谢晶日采用风药从肝脾论治消化系湿病经验

2022-11-26陈善涛谢晶日

吉林中医药 2022年9期

陈善涛，谢晶日

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃科，哈尔滨 150040）

谢晶日教授为黑龙江省第2 批名中医，第5、6 批名老中医学术经验继承工作指导教师，博士研究生导师，国家二级教授，享受国务院特殊津贴，行医执教四十余载，熟读经典，热忱临床，经过多年的临床实践和不断思索，在东垣《脾胃论》的基础上结合现代饮食习惯和生活习惯提出了“肝脾论”[1]这一学术思想辨治消化系统疾病，善用风药从肝脾论治消化系湿病。风药具有“风 ”的灵动升发之性，能顺应肝木之性以调其气，且风药辛润能醒脾，善行而祛湿，能开玄府、畅经隧，载药行周身，相使以增效。笔者有幸随师左右，跟师学习诊病用药之道，耳濡目染，略有所得，遂析谢晶日巧用风药从肝脾论治湿病经验如下。

1 风药源流犀烛

“风药”[2]二字首见于《外台秘要·卷十七》“茯苓饵”服法中，后于《太平惠民和剂局方》中有记载，直至金元张元素根据“药类法象——风升生”这一特性才言明了具体的药物。在《医学启源》[3]中载麻黄、荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、细辛、鼠黏子、蔓荆子、薄荷、升麻、柴胡、葛根、独活、威灵仙、秦艽、川芎、前胡、桔梗、天麻共20 味。按《中药学》[4]教材分类其中包括解表药、祛风湿药、活血化瘀药、化痰止咳平喘药和平肝熄风药，此时对风药的认识渐具雏形。后李东垣宗其师药类法象之意，对风药的定义和认识有了极大的升华，在《脾胃论》中提及风药15次，《内外伤辨惑论》中 5 次，《兰室秘藏》中 2 次[5]，自此风药因其独特的性能被广大学者不断挖掘，广泛应用于各种疾病的治疗中。谢晶日认为风药有狭义和广义之分：狭义风药指能够直接驱散外风、平熄内风的治风之药；广义风药除治风之药外还应包括养血以祛风的和血药，滋阴以熄风的滋阴药，补气以驱风的补气药以及通络搜风的虫类药等。谢晶日常言明其门类固然重要，但临证用药不可拘泥，有是证便用其药。

2 湿病的特点

湿病是外感湿邪和内生湿邪所致疾病的总称。湿病虽有内湿和外湿之分，但其病变基础均与脾的运化功能有关。湿病的特点[6]由湿邪的性质而定，湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，其性重着、黏滞。谢晶日认为湿性类水，《素问·阴阳应象大论》有言“水火者，阴阳之征兆也”，故湿为阴邪。若湿邪袭表，卫阳被遏，则分肉不温，皮肤不充，腠理不密，开阖失司，故肌肤不仁，四肢酸楚疼痛，头身困重；若湿邪内侵，困阻脾胃，则中焦气机升降失司，清阳不升，浊阴不降，故胸闷、脘痞、呕恶、苔腻；若脾失健运，则湿浊内生，上停于肺则上焦不宣，《灵枢·决气》言“上焦升发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛”，《素问·经脉别论》又言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾本虚且湿浊阻肺，上焦不宣则水津不布，五经不行，故倦怠乏力，四肢沉重，纳谷不香。湿邪为有形病理产物，易阻窍道，故湿病多见分泌物增多，排泄物混浊。湿性黏滞，胶着难解，故起病慢，病程长，易反复发作，缠绵难愈。谢晶日认为湿邪害人最广，湿土寄旺于四季之末，病因有内、外之分，病性有寒、热之别，病位有上、中、下三焦之异，湿邪与消化系疾病关系密切，无论外湿、内湿均可影响脾的运化功能，进而变生他病。

3 湿病与肝脾的关系

肝为刚脏，体阴而用阳，主升，主动。“肝主疏泄调情志”，肝的疏泄功能能调畅全身气机，促进水液的运行和输布，《医原》载：“病肝木者何？盖木赖水生，水多则木泛，木泛则不得遂其升发之性，而疏泄无权，枢转不利。”《内经》所谓：“风湿交争，风不胜湿之意。”若肝失疏泄，则气机郁滞，气滞则水停，水液运行不利，输布失常，聚而生湿化饮则病湿。现代人多病情志，情志不遂、思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成湿。脾属土，居中央，主运化，其气宜升，为胃行其津液，输精于肺而灌溉四旁。脾为湿病的核心，《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”。若脾气虚则清阳不升，浊阴不降，湿浊内蕴而病湿，若脾阳虚则运化无力，津不化气而成水，水湿内停而病湿，正如叶天士所言“湿胜则阳微也”。肝脾关系密切，肝脏疏泄有度则脾脏健运如常，肝气条达则脾气升清，肝脾功能正常则正气内存，外湿不侵，内湿不生。谢晶日重视脏腑辨证，在论治消化系疾病时尤其重视肝脾二脏，在论治湿病时常从肝脾出发，复其性而健其用，调肝理脾，使湿邪祛，正气安。

