郭勇辨治辅助期前列腺癌经验

夏振淇 郭 勇

郭勇教授从事中西医肿瘤临床工作近40 年，首创肿瘤治疗的四阶段理论，即围手术期、辅助期、随访期及姑息治疗期[1]。辅助期是指肿瘤患者在西医局部手术治疗后，为防止肿瘤复发转移而进行，包括化疗、放疗、靶向、内分泌等治疗期间。前列腺癌严重威胁男性健康，发病率居全球男性恶性肿瘤的第二位[2]。许多患者在术后接受辅助治疗，仍不可避免地会复发转移。郭教授指出，在辅助期配合使用中药治疗，一方面可增加患者对辅助治疗的敏感性，另一方面可减轻辅助治疗造成的不良反应。本文就郭教授中医药辨治辅助期前列腺癌的经验总结如下。

1 中医对前列腺癌的认识

在中医文献中，既无前列腺之脏腑，亦无前列腺之病名。根据前列腺癌引起的临床表现，可将该病归于中医“癃闭”“血淋”“尿血”等病症。郭教授认为，前列腺癌的病机属于本虚标实。《素问·刺法论》指出：“正气存内，邪不可干。”强调正气对疾病发病和防御的重要意义。前列腺癌多见于老年男性，正气虚弱，外邪得以乘虚而入。《素问·气厥论》云：“胞移热于膀胱，则癃，溺血。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》言：“血淋者，小腹硬，茎中痛欲死。”可见前列腺癌的病位在下焦。下焦多痰湿，湿邪致病黏腻重浊，故以尿液异常改变为主要症状。因恶性肿瘤具有生长速度快，易发生局部浸润及远处转移的特点，与热邪易生风动血的特征相似，故可推断热邪亦为前列腺癌形成的重要因素。湿热阻滞气机则成瘀，故早期前列腺癌多为痰、湿、热、瘀相互搏结而成。

2 证机治要

郭教授认为，前列腺癌患者在接受治疗之前，以痰、湿、热、瘀等实邪为主。当接受手术及术后辅助治疗后，伤及脏腑气血津液，使病症向正虚转化。如使用化疗药可致患者出现食欲不振、恶心呕吐等症状，辨属为脾气虚证，治疗应注重固护脾胃，以健脾益气为主。而在放疗后许多患者出现发热、便秘、咽干口苦等症状，可归属于中医“热毒”的范畴。内分泌、靶向治疗也会导致患者出现皮炎、潮热等症状，亦会加深“热毒”的程度。热毒易耗伤阴津，治疗应当清热解毒，益气养阴。故郭教授治疗辅助期前列腺癌常以清热养阴、健脾扶正为主，并稍佐以祛湿化痰活血。

2.1 清热养阴 郭教授在治疗辅助期前列腺癌时十分重视清热养阴药的应用。津液的盛衰，决定了正邪对决的胜负，关系到疾病的预后。前列腺癌辅助期患者，因疾病本身的发展以及治疗的介入，常致津液发生不同程度的亏耗。所以郭教授在临床诊治时，即使是舌苔偏厚腻者也多用清热滋阴药。研究亦表明，清热解毒方药能在体内或体外直接或间接抑杀肿瘤细胞；部分药物尚能提高机体免疫功能，如激发或增强淋巴细胞的细胞毒作用，增强或调节巨噬细胞的功能，从而对放、化疗起到增效作用[3]。但清热祛邪之药多易耗伤中气，故应“衰其大半而止”，否则将易致患者正气愈加亏损，无力抗邪。临证上，郭教授常用蛇舌草、半枝莲、蒲公英清热解毒散结；夏枯草、白芍清肝平肝；丹皮、赤芍清血热；黄连、黄柏清热燥湿；地骨皮、白薇清透虚热；生脉散、玉竹、芦根、石斛、女贞子、天花粉清热生津；青蒿、荷叶、竹叶、知母清热养阴；六一散清利湿热。

2.2 健脾扶正 脾胃是后天之本，气血生化之源。培补正气应以健脾和胃为要。《脾胃论》中指出：“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”前列腺癌辅助期患者脾胃健运，才可使生化之源不竭，从而耐受祛邪药物的攻伐。研究表明，中医扶正培本药物与增强或调节机体免疫功能有关，有增强细胞免疫功能和促进淋巴因子分泌作用[4]。扶正培本方药与放、化疗结合应用于临床，可起到相辅相成的作用，在放、化疗大量杀灭肿瘤细胞以后使用扶正补虚药，可以保护和提高机体免疫功能，减轻放、化疗对骨髓、胃肠道等各个系统的毒副作用。郭教授临床上常用太子参、白术、茯苓、炙甘草、党参、黄芪、生晒参、炒米仁、炒山药、炒白扁豆健脾益气；用川朴花、玳玳花、玫瑰花、扁豆花、绿梅花调脾和胃；善用柴胡、郁金、预知子等药疏肝健脾。同时，不忘加入消导之品，如炒神曲、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等，使补而不滞。

