血栓性疾病的中医共性病机探讨

张 帅，陈 卓，王心意，徐 浩，2

在传承精华、守正创新的背景下，以中医思维、理论、经验为指导，去认识现代医学疾病各阶段反映出来的共性规律，是中医有效诊疗现代疾病的关键环节。血栓性疾病成为全球性的重大健康问题，是具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率等高风险特点的一类循环系统疾病，脑卒中、冠心病等是其中发病率最高的疾病。血栓性疾病可以发生在血液循环中的任何部位而具有多样性，但在危险因素和病理基础、过程、结果等方面，具有一定的相似性、相关性，具有中医角度“异病同证”的特点，促使研究者在中医临床和科研中对于此类疾病要有全新的认识和思考。积极探讨血栓性疾病的共性病机，有助于指导相关疾病的预防、异病同治及多学科协作诊疗，给科学研究提供有价值的方向与思路。

1 把握病机是中医诊疗的特点

中医诊疗过程在广义上被概括为辨证论治，诊断是论治的前提，诊断包括辨时空、辨体质、辨病、辨证(狭义)等环节及相关的层次、关系等，其中以病证结合为关键环节，辨时空、体质也是为辨病、辨证服务的。诊断的实质是透过现象把握本质，中医诊断病证的特点就在于透过现象捕捉病机。强化对病机的认识和发展创新，是取得科研成果的重要基础，是提高临床疗效的重要保障。

现象与本质之间具有非绝对对应的交叉关系，因而需要鉴别，注意现象与本质之间的特异性与一般性、统一性与矛盾性。现象与本质之间具有非均等同步的关系，因而需要在动态中把握病机，对于已知病种可以总结发病规律，提前探讨、把握共性病机，进而在科研中更好地研究、验证共性规律，在临床实践中在共性基础上把握个性，抓住基本矛盾与主要矛盾，既“异病同治”又“异病异治”，根据具体的宏观、微观指征以随机应变，做到胸有定见、胸无偏见，从而有利于在疾病潜伏期、早期见微防渐，在疾病发展变化过程中提前干预，在疾病稳定期谨守病机、有方有守。

2 血栓性疾病的形成基础：气机、气化失常，痰湿、瘀血互结互化

循环系统的生理，一般被认为主要是以经络血脉为结构通道，气、血、精、津、液为物质和功能基础，尤以阳气为动力，脑神和心神为主宰。病理上，由于先天因素或后天外感、内伤等因素，如禀赋、体质异常，年迈体虚，久病失养，风、寒、湿、热等外邪侵袭，饮食失调，情志失节，劳逸失度、起居无常等，导致脏腑、脉络、气血津液等功能异常，或邪实，或正虚，尤其以气机失调或正气不足而气化能力下降为发病根源，引起痰湿闭阻、血脉瘀阻等共性病机环节，共同参与疾病的发生发展，使人体处于血栓前状态。此阶段若病邪不盛或及时有效干预，则可正胜邪退，若病邪较盛或失治误治，则造成邪留或伤正，可逐渐生成痰湿、瘀血等病理产物，彼此相互影响、兼夹、化生，形成恶性循环，可进一步结聚产生有形之血栓，成为早期、稳定期病人的基础病理状态。血栓或着于局部脉络、脏器，或随气血流窜，进而引起局部或全身的不荣与不通，发生形质性损害，形成血栓性疾病。

3 血栓性疾病的发展演变：酿毒，化火，生风，不通，伤正

正邪力量的对比、治疗是否及时合理，决定着疾病的发展与转归。血栓性疾病的发展演变具有渐变与骤变的特点，渐变即病程迁延日久、失治误治，则正消邪长，逐渐化毒、化火、化风，交互为害，致使病人处于高危状态。骤变即病邪内扰，超出机体自我调节能力则打破稳态发为急性血栓事件，引起气血脉络波动、痹阻不通、气血脉络损伤、神明失用等病变。

3.1 酿毒 毒邪含义广泛，既指病邪之太过、剧烈者；又指病邪之蕴结不解者；也可为特异性的致病因子，来源有外感和内生两种途径[1-2]。感染、炎症是动静脉血栓性疾病发病的重要危险因素，微生物感染、内毒素损伤(外毒)及炎症反应[3]、一些内生有害物质(内毒)等被认为多与“毒邪”密切相关。

内毒伴随多种内生之邪蕴积，已被认为是诸多疾病发生发展的重要病理因素。内毒的阴寒阳热属性受到体质偏倾、内毒产生的内在环境、伴随依附之邪的偏重等影响，呈现出复杂的动态表现[4]。久积之邪必然化毒，在血栓性疾病演变过程中，气滞痰瘀等诸多病邪相互夹杂、结聚，以及机体内其他的生理或病理产物不能及时排出而过多蕴积体内，可逐渐酝酿转化形成毒邪，是一个量变到质变的渐变过程。毒邪与它邪彼此依附，而使病情更加顽固、迁延。内毒累积到一定程度后，或者在病变过程中受到火邪、风邪、寒邪等其他因素影响，便会使蕴毒骤发而致病酷烈、损伤人体，可耗伤气血，蚀肌伤肉，败坏脉络，引发局部的破溃、坏死等病变，成为疾病顺逆转归的决定性因素。例如冠状动脉处可引起斑块表面的糜烂、溃烂或破裂，继发斑块出血和新的血栓形成，导致急性冠脉综合征[3，5]。若急性病变得到纠正，毒邪可继续潜伏而伺机发病。

