《金匮要略》虚劳病的传变及其治疗思想

崔崇嵩，孟 翔，苗蓓亮，冯少玲 (天津中医药大学，天津 301617)

虚劳病又称虚损，是以脏腑亏虚，气血阴阳衰弱，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱性疾病的总称[1]。

仲景在治疗虚劳病时，以从桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、肾气丸、酸枣仁汤至薯蓣丸、大黄蛰虫丸的顺序概括了虚劳病的基本传变，即由脏腑之间相传变，进而影响到精神情志，并因情志因素致病，演变为虚劳干血证或气血阴阳俱虚证，同时也树立了虚劳病的治疗层次及治疗法度，体现了由急至缓、由汤剂至丸药的治疗演变。本文拟就其中的情志与虚劳、虚实转化及急缓治疗并分别结合酸枣仁汤、大黄蛰虫丸、桂枝加龙骨牡蛎汤及小建中汤至肾气丸及薯蓣丸的功效与运用以及仲景顺应四时、内养五脏的治未病养生观加以阐述。

1 概虚劳之传变，树治疗之法度

1.1 因情致病，因劳扰绪

虚劳病的传变常先由脾胃及肝肾，并逐步影响情志。《金匮要略》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”《张氏医通》云：“虚烦者，肝虚而火气乘之也。”《内经》中云：“肝藏血，血舍魂。”如今虚劳病所致气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，久而肝阴不足，心血亏虚，神失所养，即可见虚烦。或其人素来因情志不畅影响脏腑气机运行，从而加重虚劳病。

《素问·阴阳应象大论》曰：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”《素问·举痛论》中云:“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消……九气不同，何病之生？”《灵枢·本神》：“肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭，死于夏。”宋锐在《鸡峰普济方》中：“凡虚劳之疾，皆缘情欲过度，荣卫劳伤，致百脉空虚，五脏衰损，邪气乘袭，致百病生”[2]。情志致病是因突然、持久而强烈的情志刺激超过人体能承受的正常范围，导致人体气机发生紊乱，脏腑气血失调，最终形成疾病[3]。且张从正提出“不节喜怒，愈而复作”，强调了情志因素在致病及治疗中的重要作用。吴晓康[4]等认为神经内分泌网络为情志的调控系统；杨万福[5]等提出情志失常伤及五脏之气血及气机从而产生瘀血；唐咸玉[6]提出，情志失常会导致脏腑、气机、阴阳失调。传统中医认为“心悸”的病因归纳起来可以概括为体虚劳倦、七情所伤等。从现代医学角度归因，“心悸”属于心血管疾病、非心系疾病及自主神经功能紊乱三方面[7]。研究表明，其多由焦虑、抑郁、惊恐等情志因素导致。

《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓……，厥气上则恐。”《素问·调经论》：“血有余则怒，不足则恐。”《素问·厥论》：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊。”以上，皆论述了因机体的脏腑、气血的功能失常影响人之情志。现代医学中，慢性心脏病患者往往因一系列丧失体验而引起抑郁情绪，会对其性格产生很大的影响。研究表明，冠心病患者中患有严重抑郁症的比率为17%以上。

对于虚劳虚烦不得眠治宜酸枣仁汤。方中酸枣仁养血补肝，加以茯苓二者共养心神；知母滋阴润燥，清热除烦；川芎疏通肝气；甘草以和中缓急。诸药配伍，方可养肝血、宁心神、清内热，虚烦失眠可除之。酸枣仁汤同样可治疗精神系统疾病，在临床上对于焦虑症、神经衰弱症患者的治疗起到一定的作用，弓慧珍[8]用其合甘麦大枣汤治疗心血亏虚精神失常症，邹锦山[9]用其治疗广泛性焦虑症，并取得显著疗效。1.2久劳成瘀，因虚致实

《临证指南医案》中所说:“久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。《医林改错》曰:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气属阳，血属阴，气主动，血主静，气推动着血液的正常运行，今气虚无力故而形成血瘀；血虚、阴虚、阳虚亦可成瘀。《金匮要略》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤……，大黄蛰虫丸主之。”其瘀阻的原因可考虑由脾胃疾病累及肝肾，加之情志异常引起脏腑气机功能紊乱而出现气血阴阳俱损之一片虚象，导致“虚劳干血”。

