李惠林运用黄连阿胶汤化裁治疗杂病验案3则

方泽彬 赵恒侠 熊 倪 钟淑贞

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳518033；2.深圳市中医院，广东深圳518033）

指导：李惠林

黄连阿胶汤源自《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”方中黄连苦寒入心经，清降心火，阿胶甘平入肾，滋阴补血，二者相伍降心火、滋肾阴，水火相济，心神安宁，共为君药；黄芩苦寒，走上焦，助黄连清热泻火，白芍酸甘化阴，助阿胶滋补肾水，两者共为臣药；佐以鸡子黄甘平，入心肾经，上以养心、下以补肾，尚能安中。诸药合用，共奏滋阴降火、除烦安神之功，泻火而不伤阴、滋阴而不助火，主治阴虚火旺、心肾不交之证。

李惠林教授为广东省名中医，师承我国中医伤寒派泰斗熊曼琪教授、杜玉茂教授，国家名老中医王孟庸教授等，从医30余载，精通医理，擅长运用经方治疗内科疑难杂症。笔者有幸侍诊学习，观其临证运用黄连阿胶汤化裁治疗杂病，颇有成效，受益匪浅，现择其验案3则介绍如下。

1 不寐

李某，女，53岁。2021年5月25日初诊。

主诉：失眠4年余。患者4年前出现失眠症状，长期口服安眠药或中药，症状未见改善，遂来李师处就诊。月经史：49岁停经。刻诊：神疲乏力，失眠，入睡困难，眠浅易醒，醒后难以入睡，甚则彻夜不眠，睡眠时长约4 h，心烦，恶热，口干多饮，咽喉不利，无口苦，急躁易怒，纳差，小便正常，大便偏稀、日行2次，舌尖部偏红、苔少，脉弦细。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐（心肾不交、肝肾阴虚）。治以滋阴降火，补益肝肾。方选黄连阿胶汤合一贯煎加味。处方：

黄连10 g，阿胶9 g（烊化），黄芩10 g，白芍15 g，北沙参20 g，麦冬15 g，当归20 g，生地黄20 g，枸杞子20 g，川楝子10 g，柴胡15 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），麸炒白术15 g，合欢皮20 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。每次服用中药时在阿胶烊尽后稍冷却加生鸡子黄1个入汤药中搅匀同服。

2021年6月3日二诊：患者服药后睡眠较前改善，睡眠时长可达6 h，但于昨日自行停药后出现睡眠差，睡眠时长只有2 h。心烦、口干、汗出等症均较前好转，大便不成形，日行2次，舌尖淡红、舌中少许薄苔，脉弦细。予初诊方去川楝子，加郁金15 g、玫瑰花10 g，7剂，煎服法同上。

2021年6月11日三诊：患者睡眠明显改善，睡眠时长可达7～8 h，偶有心烦、口干，大便正常、质软，每日一行，舌淡红、苔薄白润，脉细。予二诊方继服14剂以巩固疗效，煎服法同上。

