孙建明教授从中焦辨治男性不育症经验＊

莫然 孙建明

（1.上海中医药大学，上海 201203）

（2.上海中医药大学附属第七人民医院泌尿及生殖医学部，上海 200137）

男性不育症指的是育龄夫妻在有规律性生活且未采取避孕措施的情况下，女方检查正常，由于男方因素导致女方在一年内未能自然受孕的一种疾病。世界范围内，大约有15%的育龄夫妻受到不孕不育的影响[1]。50%的不育症夫妇在进行生殖相关的检查时发现男方存在精液参数异常的情况[2]。研究发现[3]，我国育龄男性精子浓度随着时间增加呈下降趋势，精子活动率随着年龄的增长呈下降趋势；我国不育症患病率和发病率呈现上升趋势，不育症已成为继心血管疾病、肿瘤之后的常见疾病[4]。男性不育症在中医学中归属于“精冷”、“无子”等范畴。男性无子，责之于肾虚，古今医家大都认同这一观点。孙建明教授在临床治疗中从中焦出发，或健脾益气宁神、或疏肝清热安神，以达到健脾疏肝、通调中焦气机的目的。通过补益脾肾、恢复中焦的气机升降枢纽作用来达到健运后天、补养先天以生精，行气活血祛瘀以行精的目的。孙建明教授从中焦论治男性不育症临床取得较好疗效，现将相关经验思路总结如下：

1 从中焦论治男性不育症的理论基础

1.1 中焦平则气血充、气机调

《灵枢·营卫生会》云：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身。”说明人体的精微物质从中焦而来。中焦脾胃为后天生化之源，脾胃健则化生无穷；脾胃居中亦是气机升降之枢纽，胃能受纳腐熟水谷、以通降为顺。脾主升清，将精微物质上输且借助心肺使其能够供养周身。正如《脾胃论》中所说：“脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者，十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危。”肝主疏泄，调畅气机。肝气条达则气机通顺，气行则血行。若忧虑过度或肝气郁结皆能使气机瘀滞而血行不畅，或郁而化火，灼伤阴液。良好的精子活力与妊娠率相关，随着学界对于精子认识的不断加深，精子DNA碎片指数（sperm DNA fragmentation index,DFI）成为除了精子密度、精子活力、正常精子形态等传统指标之外的、新的男性精液检测指标。DFI能反应精子核内遗传物质的缺陷及完整程度，相对于精液质量常规分析，DFI能更好地预测男性生育能力[5]。孙建明教授认为精子及其活力主要由中焦而来，脾胃运化、气机升降功能正常以及肝主疏泄功能正常则精子来源和活力充足。若其功能受损则会导致化源不足而成少精子症、气机瘀滞而成弱精子症或造成DFI数值增高，从而影响受孕。

1.2 中焦失调是男性不育症的病机关键

男性不育症病程较长，治疗周期长，治疗花费较大，现代人生活压力增大，而且近年来女性地位提高、传统认知中男性理应强壮等观念，种种因素叠加，更容易使得患者忧思难解，从而影响到脾胃运化功能以及通调气机的功能。《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”“愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举。”脾胃气机健运，中焦枢纽运转有序，气血化生才能充足，机体运转才能正常[6]，精子数量及其活力才能化生有源。“邪之所凑，其气必虚”，孙教授临床过程中发现，不育症患者除了精子数量以及活力低之外，多伴有不同程度的湿邪裹缠。因此，在治疗男性不育症时，孙建明教授注重健脾益气宁神、恢复脾胃气机运转[7]。

“思则气结”，思虑过度则脾胃气机郁结，升降不及，运化失常，纳运不健，脾气损伤[8]。脾气受损，日久则因思致郁[9]。郁则伤肝，肝性喜条达恶抑郁，情志活动与肝的疏泄功能密切相关，肝失疏泄则冲任失调，影响机体的生殖机能[10]。《类证治裁》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终而成劳。”郁结日久则容易化热化火、耗伤阴液。化火伤阴以怒为最，忧思悲次之[11]。加之现代人多熬夜、饮食作息不规律、嗜食辛辣以及饮酒无度，不良的生活习惯容易助生湿热、损耗肝阴。乙癸同源，精血互化，肝阴不足可引起肾阴不足，肝血亏虚常引起肾精亏虚[12]。因此，孙教授在临床过程中根据患者症状，治以疏肝清热、补肾安神。

2 从中焦论治男性不育症

孙建明教授在临证时根据男性不育症患者临床症状，处以不同治法及方剂，主要有以下几种方法。

2.1 健脾益气、化湿安神法

患病日久，忧思不解，湿邪纠缠的患者，治以健脾益气、化湿安神。此类患者多表现为：精子数量偏少及活力低下，胸脘痞闷，忧思难解，食欲不振，四肢乏力，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉细。予自拟方二白健脾方：白术15 g、白茯苓15 g、太子参15 g、木香10 g、桔梗10 g、陈皮10 g、菟丝子10 g、川芎6 g、甘草5 g。方中君以白术、白茯苓，白术味苦、甘，温，入脾胃经，健脾益气、燥湿利水，现代药理学证实其提取物具有抗抑郁作用[13]；白茯苓利水渗湿、健脾宁心，学者通过动物实验发现其对小鼠具有镇静作用，且效果随着剂量增加而增强[14]。臣以太子参、木香，太子参归脾肺经，益气健脾、生津润肺。现代研究认为，太子参提取物具有一定的抗疲劳作用[15]；木香温中健脾、行气祛湿。现代研究发现，木香能够加速胃肠道肌电活动和肠道蠕动，其作用与奥美拉唑相类似[16]。佐以桔梗、陈皮、菟丝子、川芎，菟丝子“温脾助胃，补而不峻，温而不燥”，现代研究发现，菟丝子含有丰富的微量元素[17]，而男子精液的生理活性与微量元素密不可分。除此之外，菟丝子还可以通过抗氧化、调节性激素及激素受体水平等作用对男性生育起到一定程度的帮助[17]；陈皮宽胸理气；川芎活血行气；桔梗载药上行，宣利肺气。氧化反应会使精子质量受损，而现代研究表明，桔梗提取物可以通过抑制细胞活力的降低来达到降低细胞凋亡率、提高超氧化物歧化酶的活性的抗氧化目的[18]。四药既佐助君臣以健脾理气，又有先安未受邪之地之意，即避免肺气不利而成储痰之器。甘草调和诸药。

