浅论中西医现代临床“病证结合”思维模式

别玉龙，赵福海，史大卓

中医学基本理论是建立在阴阳、五行哲学思想上的一种哲学思辨体系。这一体系的主要特点为在学习初期从具体的象入手，进而脱离形、质追求形而上学的一种感悟和体会。但中医学与形而上的哲学不同，不仅仅要求理论的通透，自我心身的超脱，更需要解决形而下的具体问题。这一模式就为学习者在掌握理论之后，如何将理论付诸于实践，解决具体问题提出了挑战[1]。在中医学从理论到实践的探索过程中，总结出了“辨证论治”，即将收集到的临床资料经过哲学思辨加工形成“证候”这一形而上的哲学概念，从而进行治疗[2]。证候这一概念是哲学思辨的结果，不具有特定的物质形态，是对正邪斗争状态的高度概括[3-4]。与此同时，医生直接诊查病人症状、体征、舌脉等具体的“病象”发生的典型变化，对这些形而下的病象进行“辨病论治”。病是具有特定物质形态的，可观察到特定的症状和体征，可触摸到脉象的变化。

辨证论治和辨病论治并不是完全截然分开的两种思辨模式，二者在各自发展完善的同时，又相互交叉、相互促进[5-6]。随着现代西医学的迅速发展，对疾病发生、发展规律、病因、病理认知的逐渐系统深入，新的疾病不断出现，新的症状(病象)也层出不穷。临床单用一种模式诊治疾病已难以应付，病证结合论治的模式因其实用性、针对性和良好的发展前景越来越被接纳[7]。

1 当代中西医结合医学应赋予“病证结合”新的内涵

“病证结合”是中医未来发展的大趋势，但由于检验技术以及当前对疾病认识的深入，新时期的病证结合在传统病证结合的基础上又赋予了新的意义。其关键在于对于“病”这一概念的深化与拓展。近三十年来现代医学发展主要表现为诊疗技术的突飞猛进，各种先进的检查手段将“疾病”这一概念一方面提前到了局部微观形态变化上，如血管内窥镜技术已经可以清楚看到冠状动脉内膜早期发生的溃疡病变[8]，消化内镜也能够看到消化道内局部微小的病变[9]，这些改变出现时并不会影响整体机能，因此病人无明显临床症状，中医辨证是建立在“症状学”基础上的哲学思辨过程，由于症状、体征资料的匮乏，将出现“无证可辨”的新局面；另一方面现代医学将“疾病”的认识深入到了蛋白、基因层面[10]。但传统中医学对于这些方面的认知尚为空白。因此，当代中医学病证结合必须将这些最先进的科学研究成果进行哲学思辨，在实践中摸索，总结出新的“病”和新的“证”，或赋予“病、证”新的内涵，方能充分享受这些最新诊疗技术带来的便利[11]。

2 新时期“病证结合”是两种不同思维模式的有机结合

2.1 中医“哲学思维”模式与现代医学“科学思维”模式的结合 尽管东方哲学与西方科学在认识世界、改造世界过程中存在巨大差异，但在医学问题上，二者面临着同一个对象，那就是健康与疾病，因此在解决具体问题方面二者可以实现互补。中医运用的是形而上的哲学思辨，擅长的是整体观与人体整体机能的调节；现代医学运用的是以解剖、病理、生理等理论作为基础认识疾病和健康，最擅长的是人体正常形体结构和功能的维持[12-14]。在解决具体问题时，二者互为体用，并非完全对立，若将二者的优势进行互补，则治疗一些疾病将事半功倍[15-16]。如高血压的治疗，现代医学关注的是血压值的变化、血管病理改变及靶器官损害等，对于高血压的病因多从神经-体液调节机制入手。所使用的药物作用靶点单一，短期内降压效果明确，长期使用后疗效下降。中医学运用哲学的思辨，认为高血压出现的原因是脏腑、气血、阴阳失衡，不仅仅病在血脉，还与肝肾精气不足，脾胃化生精气能力下降有关，因此在治法上不仅仅着眼于血脉本身，而是从调脾胃、益肝肾、和血脉入手，虽然短期内不能快速降低血压，但能够使血压渐趋稳定，同时缓解高血压带来的靶器官损伤，减轻不适症状。大量临床试验证明中西药合用治疗高血压远期效果较单用西药治疗更有优势[17-18]。因此，在处理这一问题时，要结合的不只是两种不同的药物，更为重要的是两种不同的思想。这两种不同的指导思想分别从各自的角度展示了这一复杂的问题的不同方面，只有将二者结合起来，才能对这一问题有更深刻的认识，才能真正解决疾病。

