吲哚菁绿荧光显像技术在达芬奇机器人直肠癌前切除术中的应用价值*

钱 飞 ，朱 琴 ，于嘉伟 ，倪庆锋 ，周 洲 ，朱建伟 **

（南通大学附属医院1 胃肠外科，2 麻醉手术科，江苏 226001；3 南通大学医学院）

吲哚菁绿（ICG）受到入射光照射时，发出795～845 nm 波长的非肉眼可见红外光，经由特殊仪器捕捉信号可在显示器上成像[1]，有助于手术中发现病灶、确定淋巴结清扫范围以及评估吻合口血供[2]。吲哚菁绿的研究大多集中在开腹手术和腹腔镜手术，因需要使用额外的设备，临床推广受到限制。第四代达芬奇机器人配备近红外摄像头，将荧光成像技术整合到手术系统中，在微创条件下发挥ICG 荧光示踪作用。本文回顾性分析2020 年8 月—2021 年10月我科应用ICG 显像技术行直肠癌前切除术11 例患者临床资料，探讨吲哚菁绿荧光显像技术辅助手术的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 直肠癌患者11 例，其中男性6 例，女性 5 例，年龄 48～84 岁，中位年龄 64 岁，均有术后病理诊断。术后TNM 分期Ⅱ期9 例，Ⅲ期2 例，肿瘤长径0.8～2.0 cm。距离肛缘的中位距离为7 cm（5～12 cm）。术后环周切缘均为阴性。术中清扫淋巴结中位数 14 枚（12～18 枚）。纳入标准：（1）肿瘤长径≤2 cm，距肛门5～12 cm，术前评估无浆膜受侵；（2）肝功能无异常；（3）无 ICG 及碘过敏史；（4）术前未接受放化疗辅助治疗。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 操作过程 术前1 天在肿瘤下缘粘膜下注射ICG，定位肿瘤及淋巴引流方向。术中在行肠道吻合前将25 mg ICG 溶于10 mL 灭菌注射用水，经外周静脉注射0.2 mg/kg ICG，荧光观察肿瘤远近端肠管血运显像情况，评估待吻合区域的血供。吻合完成后再次经外周静脉注射相同剂量的ICG，检查吻合口荧光显像情况，评估吻合口血供。

2 结 果

2.1 手术有效性 中位手术时间 155 min（135 ～190 min），术中中位出血量 35 mL（15～75 mL），术后中位进流质时间2 d（1～4 d），术后中位住院时间8 d（6～11 d），均未行预防性肠造瘘术。所有患者病灶定位准确，淋巴结示踪良好，切缘血供良好。肠管吻合后再次荧光显像，其中1 例近侧肠管不显像，延长观察时间发现肠管边缘色泽逐渐灰暗，确定血运欠佳，经扩大近端肠管切除范围重新吻合，再次注射ICG，远近侧肠管均见荧光显像。

2.2 手术安全性 所有患者均无皮疹、发热、视物不清等ICG 相关不良事件，未出现腹腔出血、腹腔感染、肠梗阻、显性吻合口瘘等并发症，术后30 天无死亡及再入院病例。

3 讨 论

吻合口瘘是直肠癌前切除术的严重并发症，发生率8%左右[3]，影响患者近期和远期预后。吻合口瘘发生原因有手术因素和非手术因素，手术因素包括吻合口血供差、吻合口张力大等[4]，非手术因素包括肿瘤位置低、基础疾病多、组织愈合能力差等。低位直肠癌前切除因吻合口瘘发生率高，常需增加回肠预防性造口。中高位直肠癌吻合口瘘也时有发生，手术因素主要是吻合口张力大和血供差，避免肠管张力过大及血供障碍是降低直肠癌前切除术吻合口瘘发生的关键。无明显浆膜受侵的较小直肠肿瘤在腔镜和机器人手术中，因术者缺少触觉反馈，易发生定位不清而导致切除范围不足或过度切除，切除范围不足可导致肿瘤残余，过度切除则容易发生吻合口瘘。如果术中行肠镜检测，肠管胀气会明显影响后续手术。我们在术前1 天于肿瘤下缘粘膜下注射ICG，术中发现所有患者肿瘤及淋巴引流方向均成功显影。肿瘤下缘显影清晰，呈斑片状，淋巴结引流向上最高至肠系膜下动脉根部，向下显影最远至病灶下方5 cm，从而使得手术更精准，避免肿瘤残余和过度切除，减少术后并发症的发生。对吻合口血供进行显影，1 例吻合口血供异常，遂扩大肠管切除范围，重新吻合，避免吻合口瘘的发生。本组患者对注射ICG 均无不良反应，证实其安全性。

本文研究结果显示，操作第四代达芬奇机器人手术系统进行直肠癌前切除术时，合理使用ICG 技术，可以精确定位肿瘤达到精确切除，精确显示淋巴结引流提高淋巴清扫效率，有助于判断吻合口血供，减少吻合口漏的发生。本研究样本量较小，缺少随机对照，尚需后期多中心、大样本、前瞻性研究，建立标准化操作规范。