周华教授基于“从肾治心”理论分阶段治疗慢性心力衰竭经验

刘 茜，周 华，瞿惠燕，戎靖枫

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是不同病因引起的器质性心血管疾病的最终归属。自21世纪以来，慢性心力衰竭已成为心血管疾病中发病率、住院率、病死率及医疗费用均明显增加的病种之一[1]。目前，我国心力衰竭的患病率已达0.9%，心力衰竭病人高达450万人，严重危害人民健康[2]。随着对慢性心力衰竭认识的不断深入与临床经验的累积，逐渐认识到从各种危险因素的出现到慢性心力衰竭终末期的形成，是一个不断发展演变的过程。现代医学根据心力衰竭的发生发展过程，从心力衰竭的高发危险因素进展为结构性心脏病，出现心力衰竭症状，直至难治性终末期心力衰竭，可将心力衰竭分为A(前心力衰竭阶段)、B(前临床心力衰竭阶段)、C(临床心力衰竭阶段)、D(难治性终末期心力衰竭阶段)4个阶段[3]。

中医很早就对心力衰竭的病因、病机及治疗有独特见解。在中医传统文献中字面上最接近心力衰竭这一名词最早出现在宋朝，《圣济总录·心脏门》曰：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。《医参》中记载：“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”。根据心力衰竭的临床表现，属于中医“喘证”“水肿”“心悸”“怔忡”“痰饮”等范畴。历代医家认为，心病本源于肾，肾虚是心病发生、发展的根源。肾为一身元阳之根，心之阳气全赖肾阳的资助。若肾阳不足，命门火衰，温煦功能失司，无法上济于心温煦心阳，无力鼓动血脉，血行不畅，瘀血阻滞。以著名中医学者张琪为代表，认为心力衰竭的病位主要在心，与多脏有关联，但与肾的关系最密切，总体而言本虚标实，心肾阳虚为病之本，血瘀水停为病之标[4]。周华，教授，上海中医药大学博士生、博士后导师。长期从事中西医结合心血管疾病的临床和基础研究工作，擅长诊治心血管内科各类疑难杂病，尤其在治疗慢性心力衰竭方面经验丰富，主张心肾同治，创制了基于“从肾治心”理论的鹿角系列方(鹿角方、鹿红方、鹿芪方)分阶段治疗慢性心力衰竭的理论体系[5]。现将其经验简要介绍如下。

1 鹿角方治疗慢性心力衰竭A、B阶段

慢性心力衰竭A、B阶段相当于慢性心力衰竭早期阶段。现代医学将A、B阶段定义如下：A阶段病人为心力衰竭的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和/或体征。B阶段病人已发展成器质性心脏病，但无心力衰竭的症状和(或)体征。周华教授认为：此阶段病人处于心力衰竭早期阶段，以原发疾病表现为主，可出现乏力、气短、心悸等症状。病因与饮食不节、劳倦内伤相关。《内经》中就有关于心力衰竭病因的详细记载：“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑”“味过于甘，心气喘满”“是故多食咸，脉凝泣而色变”。病机主要为肾虚，进而导致心气受损。肾藏之精能化气化血生神，为气、血、神之源，肾虚则无以化生气、血、神上输于心，影响心气、心血充盈，故出现乏力、气短、心悸等症状。《内经》谓：“阳本乎阴，心本乎肾”。因此，周华教授强调治病要求本，补肾以求强心，早在20世纪90年代就开始广泛应用平补肾阴肾阳的鹿角方治疗慢性心力衰竭[6-7]。此方中鹿角补肾壮阳、补益精血，使肾气有根，上通于心，心气亦足，故为君药。补骨脂、淫羊藿为臣药，协同君药温补肾阳。山萸肉、女贞子、沉香为佐使药，温肾阳中兼滋养肾阴，诸药共奏平补肾阴肾阳之功效。

