特立帕肽治疗骨质疏松症的研究进展*

谷营营，董伟

(华北理工大学口腔医学院，唐山 063210)

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量减少、骨微结构被破坏、骨脆性增加和骨折风险增高为特征的全身退行性骨病[1]，临床上主要分为原发性骨质疏松症(primary osteoporosis，POP)和继发性骨质疏松症(secondary osteoporosis，SO)。流行病学调查显示，OP成为了影响人类健康的第七大类疾病，预计到2050年我国OP患者将达到2.12亿例次，致死率、致残率及各类并发症发生率均会升高[2]。因此，探寻有效预防、治疗OP及其并发症的方法和药物成为亟待解决的问题。

特立帕肽(teriparatide，TPTD)又称重组人甲状旁腺素1-34，由甲状旁腺素分子前34个氨基酸片段构成，是目前已经上市的OP治疗药物中唯一促骨形成类药物，能够显著促进OP患者骨形成，增加骨量[3]。多项研究表明，特立帕肽较其他治疗药物能更加高效快速改善OP患者骨密度，提升患者生活质量[4]。笔者对特立帕肽治疗各类OP的研究进展综述如下。

1 治疗POP

POP是随着年龄增长发生的一种生理退行性病变，可分为绝经后骨质疏松症(I型，postmenopausal osteoporosis，PMOP)、老年骨质疏松症(Ⅱ型，senile osteoporosis，SOP)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)。特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因未明，目前笔者尚未见特立帕肽治疗此疾病的报道。

1.1PMOP PMOP是由卵巢功能衰退雌激素水平下降引起的一种全身代谢性疾病。虽然目前尚未有完全治愈PMOP的药物，但近几年研究发现，特立帕肽在促进PMOP患者骨形成、预防其发生骨折、提高其生活质量方面取得了许多成果[5]。

多项Meta分析数据发现，特立帕肽和双膦酸盐治疗PMOP的疗效存在差异。FAN等[6]对两者治疗PMOP患者骨密度疗效和安全性的随机对照试验分析后发现，特立帕肽改善腰椎和股骨颈骨密度、降低椎体骨折发生率的效果优于双膦酸盐，多数患者在停用特立帕肽后，骨密度依然缓慢增加，但特立帕肽降低患者非椎体骨折发生率与双膦酸盐之间差异无统计学意义。YUAN等[7]也发现，与双膦酸盐比较，长期使用特立帕肽治疗可以增加PMOP患者腰椎和股骨颈的骨密度，降低患者椎体骨折发生风险。特立帕肽在预防PMOP患者椎体和非椎体骨折方面都优于双膦酸盐，但在其他不良反应方面没有区别[8]。此外，有学者比较了特立帕肽抗骨吸收治疗前后的疗效，发现与单独用药比较，特立帕肽和地诺单抗或唑来膦酸联合治疗，骨密度增益更高，但与阿仑膦酸联合治疗效果甚微[9]。

同样，随机对照试验对特立帕肽和双膦酸盐治疗PMOP患者疗效存在研究结果的差异。KENDLER等[10]对重度PMOP患者进行了多中心双盲随机对照试验后发现，与使用利塞膦酸钠治疗比较，特立帕肽治疗后患者骨密度增加更为明显，发生椎体骨折风险更低。GEUSENS等[11]对更为广泛的重度PMOP患者群体(患有严重椎体骨折、近期服用过双膦酸盐、服用过糖皮质激素、从未接受过药物治疗)进行随机双盲试验后发现，特立帕肽与利塞膦酸钠的抗骨折疗效较为一致，并未发现明显差异。

另有研究报道，大剂量特立帕肽联合其他药物治疗促进PMOP患者骨形成效果更佳。TSAI等[12]对比了大剂量特立帕肽(每次40 μg)和地诺单抗联合治疗与标准联合治疗(特立帕肽每次20 μg)PMOP的效果，结果显示大剂量联合治疗比标准联合治疗显著增加了PMOP患者脊柱和髋关节骨密度，骨量增长多且迅速，并且地诺单抗可有效抑制特立帕肽大剂量应用下骨吸收作用，促进特立帕肽持续性骨形成。提示大剂量特立帕肽联合其他药物治疗可能会帮助恢复PMOP患者骨骼完整性。但此试验样本量小，大剂量用药风险高，还需更大样本量，全方位评估此治疗方法的耐受性、安全性和可行性。

1.2SOP SOP是指随着年龄增加导致的生理退行性代谢性骨病。随着SOP发病率逐渐上升，探寻有效的治疗药物成为当务之急。特立帕肽显著促骨形成作用吸引了多位学者的关注及深入研究[13]。

研究发现，特立帕肽单独治疗可明显促进SOP患者骨形成。MANUELE等[14]对SOP患者每日皮下注射特立帕肽20 μg，发现在治疗期间特立帕肽不仅降低患者骨折发生率，减少非甾体抗炎药物使用，还显著增加腰椎和股骨颈骨密度。MAUGERI等[15]对接受了至少1年抗骨质吸收药物治疗的SOP患者给予特立帕肽每日20 μg，治疗18个月，发现在特立帕肽治疗期间几乎全部患者未发生骨折，骨矿物质密度明显增加，患者生活质量逐步提高，停药后6个月骨密度也未发生明显变化。季祥等[16]通过对使用特立帕肽治疗超过12个月的多例SOP股骨骨折患者随访调查发现，特立帕肽可明显提升其腰椎及髋部骨密度、加快骨折愈合速度。姜红峰等[17]通过对SOP患者进行为期1年、每个月28 d、每次皮下注射特立帕肽20 μg的临床疗效观察，发现特立帕肽不仅可以提升SOP患者腰椎和股骨粗隆小梁骨的骨量，还能明显缓解其短期甚至长期的骨痛，提高患者生活质量。

