迟发型倾倒综合征导致低血糖1例报道

倾倒综合征是外科胃部手术后常见的一种并发症，引起消化系统乃至全身产生一系列不适，其中低血糖给病人生活带来巨大隐患，目前无统一治疗标准。本研究摘取迟发型倾倒综合征导致低血糖1例，通过此病例探讨倾倒综合征临床表现、发病机制、治疗措施。

1 资 料

病人，女，49岁，因“发现血糖升高7年，控制不佳1周”于2019年12月21日入院。现病史：发现血糖升高7年，最高空腹血糖可达18 mmol/L，曾皮下注射诺和锐2 U，每天3次，后反复出现低血糖，停药3年余，现未口服任何降糖药物。病人自述饭后2～3 h常出现心悸、头晕、周身发软等症状，进食后症状缓解。入院症见：面色无华，面部及双下肢水肿，腰背疼痛，下肢凉、麻，纳可，眠差，小便频，大便偏稀，每日4次或5次，无明显腹痛。既往史：1996年因“胰腺坏死”侵蚀到胃及十二指肠，行胰腺部分切除术、胃大部切除术(毕Ⅱ式)，现服用复方消化酶；甲状腺功能减退病史7年，服用左甲状腺素钠片(优甲乐)；贫血病史20年，先后因“反复乏力、头晕”于山东省千佛山医院住院10多次，因贫血输血后感染丙肝7年；高血压病史3个月；骨质疏松病史1个月，髋关节退变1个月。查体：体温 36.5 ℃，脉搏 72次/min，呼吸17次/ min，血压146/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Padua评分0分。面部、睑结膜、口唇苍白，下肢水肿，按之凹陷不易恢复。辅助检查：2012年12月胰岛素释放实验+糖耐量试验结果显示，空腹血糖3.56 mmol/L，餐后1 h血糖13.58 mmol/L，餐后2 h血糖4.99 mmol/L，餐后3 h血糖2.67 mmol/L，空腹胰岛素<0.20 U/mL，1 h胰岛素23.54 U/mL，2 h胰岛素11.57 U/mL，3 h胰岛素1.47 U/mL，入院中医诊断：消渴病， 气阴两虚；瘿病；痛痹；眩晕。西医诊断：2型糖尿病？甲状腺功能减退症；髋关节退行性变；高血压病(2级，中危)；骨质疏松；糖尿病性周围神经病；胰腺部分切除术后；贫血。诊治经过：入院第1天(12月21日)，糖化血红蛋白5.1%，糖化白蛋白20.9%，清蛋白22.9 g/L，前清蛋白124 mg/L，血红蛋白84 g/L，尿潜血(++)。入院第2天(12月22日)，主任查房明确继发性糖尿病诊断，关注血糖谱，腹部彩超：胰腺部分切除所见，胆囊炎声像图。12月23日给予中药归脾汤+真人养脏汤加减，组方：补骨脂12 g，炒白芍12 g，肉桂6 g，肉豆蔻6 g，诃子肉6 g，木香12 g，茯苓30 g，炙甘草6 g，当归15 g，炙黄芪30 g，炒白术15 g，红参片10 g，水煎服每日1剂，服用1剂后腹泻即止。继续服用中药、补铁、补蛋白并完善其他检查。脾胃科会诊：胰源性腹泻。12月24日C肽+胰岛素释放试验：空腹C肽0.56 ng/mL，1 h C肽1.77 ng/mL，2 h C肽4.73 ng/mL，3 h C肽2.02 ng/mL，空腹胰岛素2.08 U/mL，1 h胰岛素15.59 U/mL，2 h胰岛素25.04 U/mL，3 h胰岛素2.91 U/mL，入院后给予对症治疗，嘱病人改变饮食方式，少食多餐，低糖饮食，建议加用阿卡波糖片(拜糖平)，病人拒绝使用。住院期间多次发生低血糖症状，进食后可迅速缓解。12月29日补充诊断：迟发型倾倒综合征。治疗目标：降糖+预防低血糖。

12月31日出院，嘱病人加服拜糖平每次50 mg，每天3次，随餐嚼服，病人接受并调整饮食习惯。1周后随访：病人主述期间未发生低血糖症状。2周后随访：病人主述服用拜糖平胃肠道胀气严重，故自行停用。继续饮食调控，无低血糖症状出现。出院半年后随访：病人自述未服用任何药物，每天3次主餐+2次加餐，无低血糖出现。