2 鹿红方治疗慢性心力衰竭C阶段

慢性心力衰竭C阶段相当于慢性心力衰竭中期阶段。现代医学将C阶段定义如下：C阶段病人已有基础的结构性心脏病，既往或目前有心力衰竭的症状和(或)体征。周华教授认为：此阶段病人处于心力衰竭中期阶段，已出现明显的心力衰竭症状，影响日常活动。病因与饮食不节、情志劳倦内伤相关。《金贵要略》有记载：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。鉴于“久病入络，痼病必瘀”，病机演变为本虚标实，在肾虚的基础上出现了血瘀。《血证论》中记载了诸多关于心力衰竭病机的认识，如“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”“血积既久，其水乃成”“血病而不离乎水”等。肾为一身元阳之根，心之阳气全赖肾阳的资助。若肾阳不足，命门火衰，温煦功能失司，无法上济于心温煦心阳，无力鼓动血脉，血行不畅，则瘀血阻滞。因此，周华教授在鹿角方的基础上加用红花活血化瘀，共凑温肾活血之功效。临床研究发现，鹿红方可有效阻止慢性心力衰竭病人从C阶段进入D阶段，并使一部分病人从C阶段逆转回B阶段[8-9]。

3 鹿芪方治疗慢性心力衰竭D阶段

慢性心力衰竭D阶段相当于慢性心力衰竭晚期阶段。现代医学将D阶段定义如下：D阶段病人有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状。此期病人西药疗效较差，西医治疗以超滤、左室辅助装置、心脏移植等为主。周华教授认为：此阶段病人处于心力衰竭晚期阶段，心力衰竭症状已严重影响日常生活。病因主要与心力衰竭发现不及时、治疗不积极、饮食不控制、劳累过度密切相关。病机为虚实夹杂，虚证与实证均较前几个阶段严重，虚证以阳虚为主，实证以水饮为主。《圣济总录》云：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”。心力衰竭日久损伤心肾阳气，故无以化阴，阴胜反越阳于上，心阳无以下温肾阳，肾阳不足则不能治水，水饮上泛，故见水肿伴喘咳不能平卧[10]。最新中西医结合诊疗慢性心力衰竭专家共识亦认为慢性心力衰竭D阶段中医证候以阳虚、水饮多见[11]。因此，周华教授选用温肾助阳利水的鹿芪方治疗此阶段心力衰竭。鹿芪方中鹿角温补肾阳，使肾气有根，交通心肾；黄芪益气扶正，固表行水，两者为君药。桂枝温心阳，振胸阳，助阳化气，与鹿角合用心肾同温；党参补中益气，健脾益肺，与黄芪合用增强其益气功效；由于“水病则累血，血病则累气”，故予红花活血化瘀，通经止痛；以上三药均为臣药，一同协助君药温阳通脉。葶苈子泻肺降气，利水消肿，祛痰平喘，为佐药。全方以温肾助阳利水为主，辅以益气、活血。

4 鹿角系列方现代医学研究

现代医学认为，心力衰竭是一种进行性的病变，延缓甚至阻断心室重构至关重要。鹿红方在临床应用有效的基础上，也做了大量基础研究。研究发现，鹿角方能促进心肌细胞自噬，诱导心肌细胞来源的外泌体，增强心肌细胞抗凋亡能力，针对慢性心力衰竭A、B阶段进行有效的防治[12]。鹿红方则通过调节心肌纤维化相关通路及miRNA表达，改善肠道菌群及其代谢产物改善心肌纤维化，减少慢性心力衰竭C阶段的发生发展[13-15]。慢性心力衰竭D阶段表现为严重的神经内分泌系统紊乱、水液代谢失调、心肌收缩力减弱，通过研究鹿芪方发现通过调节心力衰竭时神经内分泌的激活，改善心室重构，增强心肌收缩力进而减轻心肌受损[16]。由此可见，鹿角系列方通过多环节、多靶点抑制心肌纤维化，阻断心室重构，最终有效改善心力衰竭的发生发展。

《石室秘录》记载道：“治心之所以治肾，而治肾之所以治心。”周华教授通过理论与实践相结合，兼顾中医理论特色与西医基础研究，率先提出“从肾治心”理论分阶段治疗慢性心力衰竭。根据心肾相交理论，着重补肾，肾之阳气得以温补则心之阳气自然强盛，正气足则邪不可干。全面开展了鹿角系列方治疗慢性心力衰竭A、B、C、D各阶段的临床研究，系统阐释了鹿角系列方治疗慢性心力衰竭各阶段多环节、多靶点机制。针对慢性心力衰竭各阶段的病因病机特点，分别运用平补肾阴肾阳的鹿角方、温肾活血的鹿红方以及温肾助阳的鹿芪方进行干预治疗，将中医辨证论治的思维融入慢性心力衰竭发生、发展规律中，其临床应用前景广泛。