集中调配成品输液给药时滞问题及其对策*

姜国伟，张雨涵，常庆，孟拥军，易清清

(1.上海健康医学院附属嘉定区中心医院药剂科，上海 201800；2.上海健康医学院药学院，上海 201318；3.上海健康医学院附属嘉定区中心医院中心实验室，上海 201800)

静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)的工作是严格按照标准的操作规程进行集中调配成品输液[1]。PIVAS不仅提高了工作效率，降低药品配置成本，而且还降低了静脉输液使用时因加药操作污染和不正确混合引起的不良反应和死亡率，为临床合理用药提供保障[2-5]。但是，PIVAS关注合理用药的重点主要集中在审方这一环节[6-8]，对于成品输液配置完成到患者用药这一时间过程缺乏规范化管理，导致成品输液的合理放置时间容易被忽视。在日常工作中，PIVAS配置输液完成混合加药调配后，还要经过成品输液的核对、扫描、分包装，配送到临床科室与护士交接，护士进行核对，最后为患者输注给药等环节。在上述过程中，成品输液不仅可能在PIVAS停留，配送至临床科室后仍存在各种原因导致的无法及时为患者滴注的情况[9]。PIVAS配置后的成品输液，放置时间若超出药物的稳定时限，会严重影响到患者用药的安全性和有效性，甚至威胁患者的生命[10-11]。因此，成品输液的稳定性成为药物治疗安全有效的关键因素。文献报道，50%以上的输液反应是由于成品输液的放置时间过长引起的[12]。例如，青霉素类抗菌药溶解后长时间放置会导致药物水解，产生的高分子聚合物也会随着放置时间的延长而增加，最终导致药物效价下降，输液反应的发生率增加；成品输液长时间放置还会导致药物浓度下降而影响疗效，增加了细菌耐药的风险[13-16]。此外，成品输液的长时间放置也增加了其被周围环境污染的概率。

1 影响成品输液给药时间的因素

1.1患者因素 在下列情况下，可能导致成品输液未能及时为患者使用。输液医嘱下达后，患者可能存在预约的特殊检查项目、手术等时间冲突，影响成品输液不能按预定给药时间执行。护士没有及时告知PIVAS调整配送批次或打包药物，患者无法及时输液而导致成品输液的时间滞留。

在临床实践中，医务人员一般会根据药物的特性和患者的个体差异调节输液的滴注速度。例如老人、小儿或心肺功能障碍的患者，输液时需调慢滴速，以减轻心脏负担；部分对血管刺激性较强的药物，在输液过程中也应根据患者自身情况调慢滴速[17]，以减少对血管的刺激和输液部位的疼痛。这也在一定程度上影响到成品输液的给药时间。

1.2药品说明书不规范 药品说明书有助于保障患者使用药物安全有效。然而，如果药品说明书的信息不够完整、准确，可能影响用药的合理性和安全性，导致患者用药不当，甚至引起药物不良反应。

例如，按照说明书中，注射用还原型谷胱甘肽溶解于注射用水后，可加入到5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注。但是，注意事项中要求该药应在配置完成后2 h内输注完毕。临床实际使用时若将还原型谷胱甘肽溶解于5%葡萄糖注射液500 mL中，以60～80滴·min-1给药速度静脉滴注，将无法在2 h的稳定时间内完成输液[18]。

1.3批次分配不合理 大部分临床科室一般每天需调配3或4批成品输液，不同科室的输液方式、输液顺序、输液习惯有所不同。部分科室如果仍然保持原有按部就班的输液习惯不优先使用存在配伍稳定性时间问题的成品输液，会导致药物的放置时间过久，稳定性降低。