3.2 化火 火有正火(生理之火)与邪火(病理之火)，正火即是维持人体正常生命活动所必需的阳气。邪火即火热之邪，一般认为火为热之渐，火邪与热邪有着程度上的差异，可混称，火热之邪有虚实、内外之分。阳气是生命的动力，是化生火邪的基础，无论阳气充足与否，在血栓性疾病发展过程中，气滞、痰湿、瘀血、蕴毒等邪长期郁阻，均可使阳气不能通达而内郁化火，正火则转变为邪火。或受到环境、心理、饮食、烦劳等方面可致热化的因素影响，则气滞、痰湿、瘀血、蕴毒等邪更加容易化火。或素体有火热之邪，或阴血耗伤而生虚火，实火与虚火又常相互转化，导致火邪与其他病邪进一步互结而致病。

火邪致病最多、致病广泛，具有发病急骤、变化迅速、病势较重等特点。火邪受到正气排斥而内扰，火性冲激，可导致气血不宁而使血栓性疾病病情波动；火邪迫血妄行，或灼伤脉络，能引起各种出血、血栓脱落；火邪深入血分，聚于局部，可腐蚀血肉；火邪还容易损耗气血津液，扰乱神明。火邪是血栓性疾病的重要病理机转，与它邪相互搏结、共同参与疾病的发展演变，若火势较重或继发病情严重，则可导致病情迅速发展，引发急性血栓事件。

3.3 生风 风即内风，主要是指阳气亢逆变动而出现类似风象的病理状态。血栓性疾病的内风病机有实有虚，一方面，内外因素导致邪热绝对或相对亢盛，可燔灼、扰动气血、脉络，另一方面，素体或久病耗伤导致精血津液不足，或病邪阻滞导致局部气血相对不足，不能有效濡养脉络，都可导致脉络痉挛，气血逆乱，使疾病起病急骤、进展迅速、变化多端。风邪与热邪皆为阳邪，二者复合为病，相互煽动，则成为急难病症的重要病机特点，决定了急症的易变、速变、多变[2]。此外，久病正虚，无力抗邪，则易感外风，并且容易留着不去，多兼夹、鼓荡它邪伤人。外风与内风又可同气相感、相互影响而联合致病。

风性主动，可引动体内已存在的痰湿、瘀血、毒邪等病理因素，导致气血运行失衡而迅速进展为各种急性血栓事件。例如祛风、熄风药在冠心病尤其急性冠脉综合征的临床科研与应用中取得较好疗效[6]，有效证实了风邪致病在血栓性疾病进展过程中的重要意义。

3.4 不通 气血、脉络通畅，是循环系统进行生命活动的基础。在血栓性疾病的进展过程中，正气逐渐消减，气滞、痰湿、瘀血、毒邪等产物不断留滞、蓄积、搏结，病位由气及血，由经及络，结合风火等阳邪鼓动，或受到寒邪的凝滞、收引，或邪从寒化而耗伤阳气，可导致气血津液运行或慢或快，血液处于高凝状态或不循常道溢出脉外，脉络可出现痉挛、狭窄、堵塞，进而气血津液、脉络、心脑等脏器可呈现出不同程度的闭阻不通，引起病情突变，发生各种急性血栓病变，可骤发剧烈疼痛，局部血、氧等供应匮乏而坏死，甚至死亡。

此外，六腑以通为用，邪气内结可致脏腑之气阻滞不通，尤其肠胃不通，出现大便干燥难排，成为血栓性疾病发病的危险因素。

3.5 伤正 正是相对邪而言，是人的形气神的统一体。形即形体，以脏腑、经络、体窍等为结构，气血精津液为物质，气即形神的功能，以气机、气化为基础，神即生命活动的主宰，涉及精神、心理、神经等。在血栓性疾病演变过程中，各种病邪长期羁留体内或突然致病，使病情由轻到重，病位由浅入深，可直接或间接地损害、干扰气血津液等物质，经络血脉、脏腑及脑等形质，以及心神、脑神，导致气血津液生成不足或消耗过多或运行紊乱而不能有效充养人体；经络血脉失养、受损而枯涩、失柔，或血溢脉外；脏腑及脑功能衰减、失调或发生器质性损害；心神、脑神失养，或被扰乱、蒙蔽而神明失用，引发精神神经异常。

邪实与正虚之间可相互影响，邪实可导致正虚，正衰积损则无力排邪且更易生邪或兼夹外邪，从而呈现虚实夹杂的必然趋势，关系到疾病的缓急、转归和预后，可使疾病反复发作，根深蒂固，变证丛生。

4 小 结

血栓性疾病已经成为严重的公共卫生问题，是严重危害人类身心健康的临床常见病、多发病，给社会和家庭造成重大负担。尽管抗栓、介入以及手术等治疗方式可降低一部分死亡率，但血栓复发风险，甚至支架内血栓形成、支架内再狭窄等风险仍存在上升趋势，防治任务依然严峻。中医药在此类疾病的防治中具有一定优势，可以积极作为。中医药既着眼于微观局部，又放眼于宏观整体，可以调动人体自我调节能力，改善内环境，恢复内在平衡稳态，达到既治已病，更治未病的目的。以病证为主轴，总结血栓性疾病的共性病机规律，充分把握病证特点，有利于把握治疗的原则性和方向性，进一步寻找相应的防治方法，对促进中医药临床疗效的提高和科研创新、发展具有重要意义。