当代名老中医治疗白塞病经验概述

黄淑霞 殷海波

（1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.北京中医药大学，北京100029）

白塞病是一种血管炎，可累及皮肤黏膜、关节、眼睛、动静脉、神经、胃肠道等全身多个器官和系统[1]。复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变为白塞病典型“三联征”[2]。中医对白塞病的认识起源于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。”现多将白塞病归属于中医学“狐惑病”范畴，临床诊疗中可根据其主要症状表现将其归为“口疮”“阴疮”等。后世医家在汲取古代医家相关理论与经验的基础上，于现代临床诊治中不断进行理论与实践的总结，为白塞病的辨治提供了新的思路和方法。现将部分名老中医治疗白塞病的临证经验进行梳理和归纳如下，以馈同道。

1 脏腑相因，经络为患

《诸病源候论·伤寒病诸候下》谓“夫狐惑二病者……此皆由湿毒气所为也”，《金匮要略心典》云“亦是湿热蕴毒之病”，皆指出了狐惑病乃湿热毒之气所致。现代中医学家认为白塞病的病位与肝脾心肾相关，尤以肝脾为中心。湿热毒瘀是重要致病因素，湿为之要。路志正认为湿邪为本病的关键病理因素，五脏相因，肝脾为要[3-4]。周仲瑛认为湿邪转化是白塞病症状复杂的缘由，在《格致余论》“血受湿热，久必凝浊”的理论启发下，通过临床实践，指出瘀热致病不容小觑，诸多因素又可耗伤气阴，总之湿热内蕴、肝肾阴虚、络热血瘀是白塞病的主要病机[5]。田玉美认为此病以肝脾肾功能失调为本，湿热蕴毒为标[6]。范永升指出本病不离肝脾，湿性黏腻，日久变生湿热、痰血、瘀热等，病及诸脏[7]。沈丕安特别注重奇经八脉的作用，尤其冲任二脉。《针灸大成》言任脉“起中极之下，以上毛际，循腹里上关元，至喉咙”，冲脉“起于胞中……会于咽喉，别而络唇口”，口腔与阴部乃白塞病溃疡高发区，从经络言之皆为冲任二脉所过之处[8]。周彩云认为络脉的功能特性、分布与微循环相似，结合前人的观点，认为本病关键病机为湿热毒邪损伤络脉，阳络伤则黏膜溃疡，阴络伤则累及心、脑、肾等脏器，毒邪浸淫肌肤则发为结节性红斑，流注四肢则出现关节疼痛[9]。

2 证机相因，灵活辨证

白塞病病机复杂，症状因人而异，通过中医整体观与辨证论治，各医家在临床诊疗中逐渐形成了自己的辨证体会。路志正抓住“湿”这一线索，将白塞病分为湿热蕴结、上蚀下注，湿毒瘀阻、上下相蚀，气阴两虚、湿热内蕴3个证型[3]。张志真认为湿热毒蕴结为本病根本病机，以此将白塞病分为3期：急性期以热毒蕴结为主；慢性反复期表现为阴虚湿热或脾虚湿盛；恢复巩固期为脾肾两虚，气血阴阳各有不同程度的损伤。基于血管炎为白塞病的病理基础，张志真特别指出血脉瘀阻与各期证型并存[10-11]。周翠英根据湿热毒盛、络脉瘀滞的病因病机，认为白塞病急性发作期可见热毒炽盛、血脉失和证或湿热蕴结、血脉阻滞证；慢性缓解期可见阴虚内热、邪阻血络，脾虚湿滞，脾肾阳虚、余邪未尽3个证型[12]。王素芝基于临床经验认为白塞病急性发作期以热毒之邪熏蒸为主，慢性迁延期多见脾肾阳虚、肝肾阴虚证，兼湿热之邪留恋[13]。韩世荣根据白塞病病因病机，认为初期以湿热毒邪内蕴肝、脾，外侵皮肤为主；后期多因肝肾阴亏或脾肾阳虚，湿邪留恋[14]。徐蕾认为白塞病以分期论治为宜，初期、活动期主要以湿热毒邪为主要矛盾，随着病情迁延，久必致瘀，疾病后期及病情平稳期，以肝肾阴虚、阴虚火旺为主[15]。