2.2 新时期“病证结合”是两种诊断方法的有机结合 收集整合诊断资料是认识疾病的关键手段，是合理治疗的前提。中医诊断资料收集仍局限于传统“望、闻、问、切”四种手段，因此这一模式极大限制了中医的发展。新形势下的“病证结合”模式不仅仅是将两种诊疗模式下的诊察资料简单相加或对等视之[19]。如但见血脂升高便认为是湿热，但见血糖升高就认为是燥热，这种简单的对等是错误的，违背了中医基本哲学辨证思想。中医诊断思维模式的优势在于长于构建不同脏腑之间功能上的联系，由于中医学中脏腑的概念本质是以形体结构为基础上的功能单元[20]。因此对于不同脏腑之间的功能是脱离了具体形态的功能联系，这一思维模式的优势在于能够执简御繁，从整体、系统层面诊察机体的功能改变。但同时也要认识到这一思维模式的局限，在诊察形体结构改变方面有不足。在当前医疗实践中发现，形体结构的改变在一定范围内并不一定引起明显的功能改变，但超过一定范围后立即出现相关脏器功能的快速衰退。因此，在临床实践中既要重视功能的诊查，又要重视形体改变的诊察。

如何正确对待现代医学诊疗资料是摆在当前中医工作人员面前的一个重要课题。本研究认为作为新时期中医工作人员务必以中医理论为指导，结合藏象学说，从中医所建立的“结构-脏腑-机能”立体关系网络入手，对这些诊疗资料进行哲学思辨，根据这些资料在临床中可能产生的影响及后期转化规律进行总结，方能将其转化为可服务中医辨证的诊断资料，才是真正意义上的“病证结合”诊断新模式，也是中西医结合思想的具体体现之一[21-22]。

2.3 新时期“病证结合”将两种治疗方法的有机结合 中医学与现代医学同样都是以临床实践为基础，有着共同的行动目标。因此，在解决具体临床问题时应积极发挥各自的优势，最终解决疾病。中医治疗以中药治疗为主要手段，结合针灸、按摩、推拿、导引、养生等，手段多样，重视整体生命质量。现代医学治疗主要以药物为手段，结合手术、术后功能康复等方法，重视局部形体结构及功能的恢复，同时也在逐渐吸收中医康复的方法，构建新时期特色的功能恢复方法。如当今冠心病临床中，在冠状动脉出现有形之斑块阻闭时，在介入治疗干预病变冠脉形体结构基础上，快速恢复血运重建，同时配合中药活血化瘀、或益气养血之品能达到快速改善临床症状，降低支架内再狭窄，提高病人生存质量的效果，充分体现了中西医结合两种治疗方法的优势[23-25]。

3 小 结

中西医结合归根究底还是思维模式的结合，贯穿在疾病诊断、治疗、康复等全过程。通过两种思维模式的交叉碰撞，让医者多一个角度认识疾病，多一种方法治疗疾病，从而提高疾病治愈率，延长平均寿命，提高生活质量。中医病证结合论治的产生和发展，是中医临床医学发展的一个重要模式。每个疾病发生、发展及转化，皆具有“病”与“证”在疾病不同阶段的相互融合和演变。着眼于贯穿疾病全过程基本矛盾的辨病论治和整体认识指导下的辨证论治的结合，会对疾病病理生理变化有更清晰的认识，由此而进行的治疗也会获得更理想的效果，值得中医临床深入思考和探索，以促进其发展和趋于完善。