从脏腑风湿理论探讨痤疮的辨治

陈 曦，仝小林

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

痤疮是一种常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，属中医肺风粉刺范畴。本病好发于颜面、颈、胸背部，临床主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等，初发者多由肺经风热、湿热内蕴、肺胃热邪上熏头面而致，久者痰瘀互结而出现结节、囊肿甚至瘢痕[1]。由于现代社会青少年不规律的饮食及生活习惯的影响，面部痤疮发生率增高，且反复发作，据文献报道，其发病率可高达70%～80%[2]。中医药通过内治和外治相结合，对本病的治疗及预后、全身伴随症状的改善及提高生活质量有较好的疗效[3-6]。

现代医家对痤疮病因病机的认识不外乎湿、热、痰、瘀、虚等致病因素的相互作用。机体气血运行不畅，加之肺经郁热，血热互结；或因饮食失节，助湿化热，导致湿热损伤脾胃，生湿化痰，进一步累及血分形成热毒，血脉运行不畅，痰瘀湿热互结；病程日久，则津液气血耗伤，致使机体没有能力抵邪外出，或是因为肾之阴阳失衡，冲任失调，痰瘀湿热之邪循经上蒸于颜面部、颈部或胸背部而形成痤疮[7-9]。目前《中华中医药学会皮肤科分会制定的共识意见》把本病分为肺经风热证、湿热蕴结证、冲任不调证、痰瘀结聚证[1]，指出对本病的治疗以皮疹辨证结合整体辨证，治疗原则以内治和外治相结合，根据年龄阶段的不同分析发病机制的差异而有所侧重。对于青少年痤疮的治疗可从肺、胃治疗，对于女性青春期后痤疮患者多从肝、肾论治，而反复发作者多存在本虚标实，应注意补泻兼施。目前临床上存在较多久治不愈患者，并且反复发作，就此类患者，脏腑风湿概念的提出为本病的治疗提供了更有意义的辨治思路[10-12]。

1 脏腑风湿理论的提出和意义

脏腑风湿理论由仝小林根据《黄帝内经》“伏邪”和“痹病”提出，指人体感受风寒湿邪，或通过五体而内传脏腑，或通过官窍而直中脏腑，风寒湿邪留而不去，伏于脏腑而成痼疾[13]，每于复感，伏邪引动，造成疾病的加重或反复。基于此，我们发现临床中很多疾病的始动因素皆与风寒湿伏于脏腑相关，故对于临床中见到的诸多反复发作的慢性病的治疗都可以此作为一种辨治思路。

2 痤疮和脏腑风湿理论的相关性

目前的“共识意见”把本病主要分为肺经风热证、湿热蕴结证、冲任不调证、痰瘀结聚证。但在临床中不乏诸多反复发作、迁延难愈者，此时若按照上述证型进行辨证治疗往往疗效不佳。脏腑风湿概念的提出为反复发作的皮肤疾病提供了新的辨治思路，也让我们重新思考皮肤病的病因病机。在影响诸多疾病的发病因素中，风寒湿侵袭并伏于脏腑为导致各个系统疾病的始动因素，临床中通过询问和追溯患者的既往生活习惯，发现多数患者都存在贪凉饮冷、感受风寒湿邪等病史。若患者长期进食生冷、油腻食物可影响脾胃运化功能，直接进食生冷可造成寒邪直中，损伤脾胃阳气，中焦脾胃阳气受损，脾胃运化功能失职，又由于脾胃运化水湿，故可造成寒湿郁结中焦，痰湿内生，郁久化热，寒热错杂，熏蒸于外，可导致多种皮损状态的发生，即“有诸内、必形诸外”。痤疮即中焦寒湿郁结、寒热错杂、痰热内生的外在表现。

3 基于脏腑风湿理论讨论痤疮的病因病机

3.1 中阳不足，寒湿中阻，郁久化热 脾胃为后天之本，主运化水湿。《素问·经脉别论》曰 ：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃的运化功能正常，则水液得以正常代谢并为机体所利用，若进食生冷，长此以往，脾胃阳气受损，则运化水液能力不及，湿聚为水、水停成饮、饮凝成痰，从而产生痰饮水湿等病理产物，也就是作为致病因素，进一步影响人体的功能，导致疾病的产生。脾胃阳气不足，进而导致脾胃运化失司，形成恶性循环。寒湿郁结中焦，郁久化热，可进一步产生湿热邪气，湿热邪气蕴结中焦脾胃，则影响了脾胃升清降浊的功能，从而影响中土作为中轴运转四维的能力，进一步影响肺金肃降及肝木调达的功能。若肺金肃降功能失职，则相火不能向下归于肾水，出现相火移位，进而则会产生上焦火旺等症状，可表现为红色斑片状等皮损情况[14]。另一方面，脾胃为气血生化之源，中焦脾胃受寒湿阻滞，运化无力，可导致气血生化不及，气血虚弱，气虚血弱又可导致皮肤官窍等器官失于濡养，亦不利于皮损的恢复。另外，长期的中阳不足、寒湿中阻的状态可导致痰湿内生，脾阳虚日久又可牵连于肾，形成脾肾阳虚。血得热则行、得寒则凝，虚寒会影响气血的运行，同时也会造成血行不畅，进而出现瘀血，故对于反复发作、迁延难愈的痤疮可中阳不足、寒湿中阻、寒热错杂、痰湿内生、血虚寒凝等复杂的病因病机同时存在。

