影响皮肤恶性黑色素瘤患者预后的病理因素及分子生物标志

黄善君，贾博文，余蓓尔,张以忠 (吉林医药学院:.公共卫生学院，.药学院，c.基础医学院，吉林 吉林 132013)

恶性黑色素瘤是最常见的癌症之一，分别占男性和女性癌症病例的5%和4%[1]。皮肤恶性黑色素瘤(cutaneous malignant melanoma,CMM)是由表皮黑色素细胞恶变引起的具有高度侵袭性的恶性肿瘤。近年来我国CMM的人群发病率有所增加，2016年我国新增黑色素瘤患者8000例以上，2018年新发病例数已达2万多人，且仍具有上升趋势[2]。我国针对于CMM的救治以外科手术为首选方案，但患者术后的预后效果不佳。2011年以前5年生存率低于10%，中位生存期为7个月[3]。但随着科技进步，对肿瘤发生、发展的机制逐渐深入，靶向治疗和免疫疗法有效地改善了CMM患者的生存率[4]。本文主要对影响CMM预后的病理因素及分子生物标志展开综述。

1 病理因素

病理因素主要为肿瘤分期，目前已成为公认的影响黑色素瘤预后的因素。王燕等[5]研究表明，初诊时TNM分期是影响CMM患者预后最重要的因素。Teh等[6]也认为肿瘤分期是影响黑色素瘤患者预后的最重要因素之一。肿瘤分期有多种方法，目前，CMM分期采用的主要是美国癌症联合会(American Joint Committeeon Cancer，AJCC)的TNM分期法，其中肿瘤厚度、淋巴结转移和肿瘤破溃程度为判断TNM分期的主要因素。

1.1 肿瘤厚度

肿瘤厚度在一定程度上反映肿瘤浸润深度及其生物学行为[7]。相关研究证实了肿瘤厚度和直径的关系，即直径越大，肿瘤越厚[8]，但二者之间存在较小的相关性(r=0.39)。临床上需要格外关注那些小病灶而又具有较大厚度的肿瘤，尤其是结节状，通常预后不良。Blakely等[9]研究表明，与厚黑色素瘤(4.0～7.9 cm)相比，超厚(>8 cm)黑色素瘤患者的无进展生存期明显缩短(29个月vs 15个月)，预后更差。并且以8 cm为分界，可预测患者的总生存期。与薄的或中等厚度的病灶相比，厚的病灶与更高的局部复发率和转移性疾病相关，并且具有更短的总生存率[10]。目前对于肿瘤厚度是CMM预后影响因素的观点尚无争议。

1.2 肿瘤破溃程度

王馨苑[11]等认为恶性黑色素瘤破溃的患者易出现早期转移，故对预后有明显影响。亦有研究发现原发灶有破溃的患者生存期等预后指标相较于无破溃者差[12]。Esmaeli等[13]通过对88例结膜黑色素瘤患者的临床病理分析指出溃疡对患者的预后有明显影响，并且建议在今后的AJCC分期中应考虑增加溃疡作为结膜黑色素瘤病理T分类的主要决定因素。由此可见，原发灶形成溃疡是肿瘤“绑架”机体创伤修复机制，进而引起肿瘤血管和淋巴管生成，促进区域淋巴结转移和区域淋巴结免疫抑制等情况发生的重要提示，因此破溃对于CMM患者的预后影响较大。

应当注意的是，破溃程度对预后的预测并不适用于所有的情况。Han等[14]研究表明,肿瘤厚度在4～6 mm之间时，溃疡可用于预测预后；但当厚度大于6 mm时，溃疡则不再是生存的预测指标。所以，通过肿瘤破溃程度判断预后，还需要结合肿瘤厚度等因素。

1.3 淋巴结转移

淋巴结转移情况直接影响患者的治疗，也是公认的影响CMM患者预后的重要因素。对黑色素瘤患者进行分期和选择辅助环境下免疫治疗和靶向治疗候选新疗法时，前哨淋巴结活检仍然是关键步骤。Fonseca[15]等认为前哨淋巴结状况是临床ⅡB期和ⅡC期黑色素瘤患者最重要的预后信息，同样欧洲癌症研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)成员Cook[16]等也认为前哨淋巴结转移是黑色素瘤患者重要的预后因素。同时，Faries[17]等认为在前哨淋巴结转移的患者中，立即完成淋巴结清扫可以提高局部疾病的控制率和提供预后信息。然而Verver等[18]开发的EORTC-DeCOG列线图为前哨淋巴结阳性黑色素瘤患者提供了一个适宜的预后评估工具，这使得通过前哨淋巴结的清扫来判断预后失去了其必要性。