半月后电话随访，患者睡眠可，心烦、口干、恶热等消失。嘱畅情志、调起居。

按语：本案患者为绝经后女性，李师认为绝经后女性多为阴虚体质，肝肾阴虚，肾水不能上济于心，则心火无以制，故见心烦、口干、舌尖红等；心藏神，心神被扰则卧不宁；肾中真阴不足，则肝木失养，失于疏泄，致使气机疏泄失常，肝喜条达而恶抑郁，肝郁则乘脾，脾失运化，故见纳呆、大便溏泻等脾虚证候；郁久易化火，故见急躁易怒、口干。四诊合参，辨为心肾不交、肝肾阴虚证，治以滋阴降火、补益肝肾为主，予黄连阿胶汤合一贯煎加味。方中黄连苦寒入心经，清降心火，阿胶甘平入肾经，滋阴补血，二药相伍，共为君药，滋肾水、清心火，水火共济，心神得安；黄芩助黄连清上焦之火；白芍酸甘化阴，助阿胶以补肾水；鸡子黄为本方不可缺少的药味，吴鞠通称其“气焦臭，故上补心；其味甘咸，故下补肾”，李师认为鸡子黄味甘，为血肉有情之品，能补血生精，且应在阿胶烊尽后稍冷却再加入汤药中，不可过烫，否则滋阴生精之力大减；佐以柴胡疏肝解郁，《医方考·郁门》言：“木，肝木也，有垂枝布叶之象，喜条达而恶抑郁”；《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故佐麸炒白术以先安未受邪之地，以助脾运化，分化水湿，《本草新编》记载：“虽然人知白术益人，而不知白术之损人也。白术利水，则其性必燥”，因而李师多用麸炒白术，缓和其药性，增强健脾之效；合欢皮起安神解郁之功；生龙牡相伍以潜阳补阴、镇惊安神；生地黄、枸杞子滋补肝肾，肝脏体阴而用阳，故投当归以补肝血、助肝用；少许川楝子以解肝郁，清肝热。二诊时，患者睡眠较前好转，舌苔渐生，胃中阴液上蒸舌面，然大便不成形，次数较前增多，李师认为乃肝郁乘脾所致，当加重疏肝解郁之品，因肝中郁热渐退，恐川楝子苦寒伤脾胃中土故去之，酌加郁金、玫瑰花以助疏肝。三诊时，患者睡眠明显改善，偶有心烦、口干，心火仍未尽去，予二诊方继进。

李师认为本证属心火亢盛于上、肾阴亏虚于下，权衡虚实之重，方为辨证之重点所在。国医大师张志远认为失眠的主要病机体现在心火不降，肾水不升，阴阳失交[1]，正与黄连阿胶汤滋阴降火、交通心肾之功药证相对。

2 绝经前后诸症

刘某，女，50岁。2021年5月18日初诊。

主诉：月经量少1年。患者近1年来月经量少，月经周期30～60 d，行经2～3 d，色红，夜间潮热、盗汗，曾于外院查性激素提示性腺功能减退，诊断为更年期综合征，予激素替代治疗及中药治疗，效果欠佳，症状反复，遂来李师处就诊。刻诊：口干多饮，口苦，咽喉不利，骨蒸潮热，盗汗，五心烦热，纳可，寐欠佳，夜间多次热醒，颈部及眼睑皮肤瘙痒，大便偏干，舌红、苔少，脉细。末次月经为2021年3月9日，量少，行经3 d。西医诊断：更年期综合征；中医诊断：绝经前后诸症（阴虚火旺证）。治以滋阴降火，交通心肾。方选黄连阿胶汤合青蒿鳖甲汤加减。处方：

黄连15 g，阿胶9 g（烊化），黄芩10 g，白芍10 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），青蒿15 g，醋鳖甲15 g（先煎），生地黄20 g，知母10 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。每次服用中药时在阿胶烊尽后稍冷却加生鸡子黄1个入汤药中搅匀同服。

2021年5月25日二诊：患者服药后汗出大减，潮热较前稍好转，偶有夜间热醒，仍有颈部及眼睑皮肤瘙痒，舌红、苔薄黄，脉细。予初诊方加银柴胡、胡黄连各10 g，14剂，煎服法同前。

2021年6月11日三诊：患者已无明显潮热、盗汗，口干、口苦、咽喉不利等症状明显好转，眠可，时长7～8 h，不易醒，已无皮肤瘙痒，舌淡红、苔薄白，脉细。予二诊方去龙骨、牡蛎，加女贞子、墨旱莲各20 g，14剂，煎服法同前。