此外，特立帕肽联合其他药物治疗也可显著提升SOP患者骨量。钱一飞等[18]对比了特立帕肽联合血塞通片与单独使用特立帕肽治疗SOP的疗效，发现两组患者腰椎骨、股骨颈和股骨大转子骨密度均明显升高，且联合治疗组高于单独用药组，两组不良反应发生率差异无统计学意义。

2 治疗SO

SO是由于疾病或药物影响等原因导致出现骨量减少、骨微结构破坏等症状的代谢性骨病。临床上患者群体较多为糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP)和糖尿病性骨质疏松症(diabetic osteoporosis，DOP)。

2.1GIOP GIOP是由糖皮质激素(glucocorticoids，GCs)诱发的骨量减少、骨微结构发生破坏的OP。长时间应用GCs会引起骨丢失，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，故寻找能够早期预防并治疗GIOP的药物至关重要[19]，多项研究发现特立帕肽可有效治疗GIOP。TANAKA等[20]进行了72周特立帕肽和阿仑膦酸钠对GIOP患者骨密度影响的随机对照试验，发现两组骨密度均显著增加，特立帕肽组骨形成标志物随时间增加而增多，阿仑膦酸钠组相反，两组患者骨折发生率无明显差异。HIROOKA等[21]比较了特立帕肽与地诺单抗对经双膦酸盐治疗2年后的GIOP患者骨密度的影响，结果发现，两组腰椎骨密度均显著增加，髋关节骨密度均无明显变化，股骨颈的骨密度只有特立帕肽组显著增加。GLÜER等[22]比较了特立帕肽和利塞膦酸钠治疗GIOP的效果，发现特立帕肽治疗组比利塞膦酸钠治疗组患者的腰椎骨小梁体积和骨强度增加更明显。

此外，也有研究表明特立帕肽与其他药物联合治疗GIOP效果较好。ETANI等[23]探究了特立帕肽联合抗RANKL单克隆抗体治疗与特立帕肽单独治疗对GIOP小鼠骨缺损再生的影响，发现联合治疗增加了小鼠腰椎骨密度、皮质骨强度，且均比特立帕肽单独治疗效果显著，提示两者联合应用可作为治疗GIOP的新思路。

2.2DOP DOP是糖尿病常见并发症，发病因素包括成骨细胞功能降低[24]和糖基化终末产物的积累[25]，目前主要通过降糖药配合抗骨质疏松药进行治疗，但效果甚微。虽然关于特立帕肽治疗DOP的研究较少且多为动物模型研究，但效果却较为显著。

研究发现，特立帕肽可单独治疗DOP大鼠。NOMURA等[26]在2型糖尿病动物模型上发现，每周3次给予特立帕肽(60 μg·kg-1)治疗，持续8周后可增加大鼠椎体成骨细胞数量，增加其松质骨量、骨密度和机械强度，改善皮质骨结构和骨密度。

特立帕肽还可联合降脂药物治疗DOP大鼠。周杰等[27]通过特立帕肽联合阿托伐他汀治疗DOP大鼠，连续给药12周后发现，两药联合治疗对DOP具有促进骨形成作用，特立帕肽还可以降低阿托伐他汀给药剂量及其毒副作用且药效不受影响，提示特立帕肽可能对治疗DOP有效。

3 治疗男性骨质疏松症(male osteoporosis，MOP)

MOP是由于性激素缺乏、吸烟和酗酒等导致的骨质流失性疾病，既有原发性MOP，也有继发性病变，且老年男性多发[28]。目前MOP临床诊断和正确治疗方面均有不足，治疗MOP的注册药物较少，其中特立帕肽被证明能高效促进MOP患者骨形成。

研究报道，特立帕肽可以提高MOP患者骨密度。ORWOLL等[29]对MOP患者进行不同剂量特立帕肽疗效试验，结果表明特立帕肽可有效提高MOP患者腰椎和股骨颈的骨密度，特立帕肽大剂量组效果更为明显。另一项随机对照双盲试验发现，接受特立帕肽治疗18个月的患者腰椎和股骨颈的骨密度均显著增加，而安慰药组患者无明显变化[30]。但也有学者表示，特立帕肽和利塞膦酸钠、雷奈酸锶、地诺单抗等药物治疗MOP的效果相差不大[31]，骨密度增加量也大致相当[32]。

4 结束语

如何增加OP患者骨密度，预防其发生骨折，进而发现更多、更好的新型治疗药物是科研人员的研究热点。已有多项研究表明特立帕肽单独用药或与其他药物联合治疗，均可以显著增加PMOP、SOP及GIOP患者腰椎、股骨颈和髋关节的骨密度，明显降低骨折发生率，提高患者生活质量。但关于特立帕肽治疗MOP及DOP的基础和临床研究都较少，单独或联合用药的治疗效果及安全性尚需进一步通过大量试验证实。值得注意的是，美国食品药品管理局(FDA)认为临床上持续应用特立帕肽治疗不应超过2年，否则可能会增加骨肉瘤患病风险等毒副作用[33]。因此，在临床实际应用时应注意合理安排特立帕肽用药剂量与时间，降低不良反应发生率，提高治疗效果。