如果患者存在输注两袋及以上限时给药的情况，那么其中一袋可能无法在其稳定时间内完成输注，尤其是对于需要控制缓慢滴速的药物。例如脱氧核苷酸钠注射液，一次50～100 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL中，以2 mL·min-1的速度缓慢滴注，约2 h才能完成滴注。因此，审方药师在审方时应当充分考虑药物的滴速，估算该批次的成品输液时间划分是否适宜[19]。此外，药物的给药频次是由药物的半衰期即药物在人体内的消除速度决定的，如时间依赖性抗生素(青霉素类，头孢菌素等)1 d需采用多次给药才能达到有效的治疗浓度，故划分给药批次时还要考虑合理的用药时间间隔。

1.4药物调配时间过早 药物调配时间过早会导致药物从调配完成到送至病房使用的等待时间延长，对某些输液配伍稳定性较差的药物，难以保证做到即配即用。如前列地尔注射液配置后稳定时间为2 h，注射用环磷酰胺溶解后仅能稳定2～3 h。这些药物调配后如不及时使用，必然会影响疗效和安全性。

部分静脉配置药物在溶解稀释后，其稳定性也随着时间的增加而降低，药物浓度会随着放置时间的延长而下降[20]，尤其是抗菌药物、激素类药物和某些生物制剂等。

1.5药物配送时间延误 一般情况下，PIVAS工作人员提前上班调配药液，以保证第1批次的成品输液及时送达临床。但是如果后续配送时间延误，部分临床科室仍然会出现不能及时收到成品输液的现象[21]。如果成品输液靠人工配送，且配送数量多，运送人员需搭乘电梯送药，则可能导致配送时间延误。因此，运送人员配备是否到位、运输通道是否畅通等因素都会影响成品输液能否及时送达临床[22]。

大部分PIVAS成品输液的配送时间集中在上午9：00—10：00，该期间医院的就诊人数较多，医院电梯数量有限，如果PIVAS没有配送专用电梯，就会导致成品输液的配送耗时过长。此外，如果临床护士未能及时接收成品输液，配送的推车将无法继续循环使用，将导致配送效率降低，药物配送时间延长。

1.6缺乏与临床沟通 PIVAS药师与临床医师、护士之间的联系一般采用电话沟通的方式。由于工作繁忙等因素，有时出现交流不及时，沟通不到位等问题。临床护士如果缺乏药学相关专业知识，特别是对限时使用的药物种类以及成品输液放置时间过长所导致的不良反应关注较少[23]，在临床使用药物过程中就会出现成品输液调配后放置时间过长，影响药物稳定性不能及时输注而导致效价下降等问题。

临床护士因工作繁忙，常忽略PIVAS成品输液的放置时间。而且，药品说明书中关于注射药物配置后的稳定时间相关信息较少，这就更需要药师与医护人员加强沟通交流，保证PIVAS成品输液使用的正确性与安全性[24-25]。

2 现阶段集中调配成品输液与给药时间的优化对策

2.1合理分配调配批次 将调配后需要在规定时间内输注的药物(如前列地尔调配后需要在2 h内输注)划入现调配现配送现输注的批次。对同一批次有两袋及以上调配后需要在规定时间内输注的药物，可将部分药品顺延至下一批次调配，避免所有输液在同一时间调配。患者如因检查、手术等情况无法及时输液，尤其是新入院的患者可能检查较多，此时护士可提前告知，由PIVAS将相关药品打包，交给临床科室根据患者情况灵活调配使用[24]。

对人体来讲，病理过程和机体对药物的反应具有时间节律性。用药时间不同，给予相同剂量的药物后，其作用效果有很大的差异。时辰药理学认为，抗高血压药物、抗心绞痛药物和糖皮质激素的最佳给药时间在7：00—10：00之间，故临床用药宜列入第一批输注。以时间为参数，癌细胞在约10：00生长最快。正常细胞在凌晨4：00生长最快，因此理论上10：00用药是抗癌的最佳时机[18]。但是有些癌细胞的生长特征不同，各种肿瘤细胞分裂增殖的节律不同，如卵巢癌的DNA合成高峰时相位于11：00—15：00，肺癌在6：00—12：00，选择恰当时间应用抑制DNA合成的抗癌药可避开正常细胞DNA合成高峰时间，提高药物选择性，减少药物毒性[18]。因此，通常临床用药将抗肿瘤药物放置到第二批次输注，这样可使正常人体细胞的受损率降至最低，对肿瘤细胞杀伤率较高。