《医门法律·虚劳论》中：“血痹则新血不生，并素有之血，亦淤积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。”瘀之日久，则必发热，热涸其液，则血干于经隧之间，愈干愈热，愈热愈干，而新血皆损[10]。阻滞气机则痛；肝胃不和则腹满、不饮食；肌肤失养则见其甲错；肝血不足则两目黯黑。其为久虚致实、本虚标实的代表，用大黄蛰虫丸缓中补虚、扶正以祛瘀。本方用大黄、蜇虫、水蛭、桃仁等活血化瘀，祛瘀生新，恢复气机通畅及脏腑功能。甘草、白蜜、芍药等调和脾胃，补中益气。脾胃乃后天之本，是新血生成的基础条件。用黄芩清热，赤芍、生地养血，桃仁活血，共用以上药物以清热养血凉血，辅助大黄等药祛除瘀血，并助新血生成，起承上启下之功。本方在祛瘀中补虚，先治标再治本，与乌梅丸作用相似，其缓中补虚、扶正祛邪的治疗原则也可应用于现代医学中肿瘤病因病机包括瘀血阻滞、气血亏虚等症，正虚是肿瘤的最根本原因。“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也，余脏准此”，即指通过补益元气来提高机体免疫力，通过驱除体内瘀血毒邪使邪去正安。“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤，余皆仿此”，即何任先生所提出“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的肿瘤治疗原则[11]。用药时要重视临床分阶段用药，如用活血药为主配以扶正、祛痰药[12]。沈绍功结合“治未病”的思想治疗肿瘤[13]，并提出“以胃气为本”，取得显著疗效[14]。大黄蛰虫丸也被广泛地使用在妇科疾病的治疗中，如不孕、卵泡综合征、继发性闭经、子宫肌瘤等。通过其疏肝理气、活血化瘀、缓中补虚、扶正祛邪之功加快肿块的消散，且可提高患者的免疫力减少毒副反应。孟林[15]等用大黄蛰虫丸为根基用于治疗痤疮。其也有助于治疗肝硬化，改善肝功能降低门脉压且改善肝纤维化。

1.3 由急至缓，由“汤”化“丸”

李东垣提出：“大抵汤者荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，不能速去之；其用药之舒缓，而治之意也。”因汤剂剂量大且有效成分多故用其治疗急重症，丸剂作用较之温缓。且考虑汤药价高、易伤脾胃，故急症以汤剂为宜，缓症丸药更利。

少阴寒化证见有额上汗出、四肢逆冷、面色苍白等，用回阳之四逆汤治疗。“蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸证见时静时烦，得食而呕又烦，四肢冷但周身不冷等。二者相比，前者病势重、病程短用以汤剂，后者病势轻、病程长并用以丸药。

小建中汤有健运中气、调和阴阳之功，用来治疗虚劳里急证中表现为阵发性地腹中拘急，痛如刀绞，伴有心悸、遗精症等。方中饴糖缓急止痛，与桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴，主用甘温之剂来调节脾胃功能。虚劳失精中则主要表现为少腹弦急不适，头晕目眩，外阴部寒冷，男子梦遗、女子梦交等症，用桂枝加龙骨牡蛎汤以调补阴阳，固精止遗。方中桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，以桂枝汤为基调和营卫，加龙骨牡蛎固涩。曹颖甫论证此方亦具治疗遗精之功[16]。徐忠可言：“桂枝汤外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。[17]”若单纯补阳则会伤阴，只滋阴则会伤阳[18]，故见本方交通心肾、调和阴阳。二者病势较重，病情较急，应及早干预。

《金匮要略》中言:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”前者为肾气虚而致虚劳腰痛，后者为虚劳病久而气血阴阳俱虚，同时体现出仲景“治未病”的思想，不以祛风散邪之药为主进行治疗，而用补益脾胃之丸药固护正气，防止其辛散太过损伤正气从而加重病情[19]。二者同为丸药，作用和缓，且可长期定量服用。