3 各家论治，皆有所长

3.1 经方化裁，随症加减 张仲景在《金匮要略》中记载了甘草泻心汤治疗狐惑病。方中甘草四两为君，生用清热解毒，伍以人参、大枣和中益气，健脾化湿；黄芩、黄连味苦性寒，清热燥湿解毒；干姜、半夏辛温，燥湿化痰，辛开苦降，降逆和胃。全方切中狐惑病湿热蕴毒之病机。后世许多医家在此方药物或理论基础上进行发挥，用于治疗白塞病尤其是湿热蕴结型效果显著。对于合用西药的白塞病患者，甘草泻心汤能够降低疾病复发率，并起到增效减毒的作用[16]。甘草作为君药，生、炙有别，正如《本经疏证》曰：“甘草之用生、用炙，确有不同，大率除邪气、治金创、解毒，皆宜生用。缓中补虚、止渴，宜炙用。”现代药理研究表明，甘草具有抗炎、促进黏膜修复、增强免疫的作用[17]，是治疗白塞病的常用药。路志正着重于调中焦、健脾胃，仿甘草泻心汤之义化裁治疗白塞病，其中生、炙甘草等量重用，常各予12～15 g，全方补气调气和中，使湿祛热清毒解。湿热蕴结、上蚀下注证患者溃疡轻浅、范围局限，治以辛开苦降、寒温并用、泻脾和胃，药用甘草、姜半夏、黄芩、黄连、干姜、茵陈、炒栀子、太子参、炒薏苡仁等；湿毒瘀阻、上下相蚀证患者溃疡较深、范围广、疼痛剧烈，治以化浊祛湿、解毒清热，药用甘草、黄连、半夏、土茯苓、白花蛇舌草、败酱草、半枝莲等；气阴两虚、湿热内蕴证患者溃疡此起彼伏，治以益气阴、清湿热、理肝脾，药用太子参、生黄芪、麦冬、石斛、炙甘草、半夏、茵陈、炒薏苡仁、枳壳、盐知柏等[3，18]。范永升在甘草泻心汤基础上加苦参、蚤休、皂角刺、佛手、蒲公英、青蒿、积雪草等治疗白塞病，有助清热燥湿、解毒消肿散结，从现代药理论之，具有抗炎抑菌、促进特异性细胞免疫等功能。同时，针对常见兼夹证进行加减：目睛红赤干涩者，酌加谷精草、木贼草疏风散热明目；关节痛者，根据寒热偏重选加威灵仙、豨莶草、姜黄、桂枝等，根据疼痛部位加入引经药，上肢痛加桑枝、桂枝等，下肢痛加独活等；肾虚则加杜仲、续断等；久病伤及气阴，或久病致瘀者，选加益气养阴活血药，如黄精、当归、鸡血藤、赤芍、牡丹皮之类。另外，在治疗过程中应注重养护脾胃，可选佛手片、淮小麦、生麦芽理气和胃，还可减轻西药带来的胃肠道反应。范永升认为白塞病患者失眠症常责之于阴虚火旺，可伍以北秫米、淮小麦、首乌藤和胃养心安神[7]。张鸣鹤根据白塞病“湿热毒瘀虚”的病因，以甘草泻心汤为基础方加以清热解毒、通腑泄浊、活血祛湿、温胃和中之药，并重视甘草的临床运用。甘草生用偏凉长于清热解毒，炙用偏温和胃健脾，用于调和诸药炙甘草5 g即可，用治白塞病则用量宜大，方可奏效，常生、炙同用各15 g，祛湿热火毒之标，补其脾胃之虚，则脾胃健、湿毒化。另外，为尽快使热毒祛之，生甘草常配伍大黄、黄芩、黄连、黄柏苦寒直折，泻热通腑，使邪有出路，合用炙甘草可避免苦寒伤胃之弊，然其性滋腻恐令人中满，不宜多用，尤其湿热内盛诸证。张鸣鹤认为可易炙甘草以制吴茱萸、高良姜、荜澄茄、当归等药，既温胃散寒又行气活血[19-20]。周翠英基于白塞病主要侵袭血管的特点，认为本病与中医之络脉相关，如《素问·调经论》所言“病在血，调之络”，而甘草泻心汤治疗狐惑病不仅是方证对应，更体现了方病对应。结合临床辨病与辨证，周翠英基于甘草泻心汤自拟“白塞方”：白花蛇舌草24 g、金银花24 g、生甘草9 g、炙甘草9 g、黄连9 g、干姜6 g、柴胡18 g、刘寄奴15 g、王不留行15 g、当归12 g、川芎12 g、赤芍18 g、白芍18 g、白及12 g。全方以清热解毒、活血通络为主线，兼顾调气护脾、生肌敛疮。如患者出现神经、血管、胃肠受累等复杂情况，予“白塞方”临证加减：胃肠道受累乃毒伤血络或久病气虚所致，酌加黄芪、生地黄、槐花、蒲黄等；神经受累多因“虚”或“瘀”，瘀血头痛，合用通窍活血汤加减；气血两虚之眩晕合用四君子汤、四物汤加减；血管受累多因“湿热毒瘀”，需对症用药。同时必要时应合用西药，全面改善患者病情[12]。