3.2 表气郁闭，玄府失司 狭义的 “玄府”指汗孔，即卫气汗液泄越的孔道，其遍布全身皮肤之中。广义的玄府是连接人体内外的微小通道，具有防御、营卫流通、气机升降、血液灌注、津液输布的功能[15]。由于寒湿阻滞于中焦，影响到肺金肃降的功能，故可使肺宣发肃降功能失职；另一方面，现代人常常受到来自空调的寒气，寒邪伤阳，日久可以损伤在表之阳气，使得在炎热的夏日玄府开阖失司，肺气郁闭；又若夏日从炎热之地突然接受空调的寒气侵袭，可使得体表阳气郁结，汗液无法正常蒸腾于体外，外感寒邪郁闭在肌表，常常使得热郁于内，寒热与气血搏结于肤表，使体内营血郁滞，气血郁阻，发于肌表。

4 基于脏腑风湿理论讨论痤疮的治法

4.1 温补中焦、健运脾阳 对于本病的病因，中阳不足、寒湿阻滞为致病之本，故温补中焦、健运脾阳是治疗的关键。由于本病易反复发作，迁延难愈，病因亦较为复杂，故在温补中焦、健运脾阳的同时应兼顾清热祛湿、活血养血、化痰散结等，予以理中汤、四逆汤、建中汤等温运中焦、散寒化湿。若兼见寒热错杂可选择乌梅丸等寒热平调；若患者痰湿内蕴征象明显，亦可配伍化痰软坚散结之品，方药可选用温胆汤、二陈平胃散，亦可配伍皂角刺、芒硝等软坚散结之品；若患者素体气血亏虚，伴阳虚寒凝者可选用当归四逆汤以养血祛瘀、散寒化湿。

4.2 开闭宣肺、解表祛邪 温补中焦、健运脾阳为治疗本病的核心所在，同时开闭宣肺、解表祛邪则是治疗本病的主要通路。临床中，反复发作的患者往往汗少或是无汗，即沟通人体内外，使得营卫流通的玄府开阖功能失职。人体肤表肌腠由肺所主，故可责之于肺气郁闭，使得表气闭塞、营卫失和，调和营卫、开闭宣肺则是给邪气以出路，应用麻黄汤、桂枝麻黄各半汤等方剂以解表邪、宣通肺气，若伴有风寒湿郁结肌表亦可选用消风散等。

5 病案举例

患者，男，25 岁，痤疮反复发作伴湿疹样皮炎10余年，平素自行外用药物治疗（成分不明），自诉不能停用，停用后面部皮肤出现泛发红色丘疹，且伴有炎性渗出，皮肤瘙痒难忍。询问既往史，自诉少时喜食冷饮，曾自行服用二丁颗粒等苦寒药物治疗，效果欠佳，伴有腹痛，时有凌晨疼痛剧烈，四肢畏寒。查体：面部皮肤泛发暗红色丘疹，舌质暗、苔白，边有齿痕，脉沉细弱。诊断：痤疮（寒湿中阻兼血瘀为本，表气郁闭为标）。治法：温中散寒、开闭宣肺。处方：当归20 g，细辛5 g，桂枝15 g，白芍10 g，赤芍10 g，鸡矢藤15 g，干姜10 g，党参15 g，黑顺片6 g，牡丹皮15 g，栀子10 g，黄精10 g，茜草10 g。水煎服，日1 剂，早晚分服。并嘱其停用外用药物。患者2 诊时见面部皮肤泛发红色丘疹，伴破溃、炎性渗出，皮肤瘙痒，故在上方基础上加天花粉、滑石等。调理月余，患者皮损减轻，皮肤破溃收敛，皮肤泛发红色丘疹减轻，腹痛明显改善，自诉皮肤瘙痒加重。调整方剂以麻黄桂枝各半汤加荆芥、防风、蝉蜕等以祛风解表。上方调理3 周，患者面部皮损基本消失，腹痛好转，四肢畏寒症状好转。

6 结语

人身为一小宇宙，中焦脾胃属土，黄元御认为土为中轴，若中轴功能失司，则人体一气运动不圆，若中焦脾胃运化水湿能力不足，则可致寒湿内生。一气周流失常，肝木不得调达，肺金不得肃降，相火不能以位，肾水不能蒸腾，寒湿郁结于中焦，既是病理产物，同时也作为致病因素影响全身各处。脏腑风湿理论的提出，为临床中反复发作、迁延难愈的疾病提供了新的辨治思路。