《跌倒预防：社区老年人的风险评估与管理指南(2021)》跌倒风险评估解读

2022-11-26王雪菲宗小燕莫永珍

实用老年医学 2022年11期

王雪菲宗小燕莫永珍

跌倒已成为全球意外伤害死亡的第二大原因，据世界卫生组织统计，每年大约有68.4万人死于跌倒，老年人是其中的主要群体。目前老年人的生活、活动场所主要在社区，我国社区老年人跌倒发生率为14.3%[1]。跌倒不仅会造成老年人出现骨折、残疾、抑郁、恐惧等不良后果[2-3]，还会给医疗系统带来巨大的经济压力[4]，是一个常见且严重的公共卫生问题。因此，需积极评估老年人跌倒的危险因素，以降低其跌倒风险[5]。2019年我国发布了《中国老年人跌倒风险评估专家共识(草案)》，但该共识只重点介绍了评估工具，缺乏社区老年人跌倒风险的筛查流程和评估的具体内容[6],且国内跌倒的重视对象大多为住院病人，而较少关注社区老年人的跌倒风险[7]。2021年6月，加拿大不列颠哥伦比亚省临床实践指南中心发布了针对社区老年人(年龄≥65岁)跌倒风险的评估与管理指南，旨在为预防社区老年人跌倒提供建议。本文对该指南中跌倒风险评估的内容进行解读，以期为我国初级保健人员开展老年跌倒风险的评估与精准化的管理提供参考。

1 老年人跌倒的定义

跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变,倒在地上或者更低的平面上，其原因不包括外界的暴力、意识的丧失、癫痫或者偏瘫等[8-9]。老年人跌倒是指65岁以上的老年人在过去1年内曾发生过跌倒事件两次以上或者发生过伤害性跌倒事件至少一次[8]。

2 跌倒风险评估

2.1 跌倒风险初筛

2.1.1 初筛时机：本指南推荐由美国和英国老年医学会于2010发布的《预防老年人跌倒临床实践指南》[10]提出的初筛时机，即每年均需评估一次老年人的跌倒风险。另外，Phelan等[11]指出若与老年人健康相关的因素(如身体、认知、精神状态、行为、移动能力、用药、社会网络或环境)发生改变，则需重新评估其跌倒风险。

2.1.2 初筛工具：本指南推荐使用两种老年人跌倒风险的评估工具，可任选其一。该工具是由美国疾病预防控制中心研发的预防老年人意外、死亡、伤害工具包(Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries Toolkit, STEADI)中的内容。第一种工具的评估方法是由临床医生询问老年人3个问题(只需1 min即可完成)，3个问题中任一回答“是”，则评估为有跌倒风险；反之，则无跌倒风险。第二种工具的评估方法是由老年人或其照顾者完成一份“保持独立”清单，清单的内容包括两个部分，第一部分是自评跌倒风险量表，共有12个条目，总分14分，若得分≥4分或者过去的1年里有过跌倒者，则评估为有跌倒风险；若得分≤3分并且过去的1年里未发生过跌倒者，则评估为无跌倒风险，该量表目前已有汉化版，且完成了文化调适和信效度检验，可用作老年人跌倒风险的筛查与评估[12]；第二部分是根据第一部分中跌倒的危险因素所制定的应对措施，需要老年人和医务人员共同制定降低跌倒风险的方法，详见表1。国内2022年发表的一篇有关社区老年人跌倒风险筛查与评估的最佳证据总结，将跌倒筛查工具(Fall Risk Assessment Tool，FRAT-up)作为社区老年人跌倒的初筛工具，主要从运动、跌倒史、精神不稳定性状态、自控能力、感觉障碍、睡眠状态、用药史和相关疾病史等八方面进行初步筛查，推荐级别为A[13]。

表1 保持独立清单

2.1.3 初筛流程

老年人跌倒风险初筛流程见图1。

图1 老年人跌倒风险初筛流程图

2.2 多因素风险评估

2.2.1 评估时机：若老年人初筛为有跌倒风险，多学科团队(专业治疗师、理疗师、营养师、运动师、足部医师等)需进一步评估老年人的跌倒史以及可能会引起其跌倒的因素。