若上述急症失治误治，或未及时处理，则会累及其他脏腑而出现虚劳风气百疾，虚劳腰痛的慢性病症，治疗上从“止痛”“缓急”转至“调理”“温补”。后者相较于前者病情轻且病程长，侧重虚劳病的长期调理，故在虚劳病急慢性病证的治疗中，也是由汤药至丸药的转化。

2 循仲景养生之法，防虚劳诸病传变

2.1 顺应自然

《金匮要略》在整体恒动的自然观与生命观的指导下，以脏腑经络为基础，详细地阐发内伤杂病学说，其养生部分的讲述中也颇具特色。《金匮要略》云：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。”强调自然界气候对于人体的影响，要顺乎自然界的阴阳四季变化以及一日之中昼夜晨昏的变化，外避邪灾，即“天人合一”的整体观念。《吕氏春秋》中：“天生阴阳寒暑燥湿四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害。圣人察阴阳之宜，辨万物之利以便生，故精神安乎形而寿长焉。”若遵循人顺应自然而生的养生规律方可健康长寿。若出现了反常气候类型，也会使人体致病，如《金匮要略》中：“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过……”。其次，人体正气的固护也不能忽视，“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”同理，在虚劳病的预防中，也必须顺应四时使机体正气不虚，从而邪不能害。

薯蓣丸证见“虚劳诸不足，风气百疾”，内虚为其痼疾，邪气为其卒病，倘若正气充盛则邪气无以侵犯人体，便会避免薯蓣丸病证的出现，在其预防中，首先要顺应四时寒暑变化，仲景云：“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽。”如夏日注意暑热，冬季注重保暖，但又不能太过，如《金匮要略》中：“夏月大醉汗流，不得冷水洗着身，及使扇，即成病。”张仲景对顺应四时的看法亦重在强调饮食的调护，如冬季之时，人体阳气潜伏在内，应多食羊肉、白菜等甘温壮阳之品。在避邪养生方面仲景强调：“若人能养慎，不令邪风干忤经络。”邪风即为一切可导致发病的不正之气以及不利因素，如风、寒、湿、虫毒、痰饮等。可通过加衣保暖抵御寒邪，少食致湿食物或避免久居湿地来抵御湿邪。如此，机体在内正气充盛，在外不被邪气侵犯，方能预防薯蓣丸证及诸多虚劳证的发生。

2.2 内养五脏

在疾病的诊治过程中应根据五脏之喜恶选用治疗之法，正如《金匮》云：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”如脾喜燥恶湿，过量饮茶会产生湿痰；肺喜温而恶寒，受凉饮冷便会病寒饮。

脾胃为水谷之海，气血生化之源。现如今，人们素食肥甘厚味，而多生痰湿，或平素阳虚，中焦无以运化而生痰[20]。可通过灸刺足三里调理脾胃、扶正祛邪，同时要重视食疗的重要性。如《禽兽鱼虫禁忌并治篇》云:“凡饮食滋味,以养于生,食之有妨，反能为害。”提出饮食要卫生，凡有毒、生冷、变质等食物，不可食用。可多食用入脾胃经的粳米、小麦、扁豆、莜面以补中益气、行气除湿；且要禁食对脾胃有害之物，如胡桃多食令人动痰饮，并要注意平日中常见食物的不同部位。如《金匾要略》说：“葵心不可食，伤人，叶尤冷。”同时，食量的掌控也至关重要，过饥或过饱都会损及脾胃而致痰湿瘀阻或气血生化无源。脾胃功能的正常运行，方可预防虚劳里急的小建中汤病证。

肾为先天之精，肾精是构成和维持人体生命活动的物质基础。即“精者，生之本也。”在房事中，其不可无，亦不可过，既不可禁欲，也不可纵欲，中和为宝。如张仲景所说：“房室勿令竭乏。”同时在食疗中，可考虑食用枸杞子、栗子、核桃等，并要避免过度的情绪因素，“恐则气下”即肾气不固而气血衰弱肾气肾精及肾中阴阳平和，预防虚劳失精以及虚劳腰痛证的出现。

以上论述了虚劳病的浅深传变及治疗，并结合仲景养生思想探讨其预防。只有明晰疾病发展规律，才能在临床中更加熟练地运用与变通。今后将进一步结合历史文献，临床观察等，继续进行拓展研究。