3.2 遣方用药，随证治之 韩世荣认为本病初期湿热毒邪内蕴，予甘草泻心汤合龙胆泻肝汤化裁，药物组成：龙胆草6 g，黄芩10 g，栀子10 g，苦参10 g，黄连10 g，蒲公英10 g，柴胡10 g，车前子10 g，泽泻10 g，连翘10 g，生地黄10 g，土茯苓10 g，甘草6 g。后期正虚邪恋，阴阳气血损伤，宜扶正祛邪，标本兼治。若肝肾阴亏，方用杞菊地黄汤加黄连6 g、苦参15 g、蒲公英15 g、土茯苓20 g以祛邪扶正；阴损及阳，脾肾阳虚，方用肾气丸加苦参15 g、蛇床子15 g、土茯苓20 g、白花蛇舌草15 g、桂枝10 g以温补为主辅以清热解毒；若久病血瘀，加丹参20 g、牛膝15 g等行散瘀血[14]。周彩云从络脉论治本病，结合四妙勇安汤能够降低血液中炎症因子含量、保护血管内皮的药理作用特点[21]，将其加味作为治疗白塞病主方，全方由金银花、玄参、当归、生甘草、赤小豆、生地黄、赤芍、牡丹皮、浙贝母、海螵蛸、白及组成，共奏清热解毒、凉血散瘀、生肌敛疮之效[9]。赵炳南从阴阳论治白塞病，创立“四藤方”，即天仙藤、鸡血藤、首乌藤、钩藤，通过调和气血阴阳以纠正盛衰偏颇。但因天仙藤含马兜铃酸易致肾损害，目前较少使用该药[22-23]。田玉美从肝脾肾调治，邪在上清热解毒为主，邪在下化湿渗浊为要。湿热壅盛、上蚀下注证，治以疏肝理脾、除湿清热，常用龙胆草、炒栀子、黄芩、车前子、木通等；中焦土虚、阴火上冲证，治以扶土健脾、引火归元，常用党参、白术、炒扁豆、陈皮、升麻、怀山药、薏苡仁、炙黄芪、炙甘草、肉桂；肝肾阴虚、内挟湿邪证，治以滋养肝肾、清热解毒除湿，常用六味地黄丸加减，其中“三补”重于“三泻”[6]。