2.2合理管理调配时间 李红云等[26]通过优化调配顺序保障成品输液的用药时间规范性。优先调配稳定性好的药物，对稳定性差的药物最后调配，调配后尽快使用。

另外，分散式PIVAS的建立能够更好地保障医院临床静脉用药的调配和供应。与传统集中式PIVAS比较，分散式PIVAS更符合药物现配现用原则，同时解决了集中式PIVAS调配时间不合理，配送效率低等问题。尤其是对于调配后稳定时间短的药物，分散式PIVAS的优势更加突显[27]。

2.3提高配送效率 李贵利等[28]将运送人员按照不同的配送科室分组，待成品输液装车后，与医院保障科协商搭乘固定的电梯，自下而上进行配送。该操作解决了配送道路不通畅的问题，缩短了成品输液的配送时间。

张翕等[29]通过专管员参与抗菌药物集中调配的管理，督促运送人员及时配送药物，做到即配即送。如遇到运送人员短缺等情况，可开通抗菌药物配送绿色通道，由配送中心调整人员进行配送。

2.4加强临床沟通交流 成品输液中药物的稳定性受放置时间的影响，不同类别成品输液的合理放置时间，目前尚缺少有明确的证据。因此，这一问题需要在临床实践中开展药物溶媒的选择，成品输液调配后的储存及稳定时间等方面的相关科研实验。在临床应用时由药师进行观察，记录和总结，并通过采取调研、宣教、干预等措施不断向临床输送相关知识，提高临床对于成品输液稳定性的关注度，缩短成品输液的放置时间[30-33]。此外，药师可与临床医护定期进行沟通交流，征求意见，听取合理建议，改进工作流程，提高成品输液的质量。

2.5完善信息功能与警示管理 对于调配后需要在规定时间内输注的药物，可根据成品输液配置后稳定时间的长短将其分级整理并在输液标签上标注后再发放给临床科室。叶璠等[33]为加强警示管理，在输液标签中增加了“稳定时间”一栏以提醒临床护士注意，还将PIVAS的手持个人数字助理(personal digital assistant，PDA)与移动护理平台、智慧园系统对接，在移动护理系统和智慧园系统中加入警示提示这一模块。当成品输液接近规定的放置时间时，自动提示PIVAS的药师及临床护士，药师看到提示后提醒临床及时应用该药液。

3 结束语

静脉用药集中调配不同于传统的药房发药、病区护士冲配注射剂的模式。静脉用药集中调配提高了调配质量和工作效率，但是按批量混合加药，会导致部分成品输液无法及时输注，影响药物的稳定性，从而影响成品输液的质量，甚至会增加不良反应的发生率。因此，加强PIVAS对成品输液质量的控制和管理，不应该仅仅停留在PIVAS内部，而是要延伸至病房中。PIVAS的工作重点也不应仅仅集中在审核医嘱环节，而忽略成品输液的放置时间管理。

目前笔者搜集的文献中，对于如何对医嘱采取干预措施以及干预后的效果分析均有探讨，但是对于不同种类的成品输液配置后的稳定时间缺少明确的解释，且鲜有文献报道。因此，PIVAS工作人员在加强对药品混合加药调配前的各个环节干预的同时，也需加强对药品的调配、运送和临床使用环节的监控。根据不同药物或临床不同的需要，合理调整混合加药时间。同时使药物的调配批次更贴近临床合理用药，尽量做到现配现用，以此促进临床正确使用静脉药物，为患者提供更高质量的成品输液[34-35]，保障患者用药安全有效。