4 临证心悟

4.1 风药疏肝胜湿以治疸谢晶日临床常用风药疏肝胜湿来治疗湿重于热型黄疸，宗《金匮要略》“黄家所得，从湿得之”之旨，在经方茵陈五苓散的基础上巧加柴胡、羌活、白芷等风药，渗湿于下，透湿于外，分离湿热，疏湿中郁滞之气以复肝胆之性，使湿祛热退而黄自消。胆汁为肝之余气所化，肝胆脏腑相连，《素问·六节藏象论》又曰“凡十一脏取决于胆”，肝胆在生理功能上联系密切。谢晶日认为疏肝能利胆，风药辛润能疏肝，肝气疏泄有度则胆汁循其常道，且风药具有风的灵动之性，恰能破湿邪重着黏滞之态。湿为阴邪，常夹寒夹热，虽云“湿为阴邪，非温不化”，但湿重于热型黄疸其本有热邪，不可妄加温热药，用风药疏肝以利胆，胜湿而不助热。黄疸虽病在肝胆，但与脾胃关系密切，谢晶日临证时重视固护后天之本，对于黄疸不论湿热孰轻孰重均少佐调脾和胃之药，如炒白术、佛手、鸡内金等，一则扶正以驱邪，二则调畅气机，助胆汁排泄。脾胃居中焦，为气机升降的枢纽，谢晶日谨遵东垣《脾胃论》“内伤脾胃百病由生”的观点，在治疗湿重于热型黄疸时巧用风药疏肝胜湿，且少佐调理脾胃之药，能明显提高疗效，缩短病期。

4.2 风药醒脾制湿以疗泄泄泻是消化内科病证，常见于小儿，常随肠易激综合征、溃疡性结肠炎、急性胃肠炎等疾病相兼出现。谢晶日宗李中梓“无湿不成泄”之说，同时重视脾胃，尚张介宾“泄泻之本，无不由脾胃”之言，紧扣其“脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司”的病机，以《医宗必读·泄泻》中治泄九法为纲要，巧用风药醒脾制湿以疗泄。谢晶日临证用药重视“四气五味”和“性味归经”，《素问·阴阳应象大论》言“气味，辛甘发散为阳”“味薄为阴之阳”“气厚者为阳”，又云“阳气出上窍”。谢晶日认为味辛气雄的风药多能醒脾，诸如藿香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻之类。《临证指南医案》云“脾宜升则健”，风药味辛为阳，能升脾气、助运化，味芳香者能辟湿浊之秽而醒脾。脾五行属土，土能克水，湿性类水，故风药醒脾能制湿，诚如《景岳全书》所言“脾虚则土不制水而反克”“水唯畏土，故其制在脾”。

4.3 风药开玄府透湿以消肿消化内科出现肿胀的症状常见于慢性肝病，如肝硬化腹水、低蛋白性水肿等，谢晶日将其归为湿病范畴，在常规用药基础上常佐风药开玄府以透湿而消肿。《灵枢》言：“玄府者，汗孔也”，专指人体汗孔，后经学者[7]发挥代指存在于人体的一种细微的功能单位。谢晶日认为玄府宏观为汗孔，微观指气、津液运行的经隧，通过调节玄府的功能可以促进机体水液代谢，能有效改善湿病所致的水液停聚。慢性肝病所致的肿胀性疾病多伴有气机的郁滞，肝属木，木曰曲直，与春季相应，主生发之性，肝主疏泄，气机不利则疏泄失常，气滞则血停，津液不行，聚而生湿成饮。《素问·经脉别论》云“食气入胃，散精于肝”，又曰“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。肝和肺在水谷精微的布散中关系密切，故慢性肝病所致的肿胀性疾病可以通过调肺以协助治疗。肺主宣肃，外合皮毛，为水之上源，谢晶日常用风药宣肺以开玄府，调肝气以畅经隧，诸如麻黄、桂枝、桑白皮、柴胡、青皮之属，开郁闭之气，行停聚之湿。

4.4 风药引经增效以为使风药具有风的灵动之性，善行而不居。有学者[8-9]研究风药能引药达病所、入经络。谢晶日临证处方严谨，君臣佐使配伍得当，常于诸方中佐使少许风药引经报使，直达病位。谢晶日于脾胃湿病处方中常加升麻，张元素在《医学启源》中载：“升麻，性平，味微苦，足阳明胃、足太阴脾引经药。”谢晶日认为升麻能升举湿中阳气，除脾困，助脾阳升发，斡旋中焦气机，使清阳上出于阴分，则浊阴自降。对于肝胆湿病而言常加柴胡和黄芩，宗仲景小柴胡汤和解少阳之意，并将柴胡和黄芩的比例从8 : 3 调整为5 : 3。柴胡疏肝，黄芩清胆热而燥湿，二药相合能透达膜原、和解表里之半。至于肠腑病，谢晶日常加炒槟榔和枳壳行肠道气滞。《素问·五脏别论》有云“六腑传化物而不藏，故实而不能满”，若肠道气机不畅，糟粕停滞不行，则病胀满。枳壳善宽中下气而除胀满，炒槟榔则能消能磨，行气而利水，能宣利五脏六腑壅滞，此二味在治疗肠易激综合征和溃疡性结肠炎中颇有疗效。