3.3 兼以外治，交互为用 “蚀于下部则咽干，苦参汤洗之”，“蚀于肛者，雄黄熏之”，皆为《金匮要略》中狐惑病外治的记载。针对白塞病反复口腔或阴部溃疡，发作期益加严重的情况，路志正临床常配合外治法，以增进疗效，常用参矾汤（苦参、白矾、马鞭草、黄柏、当归、制乳没、甘草）煎汤熏洗或坐浴；或淡盐水清洗溃疡面后，涂敷冰硼散合锡类散[3，18]。周翠英治疗阴部溃疡常用苦参黄柏等量煎水熏洗阴部；口腔溃疡以荆芥、金银花、甘草、黄连、薄荷等煎汤漱口；目赤以菊花12 g、蒲公英20 g、蝉蜕9 g煎汤局部熏蒸[24]。赵炳南治疗外阴溃烂，常用蛇床子洗方（蛇床子、当归尾、威灵仙、土大黄、苦参、老葱头、缩砂壳）或1%黄连素溶液外洗，再敷以阴蚀黄连膏（主要成分为乳香粉、青黛面、黄连膏）；治疗口腔溃疡选用西瓜霜、养阴生肌散、锡类散、珠黄散中任一种，吹于患处，或用冰片二分、人工牛黄粉二分、珍珠一分共研极细末外敷，以促进创面愈合[22]。

3.4 衷中参西，辨病用药 朱良春早在1962年就提出辨证与辨病相结合的主张[25]，随着现代药理的研究以及对疾病认识的不断深入，诸医家在中医理论指导下辨证论治、遣方用药，显著提高了临床疗效。白塞病的西药治疗主要包括免疫抑制剂与激素治疗，长期应用常引起不良反应。外源性糖皮质激素从中医角度来说属于纯阳燥热之品，壮火食气，多用必伤阴气[26]。药理研究表明，雷公藤、甘草均有良好的抗炎作用及激素替代作用，雷公藤还能够调节免疫、抑制免疫[27-28]。周仲瑛针对白塞病等多种风湿免疫性疾病擅用雷公藤，尤其对使用激素的病人，具有增效减毒作用[5]。白塞病为血管炎，张鸣鹤认为“炎生热毒”，“热毒”为本病的主要病机，常用清热解毒药诸如黄芩、黄连、黄柏、连翘、白花蛇舌草、贯众、板蓝根、半枝莲、夏枯草、青黛、土茯苓之类。同时，治疗上辨病用药使用雷公藤，同时重用生甘草、炙甘草以减雷公藤之毒避免脏器损伤，也利于控制病情，帮助递减激素[19]。沈丕安认为湿热瘀毒是免疫异常的病理产物，通过清热解毒、补肾活血通络法纠正免疫紊乱，并重视调理冲任二脉及结合现代药理，使用生地黄、黄芩、牡丹皮、郁金补任调冲、活血理气，在抗血管炎方面疗效显著[8]。

3.5 调食畅志，顾护正气 白塞病起病隐秘，病程漫长，除了药物治疗，饮食、情志等生活因素在治疗过程中起到重要的作用。张志真在临床中观察到感冒、饮食不节、情志不调、睡眠障碍、过劳以及女性经期多为疾病诱发因素[10]。诸多医家在叮嘱病人调节饮食、畅达情志、起居有常的同时，秉着“先安未受邪之地”，既病防变的思想，在治疗中时时顾护正气。张志真于治疗白塞病基本处方中加入金银花、连翘等以清热利咽，防邪从喉入[10]。周翠英在患者已有正虚之象时减轻苦寒伤气之药，佐扶助气血阴阳之品[12]。另外，各位医家均强调于患者症状改善、指标正常之后，应坚持服药一段时间以巩固疗效。

4 结语

白塞病作为系统性疾病，临床表现多种多样，诊断标准不一，易误诊漏诊，耽误治疗。中医通过整体论治与辨证论治，在白塞病确诊前期介入治疗，可显著改善患者症状，甚至延缓疾病的进展，是中医治未病思想的延伸。仲景所载“狐惑病”与白塞病相似而不等同，各位名老中医通过长期的临床经验积累继承与发展了“狐惑病”的辨治思路，主要的辨治特点包括辨析病因病机、分清标本虚实、邪正兼顾、辨证与辨病结合、运用现代药理针对用药，同时注重生活饮食情志调摄、长期调理等，为现代中医治疗白塞病提供了重要的思路和方法。