半月后随访，患者诸症皆无。嘱畅情志、调起居。

按语：围绝经期综合征可归属于中医学“脏躁”“百合病”范畴。《素问·上古天真论》曰：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”我国80%左右女性绝经年龄在44～54岁，女子七七，天癸竭，地道不通，与西医学中下丘脑-垂体-性腺轴的衰竭有异曲同工之妙。天癸衰竭，正是肾精衰竭的体现，肾阴不足以濡养全身，表现出一系列围绝经期症状，如潮热、盗汗、烦躁易怒等阴虚火旺表现。绝经前后诸症病因主要责于天癸竭，肾阴衰竭，不能上济于心，则心火偏亢；肾阴衰于下，阴虚亦可化火生热，故而表现出骨蒸潮热；热迫津液外泄，故见盗汗、口干；肾精始衰，无以生血，冲任二脉失养，故而经期失调，量少；舌红苔少、脉细均为阴虚之象。四诊合参，本案患者属于阴虚火旺之证，故予黄连阿胶汤合青蒿鳖甲汤加味。方中黄连、阿胶一清一补，清心火、滋肾水，交通心肾；黄芩清上焦之热；白芍助阿胶滋肾；鸡子黄有“上通心气，下达肾气，居中以达两头”之功[2]。黄连阿胶汤下可滋肾水以治本，上可清心火以治标。本案患者下焦肾阴不足，致使虚热内生，热不外透，内热伏于肌肤，故见肌肤瘙痒，青蒿伍鳖甲以内清外透，佐生地黄、知母以滋肾阴。李师认为本案患者失眠责之肾水虚兼有心阳亢，治宜滋水清热，加龙骨、牡蛎以潜阳补阴助眠，煅用更助敛阴止汗之效。二诊时，患者汗出好转，仍觉潮热、皮肤瘙痒，肾中虚热不减，且有外透之意，故加用银柴胡、胡黄连以清虚热。三诊时，患者已无明显潮热汗出，故加二至丸以加强滋养肝肾之阴的功效以补肾水。数剂尽服，药证合拍，余症皆去。

目前围绝经期综合征西医治疗主要以激素替代为主，但长期激素替代治疗易显著增加患乳腺癌等疾病的风险[3]。李师认为围绝经期是女性必不可少的一个阶段，医者能做的就是缩短这个过程，减轻患者的不适感。

3 口疮

邓某，男，41岁。2021年5月4日初诊。

主诉：反复口腔溃疡发作2年余。患者近2年好发口腔溃疡，伴牙痛，平素口服甲硝唑，疼痛稍缓解，易复发，四处求医未果，遂来李师处就诊。刻诊：面色黧黑少光泽，体形偏瘦，精神一般，口腔多发溃疡，牙痛，牙龈无红肿，口干、口苦，眠差，多梦，睡眠时长约6 h，腰膝酸软，性功能低下，每周遗精2～3次，早泄，二便调，舌红、舌中有裂纹、少苔，脉弦细。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。西医诊断：口腔溃疡；中医诊断：口疮（阴虚火旺证）。治以滋阴降火。方选黄连阿胶汤加减。处方：

黄连20 g，阿胶9 g（烊化），白芍15 g，黄芩10 g，生地黄20 g，麦冬15 g，知母10 g，莲子心10 g，淡竹叶10 g，怀牛膝10 g，生石膏20 g，生甘草10 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。每次服用中药时在阿胶烊尽后稍冷却加生鸡子黄1个入汤药中搅匀同服。

2021年5月12日二诊：患者服药后牙痛、口腔溃疡明显好转，遗精、睡眠未见改善。予初诊方去石膏，加桂枝10 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、五味子15 g，10剂，煎服法同前。

2021年5月25日三诊：患者诉近5 d口腔溃疡、牙痛发作止，偶有遗精，睡眠可，舌淡红、苔薄黄，脉弦细。予二诊方去莲子心、淡竹叶、黄芩，黄连用量减至10 g，加山萸肉15 g、石斛15 g，14剂，煎服法同前。