2.2.2 评估工具：目前对需要多因素风险评估的老年人可用以下两种工具：(1)社区老年人多因素跌倒风险评估量表(Multifactorial Fall Risk Assessment tool for Community-Dwelling Older People, MFA-C)，该量表中共有6个跌倒风险的常见因素，包括一般特征、行为因素、疾病史、用药史、身体功能和环境因素[14]。该量表目前尚无汉化版本，未来可对其进行文化调适，以辅助多因素跌倒风险的评估。(2)社区老年人跌倒风险评估工具(Falls Risk for Older People in the Community，FROP-Com)，该工具是由澳大利亚国家老年研究所于2008年研制，用于评估社区老年人的跌倒风险[15]。共有13个条目，包括跌倒史、用药情况、慢性病种数、感觉异常、大小便自控能力、鞋脚合适情况、认知状态、营养状况、居家环境、日常活动能力、功能性行为、平衡性和步态/身体活动，目前该工具已有汉化版本[16]。

2.2.3 评估内容：本指南推荐使用美国疾控中心发布的STEADI中有关老年人跌倒风险的评估内容，评估类别包括既往史、体格检查、功能状态和社会环境。

2.2.3.2 体格检查评估：(1)评估老年人的移动能力，包括步态、力量和平衡能力。评估工具包括30 s椅子起立测试以评估下肢力量和4步平衡测试以评估静态平衡，可单独或联合使用，重复一次以上可提高测试的特异性和敏感性。国内老年跌倒风险评估的专家共识推荐使用计时起立-行走测试(times up and go test)评估老年人的移动能力和平衡能力，另外将Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)视为平衡功能评估的金标准，两者联合使用被推荐为A级[13]。(2)评估足部和用鞋情况，脚踝的灵活性差、足底感觉的敏感度低、足趾/跖趾关节屈肌力量下降、中重度的拇囊炎、脚趾和脚趾甲畸形、足溃疡等均会增加老年人的跌倒风险，需详细评估。另外，选择合适的鞋子对预防跌倒的发生很重要，需评估鞋子的合脚程度、鞋子的牵引力、鞋垫以及鞋跟高度。(3)评估老年人的视力。本指南推荐老年人每年均需进行眼部检查和视力测试、评估老年人多焦点镜片的使用情况(不推荐老年人使用多焦点镜片，使用多焦点镜片易导致老年人的对比敏感度和深度感知受损，可能会增加其跌倒风险)、评估老年人是否患有白内障(患白内障者可先对一只患眼快速进行手术降低其跌倒风险)。(4)评估直立性/体位性低血压情况。本指南指出需关注老年人直立性低血压的情况，其测量方法是平卧5 min后测量其血压和心率，并在老年人站立1 min后重新测量一次，如果站立时血压下降20 mmHg以上，则判断为直立性/体位性低血压，表明老年人有跌倒风险[21]。(5)其他方面的评估，如心血管系统、神经系统、感觉系统、关节和肌肉(包括脊柱后凸)、下肢是否等长、认知、抑郁等。

2.2.3.3 功能评估：(1)评估老年人的体力活动和耐力(比如他们能走多远)，评估内容包括老年人是否可以进行体力活动(有无跌倒、受伤、心脏等风险)、活动水平/耐力和力量、运动情况(力量和平衡训练)、疲乏和精力水平。(2)评估日常生活活动能力，如移动、进食、洗澡、穿衣、修饰和用厕。(3)评估老年人行走辅助工具的获取和使用情况，如老年人是否/如何使用适宜的行走辅助工具/助行器。

2.2.3.4 社会与环境评估：(1)评估物质滥用情况，包括酒精、大麻和非法药物的使用。(2)评估独居和社会隔离情况，独居和社会隔离均会增加老年人跌倒的风险[22-23]。(3)评估居家风险情况，比如使用楼梯、缺乏扶手、光线不足、地面湿滑或不平坦、屋内障碍物和绊倒风险。国内专家共识建议使用居家危险因素评估工具(home fall hazards assessments,HFHA)对居家老年人进行家庭环境评估，该工具可对9个方面(居室内的灯光、地面、厨房、卫生间、客厅、卧室、楼梯与梯子、衣服与鞋子、住房外环境等)共计53个危险因素进行评估[6]。(4)评估自然环境，关注雨、冰、雪等季节相关的跌倒风险。