2 讨 论

该病人20余年前行胰腺部分切除术、胃大部切除术(毕Ⅱ式)，术后10余年发现糖尿病，后因反复低血糖停用降糖药仍反复低血糖，入院首先应用中药纠正胰源性腹泻，病人仍有餐前或餐后3 h低血糖发作，嘱病人加服拜糖平，病人一开始因其降糖药性质表示拒绝，因进食后低血糖症状可缓解，继续调整饮食习惯，少食多餐，出院时做通病人思想工作，拜糖平每日3次口服，好转出院。出院后随访半年，虽停用拜糖平，但通过饮食调控无低血糖发作。

倾倒综合征发生于任何类型的胃部手术之后，以BillrothⅡ式(毕Ⅱ式)胃大部切除术后更为多见，可分为早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征。早期倾倒综合征多于术后1～3周进食时发生，症状出现在餐后1 h之内。晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后1～3 h出现低血糖症状。倾倒综合征的临床表现多样，主要有全身性躯体症状和胃肠道症状，躯体症状有心悸、出汗、眩晕、苍白、发热、无力、血压降低等，胃肠道症状最常见的是上腹饱胀不适、恶心、嗳气、腹痛、腹胀及肠鸣等，有时伴有呕吐及腹泻。

倾倒综合征发病机制有以下几方面：①解剖学因素。胃切除术后，食物对肠道的重力作用，引起对残胃或食管的牵拉，术后胃的储存消化功能降低，食物迅速通过吻合口进入肠腔，引起输入袢扩张；②体内激素调控因素。血浆中多种激素水平升高，如5-羟色胺能收缩末梢小血管，使心搏出量增加，而缓激肽能一过性增加心脏供血，并引起发热、体液排出增加，末梢血管扩张，心率加快，引起低血压；③低血糖因素。进食后，食物在胃中储存时间过短，并迅速进入小肠，被小肠吸收，血浆中血糖浓度升高，进而促使分泌过量胰岛素；④循环血容量降低。手术后，自主神经功能紊乱，食物消化进入肠道，形成高渗性食糜，在渗透作用下，液体从血管进入肠道，引起循环血容量降低；⑤心理因素。因心理抵抗能力弱或缺少关爱而拒绝进食引起营养不良、体重下降[1]。

倾倒综合征的诊断缺乏客观标准，其诊断的建立基于详细的病史资料和临床表现。目前，延长的口服葡萄糖负荷试验是诊断晚期倾倒综合征的重要手段。国外多采用Sigstad评分量表和Arts倾倒问卷辅助临床诊断倾倒综合征[2-3]。目前的治疗手段有饮食控制、药物治疗、心理治疗、内科治疗。①饮食活动方面：少食多餐，减少淀粉类食物，以干样食物为主，增加蛋白质、脂肪类食物，进食后应平卧半小时以减缓食物对肠道的压力，尽量进食高营养而易消化的固体食物。②药物：针对倾倒综合征导致的低血糖可予阿卡波糖治疗，阿卡波糖是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，可延缓肠道糖类的吸收，阿卡波糖独特“消峰去谷”作用，使其在血糖波动管理上较其他降糖药更具优势，“去谷”可减少低血糖发生风险。Hirose等[4]在探索低糖类饮食和α-葡萄糖苷酶抑制剂改善餐后血浆胰岛素的波动与反应性低血糖倾倒综合征的关系取得了一定的研究进展，但阿卡波糖对于早期倾倒综合征缺乏疗效[5]。研究报道应用生长抑素治疗亦有效[6-7]。亦有GLP-1类似物利拉鲁肽用于治疗迟发性倾倒综合征的报道[8]。彭仁通[9]通过对102例胃癌术后发生倾倒综合征病人的临床研究，证实了中医在治疗早期倾倒综合征方面也有独到之处。李晟等[10]发现加味药膳馒头能改善脾胃虚弱证胃手术后倾倒综合征病人的症状，且提高病人依从性。黄捷平等[11]认为内科疗法结合中药离子导入综合治疗胃倾倒综合征较单纯使用内科治疗具有明显的效果。③心理治疗：焦虑、精神紧张是诱导倾倒综合征的原因之一，使用镇静或抗精神药物有可能缓解病情。④内科治疗无效可以考虑手术。

倾倒综合征所导致的低血糖，严重影响病人的生活质量，目前对于倾倒综合征治疗的临床报道不多，容易漏诊，不可单纯应用葡萄糖纠正低血糖，要治病求因，做好低血糖的鉴别诊断，中西医结合治疗倾倒综合征疗效更好。