；<50分为“有明显的微量营养素缺乏表现，需要持续改善”，50～83分为“有微量营养素缺乏表现，需要改善”，>83分为“没有缺乏表现，微量营养素状况良好”。该评估量表经预试验应用后分析评价结果为可信有效(α信度系数为0.827，效度分析P<0.01)。

1.2.3 体格测量：采用校正过的身高体质量计按照标准方法为研究对象测量身高和体质量，采用无弹性软尺测量小腿围(CCF)。

1.2.4 MNA-SF应用：由经过培训的营养师针对研究对象的体质量丢失百分比、BMI、应激反应、活动能力、精神情况和食欲消化情况6个方面进行评估。得分>11分为营养状况良好；得分≤11分为营养不良。

1.2.5 身体成分测定：采用生物电阻抗原理(BIA法)的Inbody S10体成分仪测量研究对象的体质量、骨骼肌量、体脂肪量和体脂百分比，计算BMI。

1.2.6 肌力测量：采用校正过的握力计测量优势手握力，采用标准秒表测量6 m步速，计算平均步速。

1.2.7 生化指标检测：干预前后分别检测血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、TC、LDL-C、BUN、肌酐(Cr)、钙(Ca)及25羟维生素D[25(OH)D]水平，由南京医科大学第一附属医院检验学部进行检测并出具审核检验报告。

1.2.8 营养干预：采用随机数表法将纳入研究的40例研究对象随机分成干预组和对照组，每组20例。对照组进行营养知识教育，干预组在对照组基础上进行营养干预：制定每日膳食计划并实施，包含ONS(雅培全安素12勺，可提供能量462 kcal、蛋白质17 g、脂肪15 g、碳水化合物62 g、膳食纤维4.6 g、维生素矿物质占全日推荐摄入量25%)并指导对象正确执行。该补充剂分3次分发，每次发28 d的量，实际摄入量由营养师定期核查。干预期为12周(84 d)。

2 结果

2.1 筛查结果及干预研究完成情况 共筛查出78例(31.5%)有HIHG、营养风险伴骨骼肌量减少的受试者。纳入干预研究的40例最终完成研究23例(因故中途脱组/退出17例)，干预组为13例，对照组为10例。

2.2 2组一般情况及量表评分比较 2组MNA-SF评分差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、身高、体质量、骨骼肌、体脂肪、BMI、体脂百分比、HIHG(Part A、PartB)评分差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 2组一般情况及量表评分比较

2.3 2组营养素摄入情况比较 干预期间干预组每日脂肪、蛋白质、锌、维生素A、维生素B1和维生素B2摄入量均高于对照组(P<0.05)，其中优质蛋白占比(优质蛋白/总蛋白)亦明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组每天的营养素摄入情况比较

2.4 2组干预前后体格指标比较 干预前后2组BMI、体脂肪、骨骼肌量等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。干预组体质量、BMI和体脂肪较干预前有明显增长，其中骨骼肌量在干预4周[(20.93±4.38)kg]和8周[(20.91±4.31)kg]时较干预前明显增长(P<0.05)，干预12周与干预前比较差异无统计学意义。对照组各指标干预前后均无明显变化，见表3。

表3 2组干预前后体格指标比较

2.5 2组干预前后生化指标比较 干预12周后干预组TP、ALB，对照组LDL-C较干预前显著升高(P<0.01)，其余指标均无明显变化，见表4。

表4 2组干预前后生化指标比较

3 讨论

3.1 社区养老服务机构中老人的膳食模式存在不合理现象 本研究中的老人无子女共同居住，以夫妻二人或独自一人进食为主。研究前进行了膳食结构调查，发现他们饭菜形式单一、食物种类每日不足5种的现象很明显。尤其是动物性食物中的红肉类、奶类、蛋黄，豆制品、绿叶蔬菜以及新鲜水果摄入频率和摄入量较少，而谷薯类和瓜茄类蔬菜摄入量较多。因此，亟待将促进社区老年人膳食模式合理化纳入社区养老管理中，有助于降低老年人的HIHG风险。

3.2 社区养老服务机构老人的肌肉衰减现象较明显 本研究招募阶段筛选社区老年人的基线BMI均值为24.4(24～27为超重)，骨骼肌比例均低于正常的90%，说明该群体的骨骼肌量和体型呈反向趋势。老年人体型超重，肌肉减少伴肌力减退的现象日益凸显。

3.3 通过ONS改善营养状况 干预组添加了口服营养制剂，在增加膳食总能量的基础上，保证足量摄入优质蛋白质，使优质蛋白质占比达50%以上，明显改善了干预对象营养不良的现状。干预期间，老人的血浆TP及ALB水平有所提升，有效提高了骨骼肌的合成率。

3.4 研究缺陷与不足 研究对象因研究期外出旅游和探亲访友较长时间未携带口服营养补充剂、未能坚持服用全营养补充剂、骨折住院、常规体检发现糖尿病、在签署知情同意后家属不同意等原因导致本研究的脱组率为42.5%，对本研究的结果产生一定影响。本研究的干预期为84 d，研究对象陆续筛选入组，“跨季”成为另一大影响因素，反映出不同季节老年人食欲和运动量存在明显差异。以上原因直接影响干预对象的体格测量结果，也是干预后期体质量、骨骼肌量增加不明显的原因之一。在今后的研究试验中将以营养门诊为主要招募场所，同期开设肌少症专病门诊，实施规范化的营养诊疗流程，保证研究对象的筛检合格率，减少脱组率。

综上所述，通过ONS的方式进行干预，可以提高膳食总能量和蛋白质摄入，优化蛋白质比例，有效升高血浆蛋白水平。因此，在合理膳食基础上补充口服营养补充剂可作为提高骨骼肌质量的营养干预有效手段。