2.2 疏肝清热、补肾安神法

对于不育日久，饮食作息不规律，情志抑郁而致肝郁化火、损耗阴液，由肝阴不足进而引起肾精亏虚，最终成为肝肾两虚的患者，治以疏肝清热、补肾安神。此类患者多表现为：少精子症，食欲不振、胁下胀痛、胸闷不舒、善叹息、腰膝酸软，舌暗红苔薄，脉弦或脉涩。予疏肝养阴方：柴胡10 g、白芍12 g、车前子10 g、枸杞子10 g、黄精10 g、墨旱莲10 g、首乌藤10 g、合欢皮10 g、香附6 g。君药为柴胡、白芍，柴胡辛苦、微寒，入肝胆经，疏肝解郁；白芍敛阴养血柔肝，两药合用补养肝血，条达肝气。臣药为车前子、枸杞子，车前子甘寒，入肝肾经，主清热利湿；枸杞子甘平入肝肾经，长于滋肾精，补肝血，能平补肾精肝血。两药合用，一泄一补，清热而无伤阴之虞。佐以黄精、墨旱莲、首乌藤、合欢皮改善精子质量，滋补肝肾、养心安神，黄精健脾益气，养阴补肾；墨旱莲滋补肝阴肾阴；首乌藤、合欢皮不养阴血、养心安神。香附既助君药理气宽中、疏肝解郁，又可避免养阴之品妨碍脾胃，使全方补而不滞。

3 验案举隅

黄某，男，30岁，2019年6月11日初诊。主诉：婚后2年未育。患者自诉结婚后性生活正常，未采取避孕措施，女方妇科生殖检查未见异常。辅助检查：精液常规显示：精液密度130百万/mL，精子活率：22%，A+B级19%。正常精子形态2%，DNA碎片率30%。睾丸以及精索B超：双侧睾丸大小正常，无附睾囊肿，精索静脉未见曲张。刻下症见：胸脘痞闷，忧思难解，食欲不振，四肢乏力，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉细。西医诊断：特发性少弱精子症；中医诊断：不育症，脾虚气滞证。方选二白健脾方加味：白术15 g、白茯苓15 g、太子参15 g、木香10 g、桔梗10 g、陈皮10 g、菟丝子10 g、藿香6 g、白扁豆10 g、川芎6 g、甘草5 g，14剂，水煎服，一日2次。嘱咐：调摄起居，适当运动，保持心情轻松，忌饮酒辛辣。

2019年6月25日二诊。患者诉胸脘痞闷、大便溏薄缓解明显，但仍有食欲不振、纳谷不馨，前方加焦山楂20 g、六神曲15 g、麦芽10 g以健脾行气，14剂，煎服同前。

2019年7月11日三诊。精液常规示：精液密度165百万/mL，精子活率：29%，A+B级24%。患者服药后精神状态好转，纳食较前好转明显，大便成形，舌淡红，苔白，脉细。调整前方焦山楂10 g、六神曲10 g，30剂，煎服同前。

患者连续服用中药两个月，注意生活起居、调摄饮食。两个月后复查精液：精液密度240百万/mL，精子活率：49%，A+B级46%，正常精子形态8%，DNA碎片率12%。精液质量显著提高2019年9月1日随访，患者诉配偶已经怀孕。

4 讨论

男性不育症的治疗多从补肾角度出发，孙建明教授在临床过程中也会采用补肾法进行治疗，正如《素问》尝言：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”肾藏精，精化气，肾精充足，肾气化生有源，合以天癸、精气正常疏泄，方能有子。可见肾精（广义的精）的充盛与否是决定能否有子的先决条件。补肾填精自然为种子第一要义。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”可见五脏生理功能失常，也能造成肾虚，造成不育之结局。或先天禀赋不足，因禀受于父母的先天之精虚损，化生肾气乏源，可为精冷不育。或饮食失常、脾肾不足，后天之精不能充养先天，亦可致肾虚不育。肾为水火阴阳之宅，内寓元阴元阳，若肾阳亏虚，温煦无权，生殖之精化源乏力，可致不育。若肾阴亏损，相火妄动，扰动精室则可见遗精等症，日久阴损及阳可致不育。或肝气郁结，肝失疏泄，肾精不能正常施泄，可为精瘀，而成不育；亦有因肝失条达，而成木郁乘土之局面，损伤脾土健运升清功能，不能充养先天，造成肾精亏虚之不育。或情志失调，伤及心神，虚火内生，煎熬精血，可为不育。或肺失宣肃，通调水道失常，可见津液代谢异常，痰浊之邪堵塞经络，发为不育。此之谓：“五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳”。孙教授认为，应从实际出发，辨病与辨证相结合，重视中焦在不育症发生发展过程中的影响。孙教授从临床实际出发，以健脾益气、化湿安神法；疏肝清热、补肾安神法，从中焦角度来辨治男性不育症，在临床上多取得良好的疗效，为男性不育症的治疗提供了新的思路。