2021年6月10日四诊：患者口腔溃疡、牙痛未再复发，无遗精、早泄，腰酸、性功能低下较前明显改善。守三诊方续服14剂以巩固疗效。

1个月后随访，患者已无口腔溃疡，遗精、早泄、腰膝酸软等症状消失。嘱忌辛辣、戒烟酒、畅情志、调起居。

按语：《灵枢·经脉》记载：“手少阴之别……系舌本；肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，心火上炎，肾阴不足，虚火内生，循经上炎，致口疮内生。《景岳全书·口舌》言：“口疮，多因上焦实火，治宜清热，若因房劳过度，六脉虚弱而相火妄动又非寒凉可医，久用寒凉终不见效者，察其所由，当或以敛虚火或滋肾水。”本案患者系中年男性，平素房事不节，耗伤阴精，致使虚火内生。朱丹溪云：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已”，房劳过度致亏耗肾水，肾水无以上承心阳，则心阳无以制，故而亢进，化火生热，舌为心之苗，故好发口疮。肾中阴液不足，阳气亦可亢动，郁生内热，循经上炎，亦可发口疮之疾。腰为肾之府，肾阴亏虚，故见腰酸腿软等肾虚之症；肾主封藏，肾气不足，封藏失职，则出现遗精、早泄，正如《诸病源候论·虚劳阴痿候》言：“若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”脉证合参，李师辨为阴虚火旺之证，方选黄连阿胶汤加味。方中黄连、黄芩、莲子心入心经以清心火；心与小肠相表里，淡竹叶甘淡寒，入心、小肠经，加强清心、利水、养阴之效，并导热下行，使蕴热从小便去；阿胶、生地黄、麦冬、知母以滋肾水，知母又可清肾中虚火；生石膏清上中焦之热；少佐怀牛膝引火下行，使得水升火降、心肾既济；柯琴认为“鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也”[4]，天地初分，混沌如卵形，一分为二，“清阳为天，浊阴为地”，李师认为鸡子黄亦为卵形，按照中医取象比类思维，鸡子黄乃镇守中焦，合阴抱阳，为血肉有情之品，生用若混沌初分，有益精助阳之妙用。全方共奏滋阴降火、交通心肾之功。二诊时，患者口腔溃疡好转，遗精、睡眠未改善，热邪较前减轻，恐石膏过于寒凉伤胃，去石膏，加桂枝、龙骨、牡蛎，是为桂枝加龙骨牡蛎汤之意。“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，李师认为本案患者遗精病机在于心肾不交，肾中相火妄动，迫精外泄，故用桂枝加龙骨牡蛎汤以调和阴阳，交通心肾，一味五味子加强补肾宁心、涩精止遗之功。三诊时，患者遗精次数明显减少，口腔溃疡、牙痛症状消失，舌中裂纹去，舌苔始生，提示阴液渐生，故予二诊方去莲子心、淡竹叶、黄芩，减黄连用量防寒凉伤胃，加山萸肉以加强补益肝肾、涩精止遗之功。李师认为邪热渐去，应注重顾护胃阴，脾胃为气血生化之源、阴阳生发之地，故加石斛。

溃疡之所以反复发生，究其原因在于虚火与实热共存，虚实相兼，不惟独阴虚而火盛，亦不类独邪火上炽。李师认为，过于清热则碍于伤阴，过于滋阴恐助邪内生，应兼顾两者，清心泻火与滋养肾水并重。遗精多梦者，合用桂枝加龙骨牡蛎汤，可燮变阴阳、交通心肾，所谓“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本”。

4 结语

李师擅用经方治疗疑难杂症，黄连阿胶汤是其常用的方剂之一，通过简洁地配伍可用于治疗阴虚火旺、心肾不交之证。黄连、黄芩苦寒以降心火，阿胶、白芍酸甘以滋肾水，标本兼顾，一味鸡子黄居中，上以养心，下以补肾，使水升火降，调和阴阳。柯琴称黄连阿胶汤：“此少阴病之泻心汤也……用芩、连以直折心火，用阿胶以补肾阴，鸡子黄佐芩、连于泻心中补心血，芍药佐阿胶于补阴中敛阴气，斯则心肾交合，水升火降，是以扶阴泻阳之方。”医圣张仲景创立黄连阿胶汤，原意是治疗失眠病症，李师加减化裁后，用来治疗更年期综合征、口疮、月经病等诸多内科杂病，拓展了经方的使用范围。