2 分子生物学标志

恶性黑色素瘤患者的血清中可以检测出与黑色素瘤预后密切相关的生物因子，通过检测这些因子的含量来反映和预测患者在接受治疗后的预后效果[19]。

2.1 S-100蛋白

S-100蛋白是一种酸性钙连接的蛋白二聚体，早在中枢神经被发现，现已发现其广泛存在于黑色素细胞、淋巴细胞等。目前，S-100蛋白已被明确为恶性黑色素瘤的诊断指标，血清学检查S-100蛋白为阳性则说明黑色素瘤的发生；当患者术后再次血检其依旧高表达，则说明治疗效果不好、预后较差。不过，有研究发现其敏感性高而特异性差，因此不能作为首选标记物[20]。

2.2 乳酸脱氢酶

乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)是一种由三种亚基构成的四聚体同工酶，主要存在于动物细胞胞质液内。研究显示，LDH可作为黑色素瘤的独立预后因素，其预测黑色素瘤复发的敏感性约为72.1%。同时，LDH可作为CMM的预警信号，当肿瘤患者影像学检查没有发现异常时，血清学检查LDH已有不同程度的升高[21]。Wagner等[22]研究显示LDH可作为抗程序性死亡受体-1(programmed death receptor-1，PD-1)或抗PD-1加抗CTLA-4抗体治疗的黑色素瘤患者总体生存的早期预后标志物。

2.3 BRAF基因

Thomas[23]等的研究结果表明在排除了其他预后因素后，具有鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF)突变的患者死亡率约增加了3倍。余慧[24]等的研究结果显示BRAF基因状态是影响CMM患者生存时间的独立预后危险因素。目前，BRAF作为影响患者预后因素尚无争议，主要因为其不仅可能与发病机制有关，对于建立临床治疗方案也具有重要指导价值。BRAF基因结合LDH和AJCC分期，可为临床靶向及免疫治疗提供新的方案，有利于提高患者的生存率。

2.4 免疫检查点分子(PD-1和PD-L1)

PD-1是广泛存在于活化的T淋巴细胞、B淋巴细胞和巨噬细胞表面受体，与其配体PD-L1(programmed death receptor ligand-1)作用参与外周T细胞活化负调节的抑制途径，并与肿瘤细胞的逃逸机制有关[25]。Ando[26]等在外周血中检测到高表达PD-L1的CD14+单核细胞，显示出与患者生存率差相关的预后影响。Jian等[27]通过应用免疫组化方法对82名MM患者肿瘤组织中的PD-1进行检测，发现高表达PD-1与不良预后相关。相反，Kim[28]等的研究显示PD-1的表达本身与不良预后没有任何关联，这与Lee[29]等的研究一致。然而，对于高表达PD-1的患者，虽然其预后可能较差，但可以通过抗PD-1/PD-L1疗法来获得生存益处。同样，不表达PD-L1的患者也可提高生存率，故意味着其作为预测性标记不十分合适[30]。

2.5 其 他

Massi等[31]研究表明密度和空间组织分布可预测接受MAPK抑制剂治疗的黑色素瘤患者的反应和预后。Kim等[28]报道了高表达CD163是黑色素瘤患者预后不良的独立因素。Wang等[32]认为黏蛋白MUC16可能是预测黑色素瘤患者生存的有用指标。宋毓平和Wang等研究表明MUC16突变的CMM患者具有较好的预后[33-34]。Irédi等[35]通过研究观察发现水通道蛋白(aquaporin-1，AQP1)表达可能与皮肤黑色素瘤的不良预后有关。谢群等[36]研究表明黑色素瘤癌组织中AQPl表达增高，且与患者预后不良密切相关。也有研究报道HER4阳性表达可能是评估患者预后的重要因素，而CD44与患者预后无显著相关性[37]。

3 结 语

CMM是一种恶性程度高、进展迅速、预后极差的皮肤肿瘤。AJCC分期一直以来都被认为是预测患者预后最有效的指标之一，也是制定治疗策略的主要依据。同时，大量的研究也清晰地表明了不同预后影响因素间具有一定的关联性。这提示预后影响因素的非孤立性，在以后的研究中应当加以充分考虑。总之，CMM的发生和发展是多个因素联合作用的结果，故影响预后的因素也涉及诸多方面，这种复杂性为研究带来挑战。

值得一提的是，随着对黑色素瘤认识的不断加深和研究的不断发展，越来越多的分子生物学指标被证实可用于评估预后，这将为黑色素瘤的发生、发展及预后影响因素的研究提供更加有力的支持，也为临床治疗提供更加有效的指导。通过对黑色素瘤预后影响因素的研究，不仅可以根据临床病人的实际情况进行特异性治疗，还可以通过对相应生物学指标的检测来预测患者的预后情况，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。