2.3 祛湿化痰活血 脾气亏虚则脾失健运，水湿内生，凝聚生痰湿。郭教授常于健脾的同时佐以祛湿化痰之品，如陈皮、半夏等。部分前列腺癌辅助期患者因证属晚期，可伴有排尿困难及四肢浮肿的症状，属于瘀结水留证。郭教授常用五苓散去肉桂加车前子、路路通渗利水湿，用落得打、丹参活血化瘀。因辅助期前列腺癌病性总体属于虚证，故不宜长期大量应用祛湿化痰活血药品，于症状好转时即应停用。

2.4 其 他 前列腺癌患者术后大多会出现漏尿的症状，郭教授临证时多选用金樱子、芡实等收敛固涩中药缓解症状。术后使用抗雄激素内分泌治疗的患者，可能会出现男性乳房发育，常伴有胀痛，郭教授常用路路通、漏芦、佛手等药通乳行气。郭教授特别指出前列腺癌应慎用补肾阳药物，如淫羊藿、巴戟天、仙茅、锁阳、鹿茸等药。因此类中药均具有雄激素样或促雄激素样作用，使用后可明显提高患者的睾酮水平。而前列腺癌属于雄激素依赖性病症，外源性雄激素的补充可能会加快疾病的进展[5]。所以郭教授于临床上通常不用补肾阳药物，而是用补脾来代替补肾。

3 验案举例

孙某，男，65 岁。2021 年12 月7 日初诊。主诉：右髋疼痛3 个月余，前列腺癌术后1 个月余。患者3个月余前无明显诱因出现右髋疼痛，就诊于邵逸夫医院，检查发现总前列腺特异性抗原（total prostate specific antigen，t-PSA）上升至15.44 ng/mL（正常值0～4 ng/mL），进一步检查发现前列腺占位，细针穿刺证实为恶性肿瘤。2021 年10 月20 日复查t-PSA：20 ng/mL。2021 年10 月24 日于邵逸夫医院行达芬奇机器人手术治疗，术后病理检查：（前列腺）腺泡腺癌，肿块大小2.5 cm×1.5 cm，G=5+5，肿瘤累犯神经，前列腺局部烧灼边缘见肿瘤组织。患者于2021 年11月28 日起行辅助放疗。辅助检查：2021 年10 月26日（邵逸夫医院）t-PSA：0。刻下见：面色潮红，术后有少量漏尿，口咽干燥，有烘热汗出，稍感乏力，舌质偏红苔少，脉滑数。中医诊断为热盛伤阴证。治以清热解毒，养阴生津。方用生脉散加味，拟方：太子参15 g，麦冬12 g，五味子6 g，白芍10 g，玉竹12 g，芦根、天花粉、蛇舌草、半枝莲各15 g，地骨皮12 g，白薇6 g，金樱子12 g，鸡内金6 g，14 剂。水煎服，每天1 剂，早晚分服。2021 年12 月23 日复诊：患者诉服用中药后大便次数较前增多，每日2～3 次，乏力明显，漏尿、口咽干燥、烘热汗出较前改善，舌质偏红，苔薄白中根厚，脉滑。热盛伤阴之象渐轻，脾虚湿之证渐显。治以清热解毒，健脾化湿。方用六君子汤加减，拟方：陈皮、半夏各9 g，太子参15 g，白术12 g，茯苓、蒲公英各15 g，白芍12 g，炒黄连5 g，炒米仁、炒山药各15 g，炒枣仁30 g，丹皮、金樱子、鸡内金各12 g，14 剂。水煎服，每天1 剂，早晚分服。此后放疗期间同时加用中药辨证施治，患者目前无明显烘热汗出、口咽干燥、乏力等症状。二便无殊。2022 年1 月25 日我院复查t-PSA 为0，血、尿、粪常规、肝肾功能未见明显异常。

按：患者初诊时为前列腺癌术后辅助放疗阶段，放疗作为“热毒”易耗损阴津。津液亏虚，则无以濡养形体官窍，故出现口咽干燥等一系列干燥的症状，乏力则为热邪耗气之象。阴虚生内热，烘热汗出、面色潮红为内热透发于肌表，熏蒸阴津外出的表现。舌质偏红苔薄少，脉滑数均为热盛伤阴之象。故先治以清热解毒，养阴生津。患者服用中药后复诊，口咽干燥、烘热汗出较前好转，说明患者热象渐轻，且津亏之证较前改善。而使气伤之证较前显露，故乏力明显。脾气亏虚致湿邪下注引起大便次数增多。舌脉均提示脾虚湿盛之证渐显。故治以清热解毒，健脾化湿。治疗后患者临床症状均有较明显改善。

4 小 结

郭勇教授在肿瘤分阶段论治基础上辨证求因，形成了一套辨治辅助期前列腺癌的经验，发挥中医药治疗前列腺癌辅助期重要的“减毒增效”作用。其治疗核心是以清热养阴、健脾扶正为主，佐以祛湿化痰活血，并强调用补脾来代替补肾。